詹鳳書 張麗雅 林金友

[摘要]目的 宮腹腔鏡聯(lián)合與清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的效果比較。方法 選擇我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宮瘢痕妊娠患者，采用電腦隨機法將患者分為干預(yù)組和對照組，每組各51例。干預(yù)組接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對照組接受傳統(tǒng)清宮術(shù)治療，評價兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評估手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)各項指標(biāo)。結(jié)果 干預(yù)組手術(shù)時間、陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間、血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常時間、住院時間均低于對照組（t=10.785、7.067、8.463、6.394、7.192，P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組（t=6.235，P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%（4例），低于對照組的21.57%（11例）（χ2=7.515，P<0.05）。結(jié)論 與清宮術(shù)比較，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠效果較好，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低。

[關(guān)鍵詞]宮腹腔鏡；清宮術(shù)；子宮瘢痕妊娠；效果；并發(fā)癥

[中圖分類號] R713.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0137-03

Clinical effect of laparoscopic combined surgery for uterine scar pregnancy

ZHAN Feng-shu ZHANG Li-ya LIN Jin-you LI Hong-xia

Department of Gynecology， Huizhou Second Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic combined with uterine curettage in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 102 patients with uterine scar pregnancy who admitted to our hospital from February 2015 t0 March 2018 were selected. They were equally divided into intervention group and control group by computer randomization， 51 cases in each group. In the intervention group， laparoscopic combined with surgery was adopted， while in the control group， traditional curettage was performed. The occurrence of postoperative complications of the two groups was evaluated. The time of various indexes returning to normal during and after surgery was evaluated. Results In the intervention group， the operation time， the time of vaginal bleeding， the time of menstruation returning to normal， the time of blood β-HCG returning to normal， and the hospital stay were lower than those of the control group（t=10.785， 7.067， 8.463， 6.394， 7.192； P<0.05）， the amount of intraoperative blood loss was less than those of the control group （t=0.635， P<0.05）. The incidence of complications in the intervention group was7.84% （n=4）， lower than that in the control group accounting for 21.57% （n=11） （χ2=7.515， P<0.05）. Conclusion Compared with uterine curettage， laparoscopic combined with surgery is effective in treating uterine scar pregnancy at advantages of short operation time， lower intraoperative blood loss， more favorable postoperative recovery effect， and lower risk of complications.

[Key words] Laparoscopic surgery； Curettage； Uterine scar pregnancy； Effect； Complications

子宮瘢痕妊娠（CSP）診斷與治療的延誤可能引發(fā)術(shù)后大出血，增加子宮切除風(fēng)險，一旦子宮切除婦女會喪失生育能力，且身心受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。而早期診斷是治療CSP的重要前提，目前臨床多采用B超檢查，通過B超檢查可分辨絨毛與胎盤位置，觀察與CSP和漿膜層的距離，檢測血管血流圖形可提高CSP診斷準(zhǔn)確率。因CSP生長部位具有特殊性，早孕時孕卵發(fā)育有可遷移性特點，患者多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)與早孕、先兆流產(chǎn)等癥狀相似，可能導(dǎo)致誤診。瘢痕子宮多見于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、肌壁間肌瘤剝除術(shù)史，瘢痕子宮再次妊娠過程中，孕囊可能在原瘢痕部位著床，隨著孕齡時間延長可能會導(dǎo)致陰道流血，晚期甚至可能導(dǎo)致子宮破裂等嚴(yán)重情況，危及患者生命安全；瘢痕子宮妊娠兇險程度較高；對患者身心健康威脅較大[1-2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床發(fā)展，宮腔鏡與腹腔鏡均可作為CSP診斷的重要手段，檢查結(jié)果可提供準(zhǔn)確信息，目前臨床對CSP治療措施較多，包括手術(shù)治療、藥物聯(lián)合清宮術(shù)等，目前臨床尚無統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)師多可根據(jù)患者實際病情與主觀意愿選擇治療方式，但治療原則均以保障患者生命安全為前提、達到清除病灶，降低出血量，維護患者生育功能的目的。傳統(tǒng)宮腔鏡清宮術(shù)治療瘢痕妊娠取得一定效果，但術(shù)中操作有一定盲目性，且操作易對病灶周圍組織造成損傷，增加術(shù)中出血量[3]。本研究選擇我院收治的102例子CSP患者，分析宮腹腔鏡聯(lián)合與宮腔鏡下清宮術(shù)治療方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宮瘢痕妊娠患者，采用電腦隨機法將患者分為干預(yù)組和對照組，每組各51例。干預(yù)組中，年齡23～40歲，平均（31.5±3.3）歲；停經(jīng)時間45～75 d，平均（60.5±4.6）d；距離前次剖宮產(chǎn)時間1～4年，平均（2.5±0.5）年。對照組中，年齡24～41歲，平均（32.0±3.4）歲；停經(jīng)時間45～73 d，平均（61.0±4.4）d；距離前次剖宮產(chǎn)時間1～4年，平均（2.9±0.4）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院后臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、伴少量陰道流血、剖宮產(chǎn)史；血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）濃度3300～170 000 IU/ml；術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠產(chǎn)物；所有患者均符合子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者自愿簽署手術(shù)知情同意書；患者生命體征平穩(wěn)；未出現(xiàn)陰道活動性出血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕齡>8周患者；合并其他重要器官病變患者；生殖道感染者；過往有盆腔手術(shù)史患者[6]。

1.2 方法

兩組術(shù)前均接受常規(guī)藥物治療，給予甲氨蝶呤（Pharmacia & UpjohnPty Limited，規(guī)格：1 000 mg/10 ml，批號20130607）肌內(nèi)注射50 mg，隔日注射2次，口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格25 mg；國藥準(zhǔn)字H10950003），2次/d，25 mg/次；觀察患者血HCG值變化，當(dāng)血β-HCG降至200 mIU/ml時可進行手術(shù)。對于Ⅰ型子宮瘢痕妊娠情況，可常規(guī)進行宮腔鏡輔助清宮；對Ⅱ、Ⅲ型患者可在經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤預(yù)處理后根據(jù)情況擇期行宮腔鏡輔助瘢痕妊娠清除。

干預(yù)組取截石位，全麻后建立人工氣腹，腹腔鏡從臍部穿刺置入，觀察病灶情況，用生理鹽水膨?qū)m至9號，利用宮腔鏡觀察子宮腔內(nèi)深度與位置，檢查結(jié)束后清除子宮腹膜折返，徹底清除妊娠囊，使用電凝止血。對內(nèi)生型子宮瘢痕妊娠情況需結(jié)合腹腔鏡全程監(jiān)視，使用負壓吸引徹底清除妊娠囊后，利用腹腔鏡縫合肌壁切口，如間斷則再次加固縫合[7-8]。對照組術(shù)前半小時給予米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格 0.2 mg，批 號20130517） 0.4 mg，納肛軟化宮頸，患者取膀胱截石位，常規(guī)做好外陰及陰道消毒工作，鋪好無菌巾后觀察膀胱充盈度，常規(guī)留置導(dǎo)尿管并夾閉，觀察子宮位置與大小，保持適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m壓力，在B超監(jiān)測下將探針伸入宮腔，明確子宮方向及深度，利用宮頸擴張棒對宮口進行擴充，推鏡入宮頸底部，觀察宮腔情況，結(jié)合超聲探頭掃描下腹部，辨別妊娠物與子宮前峽部的關(guān)系[9]。采用電切除術(shù)徹底清除子宮前頰部妊娠物，電凝止血。術(shù)后常規(guī)用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時間、血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院時間；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

干預(yù)組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)時所用時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

CSP患者多存在剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時孕囊在原瘢痕處著床，屬異位妊娠的嚴(yán)重類型。目前臨床尚未明確子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機制，可能與子宮瘢痕處內(nèi)膜、肌層破壞等有關(guān)。隨著現(xiàn)代臨床剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟，剖宮產(chǎn)率逐年上升，而導(dǎo)致CSP發(fā)病率隨之提高[10-11]。剖宮產(chǎn)術(shù)中操作會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與肌層斷裂，損傷后修復(fù)過程中形成瘢痕，產(chǎn)婦再次妊娠時出現(xiàn)瘢痕處妊娠率相對較高，瘢痕處妊娠增加患者晚期子宮破裂風(fēng)險，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[12]。宮腔鏡在CSP疾病中有診斷與治療雙重作用，而腹腔鏡手術(shù)可直視盆腔內(nèi)情況與妊娠病灶，術(shù)中可快速查找病灶部位，清除病灶后縫合止血，效果較好，研究中采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)難度較大，但合并兩種手術(shù)優(yōu)勢，對CSP治療效果較好。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組手術(shù)時間（84.30±10.20）min、術(shù)中出血量（74.62±13.05）ml、住院時間（6.52±1.60）d，均低于對照組（108.13±12.04）min、（92.11±15.20）ml、（9.45±2.43）d（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，效果較好。分析原因發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，在腹腔鏡引導(dǎo)下可將病灶擴大至2～3倍，形成氣腹后有助于提升盆腔視野清晰度，為醫(yī)師多角度觀察盆腔、盆腔臟器形態(tài)等創(chuàng)造良好條件[13-14]。醫(yī)師在聯(lián)合手術(shù)過程中可更直觀的觀察病灶情況，有助于徹底清除病灶，預(yù)防術(shù)中過度操作。此外利用宮腔鏡手術(shù)無需開腹，自陰道進入宮腔，手術(shù)安全性較高，術(shù)中出血量相對較低，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較低[15-16]。聯(lián)合手術(shù)中，1次全身麻醉后可完成不同部位的治療，達到手術(shù)目的的同時可有效降低手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，與常規(guī)清宮術(shù)比較，采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠效果更好，術(shù)后恢復(fù)效果快，并發(fā)癥發(fā)生率低。

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（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：崔建中）