柴 偉

(滄州市中心醫(yī)院普通外科，滄州 061000)

腹腔鏡手術(shù)憑借視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)得以迅速發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于普通外科領(lǐng)域。全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)的發(fā)展相對(duì)滯后，主要原因是復(fù)雜的消化道重建，其中胰腸吻合質(zhì)量是手術(shù)安全性的重要體現(xiàn)。胰管直徑<3 mm將顯著增加胰腸吻合難度和術(shù)后胰漏發(fā)生率[1]，因此，選擇胰管直徑≥3 mm行TLPD可增加手術(shù)安全性。2015年12月～2017年12月我科對(duì)102例胰管直徑≥3 mm惡性腫瘤施行TLPD，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男45例，女57例。年齡36～75歲，(58.3±10.9)歲。首發(fā)癥狀為皮膚鞏膜黃染51例，上腹部脹滿不適16例，腹痛11例，腰背部脹痛 7例，食欲減退伴消瘦4例，無明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胰腺包塊4例，體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物異常升高9例，其中CA19-9升高4例，分別為69、103、117、139 U/ml(我院正常值：0～37 U/ml)；CEA升高2例，分別為31、125 μg/L(我院正常值：0～5 μg/L)；CA125升高2例，分別為84、221 U/ml(我院正常值：0～35 U/ml)；CA19-9、CEA同時(shí)升高1例，分別為304 U/ml和42 μg/L。術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT或MRI+MRCP檢查以明確腫瘤部位、大小、周圍組織侵犯及轉(zhuǎn)移情況，19例考慮十二指腸乳頭癌術(shù)前行十二指腸鏡活組織檢查，病理提示：低分化腺癌3例，中低分化腺癌4例，中分化腺癌7例，高分化腺癌4例，腺瘤合并局灶癌變1例。胰管直徑3.0～6.2 mm，(4.3±1.6)mm；膽總管直徑7～22 mm，(15±9)mm。腫瘤均為單發(fā)，其中位于十二指腸乳頭40例，壺腹周圍25例，胰頭及鉤突32例，膽總管下段5例；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，(1.9±0.7)cm。術(shù)前81例血清總膽紅素高于正常水平，(112.3±46.7)μmol/L(我院正常值：3.4～23 μmol/L)，均以直接膽紅素升高為主，(71.2±33.1)μmol/L(我院正常值：0～6.8 μmol/L)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(87±43)U/L(我院正常值：7～50 U/L)，白蛋白(34.2±5.9)g/L(我院正常值：35～55 g/L)，CA19-9升高47例，54～391 U/L(我院正常值：0～37 U/L)。術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)11例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①因原發(fā)病需要行胰十二指腸切除手術(shù)，年齡≤75歲，且心肺功能相對(duì)良好，無手術(shù)及麻醉禁忌；②腫瘤直徑≤3.0 cm，胰管直徑≥3 mm，術(shù)前影像學(xué)檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及腹腔動(dòng)脈侵犯且腫瘤局部浸潤(rùn)在可根治范圍內(nèi)；③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎(chǔ)疾??；②合并其他臟器腫瘤。

1.2 方法

全身麻醉。平臥分腿位，術(shù)者站于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術(shù)[2，3]：臍下放置10 mm trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下分別放置5 mm trocar作為輔助孔，右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上1～2 cm放置12 mm trocar作為主操作孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置同樣放置12 mm trocar作為輔助孔。①全面探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況。超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向右直至胃及橫結(jié)腸系膜融合處。沿融合筋膜間隙分離胃及結(jié)腸系膜，游離結(jié)腸肝曲，下降橫結(jié)腸，充分顯露胰頭及十二指腸降段。②切開小網(wǎng)膜囊，處理胃周血管，腔內(nèi)直線切割縫合器離斷胃(遠(yuǎn)端1/3)。③顯露肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍。以肝總動(dòng)脈為線索繼續(xù)向右分離，顯露胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，根部離斷胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，并放置肝總動(dòng)脈吊帶。向上提起肝總動(dòng)脈，顯露其下方的門靜脈主干。④胰腺下緣尋找胃結(jié)腸靜脈干，沿該血管向下找到腸系膜上靜脈主干。向頭側(cè)分離并盡量貫通胰后隧道，預(yù)置胰腺提拉帶。⑤游離Kocher切口，距離屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸，將該段空腸及十二指腸于腸系膜上血管后方推至右側(cè)。⑥超聲刀離斷胰頸(圖1)，沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)逐步離斷胰腺鉤突。⑦切除膽囊，于肝總管處離斷膽管(術(shù)前考慮膽管癌患者膽管上殘行術(shù)中病理檢查以保證膽管切緣陰性)，進(jìn)一步完成肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。⑧上腹正中3～5 cm小切口取出標(biāo)本。按照Child順序進(jìn)行腔鏡下消化道重建。胰腸吻合采用胰管對(duì)空腸黏膜吻合[4]：將空腸斷端經(jīng)結(jié)腸后提至胰腺斷面，首先用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣與橋襻空腸漿肌層，然后于胰管對(duì)應(yīng)位置空腸壁戳孔，胰管內(nèi)置入引流管并與胰腺組織縫合固定(圖2)，5-0薇喬線行胰管及空腸后壁間斷縫合，將引流管置入空腸內(nèi)，間斷縫合胰管與空腸前壁，最后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層完成胰腸吻合(圖3)。距離胰腸吻合口約10 cm處切開空腸對(duì)系膜緣備膽腸吻合，切口大小根據(jù)膽管斷端直徑進(jìn)行選擇，直徑<8 mm的膽管采用后壁連續(xù)，前壁間斷外翻縫合；直徑≥8 mm的膽管采用連續(xù)外翻縫合(圖4)。距離膽腸吻合口遠(yuǎn)端約45 cm處空腸段與胃后壁用EC-60型直線切割閉合器(藍(lán)色釘倉)行側(cè)側(cè)吻合，3-0免打結(jié)倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口(圖5，6)。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

圖1 超聲刀離斷胰頸 圖2 胰管內(nèi)置入引流管并固定 圖3 胰腸吻合 圖4 膽腸吻合 圖5 胃腸吻合 圖6 倒刺線關(guān)閉共同開口

1.3 隨訪

采用門診及電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，門診隨訪包括：術(shù)后每3個(gè)月返院復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物、腹部彩色多普勒超聲，每6個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT。電話隨訪包括：了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。隨訪時(shí)間截止2018年6月。

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(427±159)min，術(shù)中出血量(294±107)ml，胰腸吻合時(shí)間(36.1±14.7)min。淋巴結(jié)清掃(15.2±5.7)枚，R0切除率94.1 %(96/102)。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間(5.5±2.6)d，術(shù)后ICU入住時(shí)間(3.5±2.3)d。術(shù)后病理：十二指腸乳頭腺癌40例，壺腹部腺癌25例，胰腺導(dǎo)管腺癌32例，膽管腺癌5例。術(shù)后住院時(shí)間(10.9±5.9)d。38例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率37.3 %(38/102)：胰漏31例，其中A級(jí)胰漏發(fā)生率19.6%(20/102)，B級(jí)胰漏發(fā)生率8.8%(9/102)，C級(jí)胰漏發(fā)生率2.0%(2/102)。20例A級(jí)胰漏、5例B級(jí)胰漏均通過營(yíng)養(yǎng)支持、延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間治愈(引流管最長(zhǎng)留置時(shí)間為47 d)；4例B級(jí)胰漏在上述治療的基礎(chǔ)上加行彩超或CT引導(dǎo)下穿刺引流治愈；2例C級(jí)胰漏，其中1例開腹全胰腺切除術(shù)治愈，另1例術(shù)后第15天死于胰漏導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。胃癱5例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)治愈。消化道出血2例，1例再次手術(shù)止血治愈，另1例術(shù)后第2天出現(xiàn)消化道出血、失血性休克再次手術(shù)治療，二次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能異常，二次手術(shù)后3 d死于多臟器功能衰竭。100例隨訪(11.4±4.7)月，術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率90.0%(90/100)，因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡13例(術(shù)后6～12個(gè)月死亡3例，13～24個(gè)月死亡8例，25～30個(gè)月死亡2例)，腫瘤外因素死亡3例。

3 討論

1994年Gagner等[5]報(bào)道首例TLPD，但直到近期該項(xiàng)技術(shù)才逐步得到廣大學(xué)者的認(rèn)可，限制其發(fā)展的主要原因在于：①胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大血管分布較多，手術(shù)切除范圍廣、吻合難度大，胰漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率居高不下。②腹腔鏡手術(shù)立體感差、操作視角改變，缺乏觸感、操作靈活性相對(duì)不足等因素給腹腔鏡下操作造成很大的困難。③TLPD的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，尤其是完成全腔鏡下消化道重建對(duì)手術(shù)操作者及團(tuán)隊(duì)配合要求極高，需要較長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)及經(jīng)驗(yàn)積累。我們認(rèn)為選擇胰管直徑≥3 mm的病例行TLPD有利于快速度過學(xué)習(xí)曲線并增加手術(shù)的安全性。

3.1 手術(shù)可行性分析

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械創(chuàng)新，尤其是腔內(nèi)切割縫合器以及超聲刀等能量平臺(tái)的應(yīng)用，TLPD的安全性得到大幅提升[6],越來越多的研究[7～9]顯示TLPD可以取得滿意的療效。Coome等[10]比較108例LPD和214例OPD治療胰腺癌的臨床療效，LPD中轉(zhuǎn)開腹率為6.5%，LPD組與OPD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短(P<0.05)。王文斌等[11]比較同期85例LPD和60例OPD的臨床資料，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存率均無明顯差異，LPD組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間更短，且術(shù)后入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間更短，魏秋亞等[12]也得到相似的結(jié)論。以上研究表明TLPD具有良好的可行性，且體現(xiàn)出微創(chuàng)的特點(diǎn)。

3.2 手術(shù)病例的選擇

TLPD對(duì)病灶的性質(zhì)、大小和位置有一定的要求，通常由于胰腺慢性炎癥、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等良性腫瘤一般不侵犯血管，同時(shí)無須行術(shù)中淋巴結(jié)清掃，因此，可作為初始階段理想病例。惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌出現(xiàn)黃疸較早，較少發(fā)生腸系膜血管侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移，更加適合施行腔鏡手術(shù)。對(duì)于胰腺癌術(shù)前應(yīng)做精確評(píng)估，重點(diǎn)了解有無血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

3.3 術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)術(shù)后胰漏的影響

胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的發(fā)生受術(shù)前總膽紅素水平、體重指數(shù)、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中胰腸吻合方式選擇及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等眾多因素影響[13]。我們將胰管直徑作為病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)，原因在于胰管直徑大小往往與胰腺質(zhì)地相關(guān)，兩者是影響胰腸吻合質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)兩者往往也是術(shù)者選擇胰腸吻合方式的關(guān)鍵。對(duì)于胰管直徑≥3 mm可安全地選擇全腔鏡下胰管對(duì)空腸黏膜吻合。胰管直徑<3 mm往往胰腺質(zhì)地較軟，如果選擇傳統(tǒng)胰管對(duì)空腸黏膜的胰腸吻合方式則對(duì)術(shù)者的腔鏡下縫合技術(shù)要求很高，這種情況下極易出現(xiàn)“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管造成吻合失敗，從而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重胰漏的發(fā)生。故對(duì)于該類病例，很多術(shù)者選擇改變胰腸吻合方式來到達(dá)降低術(shù)后胰漏發(fā)生率的目的。劉巍等[14，15]將胰管直徑及胰腺質(zhì)地作為選擇胰腸吻合方式的標(biāo)準(zhǔn)，胰管直徑<3 mm或胰腺質(zhì)地軟選擇捆綁式胰腸吻合，胰管直徑≥3 mm或胰腺質(zhì)地硬選擇胰管空腸黏膜吻合。目前，腹腔鏡下捆綁式胰腸吻合技術(shù)并不成熟，我們選擇胰管直徑≥3 mm行TLPD，胰管直徑<3 mm選擇腹腔鏡下標(biāo)本切除、小切口輔助消化道重建，胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法[16]。

TLPD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于胰管直徑≥3 mm的惡性腫瘤患者施行TLPD更加安全可靠，短期療效滿意。