田 悅，王 聰，佟冬怡，王 媛

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽 110004)

我國已進入老齡化社會,老年患者麻醉風(fēng)險大,圍術(shù)期處理難度高。老年患者圍術(shù)期突發(fā)的危及生命的安全事件包括腦卒中、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、急性呼吸衰竭等,如不能及時發(fā)現(xiàn)或處置不當(dāng),將升級為嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。由此可見,在老年患者臨床麻醉教學(xué)實踐中,對學(xué)員開展有針對性的危機事件管理培訓(xùn),將成為麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)教學(xué)中的一項重要內(nèi)容。

危機具有突發(fā)性、負(fù)面性、嚴(yán)重性和應(yīng)對快速性等特點,要想在患者的生命受到威脅時做出關(guān)鍵性決策,把危機造成的傷害降到最小,就要在平時的工作中不斷提升預(yù)防危機、應(yīng)對危機和管理危機能力。近年來,受到航空業(yè)機組資源管理模式的啟發(fā),許多國家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始研究人為因素對患者安全的影響,并將其用于麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、急救部醫(yī)師培訓(xùn)和考核中,稱為危機源管理,強調(diào)有效的團隊工作中非技術(shù)能力的培訓(xùn)［1-2］。因此在麻醉規(guī)培學(xué)員教學(xué)中,既要強調(diào)與老年麻醉直接相關(guān)的圍術(shù)期危機事件的具體處理,又要強調(diào)危機處置的判斷力、識別力、思考力以及團隊合作能力的培養(yǎng)。我們通過情景模擬,將處理危機的醫(yī)學(xué)技術(shù)能力和強調(diào)非技術(shù)能力的危機源管理有機結(jié)合在一起,對學(xué)員進行全面的危機管理培訓(xùn),取得了良好效果,現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2016年1月至2018年12月在我院進行規(guī)培的學(xué)員為研究對象,所有學(xué)員均為麻醉專業(yè)。采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)教學(xué)組與培訓(xùn)組,每組20名。其中常規(guī)教學(xué)組男8名,女12名;危機管理培訓(xùn)組男10名,女10名。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)教學(xué)組 接受常規(guī)教學(xué)方式,以大查房和小講課形式講解6項老年患者麻醉危機事件的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷和治療搶救,并進行以問題為中心的病例討論。這6項危機事件包括急性腦卒中、室性心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、肺梗塞、急性呼吸衰竭。

1.2.2培訓(xùn)組 以上述6項麻醉危機事件的快速診斷和處理過程為靶向,分別設(shè)計簡潔的、規(guī)范化的、條理清楚的搶救流程圖,然后圍繞每個流程圖對學(xué)員進行培訓(xùn)。具體培訓(xùn)過程和步驟:(1)培訓(xùn)前建立師生微信群,發(fā)布學(xué)習(xí)材料,全程對危機管理培訓(xùn)所需的理論知識、操作技術(shù)進行答疑和追蹤;(2)培訓(xùn)當(dāng)天指導(dǎo)教師講解基本知識及相關(guān)專業(yè)知識,如臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷、治療原則及非技術(shù)性技能要點,期間可圍繞危機事件進行小組討論;(3)在手術(shù)室設(shè)置麻醉危機現(xiàn)場,按照講授的知識與技能對學(xué)員進行實戰(zhàn)訓(xùn)練;(4)教師與學(xué)員完成現(xiàn)場互動交流,對學(xué)員的表現(xiàn)進行現(xiàn)場評價,并對當(dāng)日訓(xùn)練總體情況給予總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)理論考核:針對每個危機病例設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化試卷,每個事件15題,滿分25分。比較兩組學(xué)員平均成績。(2)操作技能考核:采用標(biāo)準(zhǔn)化病人+情景模擬方法進行考核,包括危機事件快速評估、快速處理、步驟合理、處理得當(dāng)、條理清晰5個考核站點,滿分50分。比較兩組學(xué)員平均成績。(3)非技術(shù)技能評定:通常采用專門針對麻醉醫(yī)師的ANTS評分系統(tǒng),包括4個主要方面,各項評定內(nèi)容以5分制為評分標(biāo)準(zhǔn),即優(yōu)秀為5分,良好為4分,一般為3分,較差為2分,很差為1分(見表1)。比較兩組學(xué)員平均成績。(4)問卷調(diào)查:向培訓(xùn)組學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷,從6個方面對教學(xué)效果進行評估,即激發(fā)學(xué)習(xí)樂趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性、鞏固理論知識、利于操作技能的掌握、促進自學(xué)能力提升、提高臨床綜合素質(zhì)。對每個方面的評價采用4級評定方法,設(shè)置4個選項,分別為很有幫助、有幫助、一般、無幫助。

表1 麻醉醫(yī)師非技術(shù)技能評價內(nèi)容

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核成績比較

與常規(guī)教學(xué)組相比,培訓(xùn)組6項麻醉危機事件理論考核成績均較高(P＜0.05,見表 2)。

表2 兩組理論考核成績比較(,分)

表2 兩組理論考核成績比較(,分)

急性腦卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危機事件P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 17.07±1.98 18.43±2.56 19.19±2.33 17.08±2.43 16.34±2.11 18.06±2.04常規(guī)教學(xué)組20.12±3.07 21.45±3.64 22.66±2.30 22.17±2.33 21.03±2.76 21.22±2.81培訓(xùn)組

2.2 兩組操作技能考核成績比較

與常規(guī)教學(xué)組相比,培訓(xùn)組6項麻醉危機事件操作技能考核成績明顯更高(P＜0.05,見表3)。

表3 兩組操作技能考核成績比較(,分)

表3 兩組操作技能考核成績比較(,分)

急性腦卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危機事件42.34±3.78 43.23±4.22 41.09±3.67 44.56±4.21 43.31±3.89 44.67±4.13培訓(xùn)組34.63±3.54 35.34±3.45 36.67±4.02 37.09±3.64 35.55±3.85 39.24±3.72常規(guī)教學(xué)組 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組非技術(shù)技能評定成績比較

與常規(guī)教學(xué)組相比,培訓(xùn)組4項非技術(shù)技能評定成績明顯較高(P＜0.05,見表 4)。

表4 兩組非技術(shù)技能評定成績比較(,分)

表4 兩組非技術(shù)技能評定成績比較(,分)

任務(wù)管理團隊協(xié)作狀況認(rèn)知協(xié)作能力非技術(shù)技能P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 2.42±0.52 2.56±0.71 3.32±0.49 2.78±0.65常規(guī)教學(xué)組3.96±0.46 3.89±0.56 4.13±0.37 4.27±0.44培訓(xùn)組

2.4 培訓(xùn)組學(xué)員對教學(xué)效果的評價

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),培訓(xùn)組大部分學(xué)員對危機管理教學(xué)內(nèi)容和形式比較認(rèn)可,認(rèn)為其在激發(fā)學(xué)習(xí)樂趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性、鞏固理論知識、利于操作技能掌握、促進自學(xué)能力提升、提高臨床綜合素質(zhì)等方面很有幫助或有幫助(見表5)。

3 討論

3.1 老年麻醉教學(xué)中應(yīng)重視對麻醉危機事件管理培訓(xùn)

表5 培訓(xùn)組學(xué)員對教學(xué)效果的評價(%)

麻醉危機是圍術(shù)期突發(fā)的危及生命安全的事件,存在于圍術(shù)期全過程,而老年患者是危機事件的高發(fā)人群。我國老年麻醉醫(yī)學(xué)研究和教育起步較晚,與歐美麻醉學(xué)教育相比,尚缺乏系統(tǒng)的課程設(shè)置。我院老年麻醉醫(yī)學(xué)教育主要面向畢業(yè)后人群,即二、三年級的麻醉專業(yè)規(guī)培學(xué)員,但因課堂時間有限,教材內(nèi)容更偏重具體老年疾病的診斷、治療和術(shù)中麻醉管理,而忽略了危機事件發(fā)生時綜合救治能力的培養(yǎng)和崗位勝任力的提升。危機面前麻醉醫(yī)生不僅承受專業(yè)壓力,還承受巨大的心理壓力。因此對麻醉專業(yè)二年級規(guī)培學(xué)員進行相關(guān)知識和實用技能培訓(xùn)顯得十分重要。而傳統(tǒng)教學(xué)方法偏重理論講授,內(nèi)容較多,缺乏層次,存在諸多問題。

3.2 基于初級創(chuàng)傷救治的教學(xué)模式有利于老年麻醉危機事件管理培訓(xùn)

初級創(chuàng)傷救治是一種將急救技能按簡潔、標(biāo)準(zhǔn)化的流程,在盡可能短的時間內(nèi)對創(chuàng)傷患者進行快速評估和處理的新型教學(xué)方法,旨在挽救患者的生命,為進一步治療贏得時間。圍術(shù)期老年麻醉危機事件具有發(fā)生突然、時間緊迫和要求及時處理的特點,我們在培訓(xùn)中應(yīng)用初級創(chuàng)傷救治教學(xué)模式,根據(jù)危機事件的特點制訂簡潔、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)內(nèi)容,強調(diào)關(guān)鍵知識點的順序,注重技能實操與場景演練,通過觀、聽、講、演對學(xué)員進行反復(fù)刺激［3-4］。本研究結(jié)果顯示:培訓(xùn)組學(xué)員6項麻醉危機事件理論考核和操作技能考核成績均顯著高于常規(guī)教學(xué)組。此外,這種教學(xué)模式使規(guī)培教學(xué)更貼近臨床,有助于調(diào)動學(xué)生積極性、主動性、創(chuàng)造性,使課程理念更新穎,教學(xué)方式更人性化,實用性強,更易于被學(xué)生接受并獲得好評。

3.3 老年麻醉危機事件管理培訓(xùn)中應(yīng)注重非技術(shù)技能訓(xùn)練

二十多年前Gaba的研究小組第一次認(rèn)識到麻醉工作與飛行員機組管理類似,必須嚴(yán)格按照既定的操作流程進行工作以保證平安。源于航空業(yè)的機組資源管理模式強調(diào)有效的團隊工作中非技術(shù)能力的培訓(xùn)。在麻醉學(xué)領(lǐng)域單純具有良好的操作技術(shù)不足以保證患者在圍術(shù)期的安全,尤其是在危機狀態(tài)下,不僅考驗個體對病情的判斷處理能力,還需要最大限度地發(fā)揮團隊作用,可見非技術(shù)技能是麻醉醫(yī)師完成臨床工作所必須具備的重要能力［5］。本研究基于情景模擬開展非技術(shù)技能培訓(xùn),將人為錯誤和受到內(nèi)外部因素及意外風(fēng)險的影響降到最低,力求提高團隊合作能力及工作效率。結(jié)果顯示,培訓(xùn)組學(xué)員任務(wù)管理、團隊協(xié)作、狀況認(rèn)知和決策能力評分均顯著高于常規(guī)教學(xué)組,說明非技術(shù)技能培訓(xùn)切實提升了受訓(xùn)者在臨床危機處理中的指揮、認(rèn)知、協(xié)調(diào)、溝通、決策和管理能力,保證了救治的安全性。

綜上所述,專門針對老年麻醉的危機管理培訓(xùn),是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。通過模擬危機場景并讓學(xué)員親身參與其中,不但有助于學(xué)員加強對理論知識的記憶和操作技能的掌握,還能極大地提升非技術(shù)技能素養(yǎng),鍛煉對麻醉危機的理解、預(yù)防和管理能力,全面提高學(xué)員對老年麻醉危機事件的處理能力,有利于在危急時刻最大限度地保障患者安全。