王燕　貢麗雅　王鳳姣　石劍

[摘要] 目的 探討含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)腸癌患者腸黏膜屏障功能及炎癥反應(yīng)的影響。 方法 選擇2016年2月～2018年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的94例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各47例。A組術(shù)后早期給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)，B組在A組的基礎(chǔ)上給予酪酸梭菌活菌片口服。觀察兩組術(shù)后第1天、第4天、第7天時(shí)血漿內(nèi)毒素（ET）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、二胺氧化酶（DAO）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、7 d內(nèi)排成形糞便比例和術(shù)后感染發(fā)生率。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組肛門排氣時(shí)間低于對照組，7 d內(nèi)排成形便比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后第4天、第7天時(shí)，觀察組ET、DAO、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后感染性疾病總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌可保護(hù)結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸黏膜屏障，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;腹腔鏡手術(shù);腸黏膜屏障;腸內(nèi)營養(yǎng);益生菌

[中圖分類號(hào)] R735 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of probiotic enteral nutrition on intestinal mucosal barrier function and inflammatory response in colon cancer patients. Methods Ninety-four patients who underwent laparoscopic radical resection of colon cancer in the Second Hospital of Hebei Medical University from February 2016 to June 2018 were selected as subjects， and the patients were divided into control group and observation group with 47 cases in each group by random number table method. The group A was given early oral enteral nutrition after operation， and group B was given Clostridium butyricum viable tablets on the basis of group A. The levels of plasma endotoxin （ET）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， diamine oxidase （DAO） and C-reactive protein （CRP） were observed at 1st， 4th and 7th day after operation in the two groups. The operation time， intraoperative bleeding volume， anal exhaust time， 7-day internal defecation ratio and postoperative infection rate of the two groups were statistically analyzed. Results There was no significant difference in operation time and bleeding volume between the two groups （P > 0.05）. The anal exhaust time of the observation group was lower than that of the control group， and the proportion of internal defecation in 7 days was higher than that of the control group （P < 0.05）. The levels of ET， DAO， CRP and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group at 4th and 7th day after operation （P < 0.05）.The total incidence of postoperative infectious diseases in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Early oral enteral nutrition combined with probiotics can protect the intestinal mucosal barrier， alleviate inflammatory reaction， promote the recovery of gastrointestinal function and reduce the incidence of postoperative infection in patients with colon cancer undergoing laparoscopic surgery， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colon cancer; Laparoscopic surgery; Intestinal mucosal barrier; Enteral nutrition; Probiotics

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，居我國全身惡性腫瘤發(fā)病率第4位，且發(fā)病率與死亡率均呈逐漸升高的趨勢，并有逐漸年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅人們的生命安全和生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效無顯著差異，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為結(jié)腸癌治療的常用術(shù)式[2]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)仍屬有創(chuàng)治療，不可避免會(huì)對患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致腸黏膜損傷，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)機(jī)體代謝平衡、促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)和保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)患者康復(fù)[3-4]。研究[5]顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常出現(xiàn)菌群失調(diào)，導(dǎo)致胃腸性并發(fā)癥發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中補(bǔ)充益生菌可改善患者的菌群失調(diào)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但較少見益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)用于結(jié)腸癌術(shù)后的報(bào)道。本研究探討了結(jié)腸癌腹腔鏡術(shù)后益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對患者腸黏膜屏障功能和炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年2月～2018年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者作為研究對象。共納入患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組男32例，女15例;年齡29～65歲，中位年齡51歲;體重指數(shù)（22.38±2.86）kg/m2;手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)13例，橫結(jié)腸切除術(shù)6例，左半結(jié)腸切除術(shù)12例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)16例;術(shù)前白蛋白（38.27±4.38）g/L。觀察組男30例，女17例;年齡30～65歲，中位年齡51.5歲;體重指數(shù)（22.63±2.63）kg/m2;手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)11例，橫結(jié)腸切除術(shù)7例，左半結(jié)腸切除術(shù)10例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)19例;術(shù)前白蛋白（38.06±3.88）g/L。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)前白蛋白等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查確診，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸癌;②符合結(jié)腸癌根治術(shù)適應(yīng)證，在我院接受結(jié)腸癌根治術(shù)治療，麻醉和手術(shù)順利，術(shù)后安返病房;③年齡18～75歲，性別不限;④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、糖耐量異常、嚴(yán)重肝腎功能障礙者;②妊娠期或哺乳期婦女;③術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器不能行根治性切除者;④既往曾行胃腸手術(shù)者或腹部手術(shù)者;⑤精神疾病、認(rèn)知功能障礙、視聽語言功能障礙，不能正常交流者;⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.3 方法

對照組患者術(shù)后第1天開始給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-FOS，雅培公司，每500 mL含蛋白質(zhì)20 g、能量2196.6 kJ和膳食纖維5.3 g），術(shù)后第1天給予TPF-FOS 100 mL+溫水100 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術(shù)后第2天給予TPF-FOS 250 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術(shù)后第3天給予TPF-FOS 500 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術(shù)后第4天自主口服TPF-FOS 1000 mL;第5天開始達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)。患者按每日每千克體質(zhì)量1 g蛋白質(zhì)、83.7～104.6 kJ能量進(jìn)行營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，共干預(yù)至術(shù)后第7天。觀察組在對照組基礎(chǔ)上自術(shù)后第1天起口服酪酸梭菌活菌片（常立寧，青島東海藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20160203，規(guī)格：350 mg）700 mg，3次/d，連續(xù)服用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、7 d內(nèi)排成形糞便比例;②術(shù)后第1天開始營養(yǎng)前、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天抽取患者靜脈血，采用2010型酶標(biāo)儀（鄭州安圖生物技術(shù)公司）、722S型分光光度計(jì)（上海精密儀器廠）以及AU5800系列全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿內(nèi)毒素（ET）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，試劑盒由深圳晶美生物公司提供;通過分光光度法測定血漿二胺氧化酶（DAO）水平，檢測試劑盒由上海斯信生物科技有限公司提供，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?③觀察兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率，包括切口感染、腹腔感染和肺部感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組肛門排氣時(shí)間低于對照組、7 d內(nèi)排成形便比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

術(shù)后第1天未開始腸內(nèi)營養(yǎng)前，兩組患者ET、DAO、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第4、7天，兩組ET、DAO、CRP、TNF-α水平均較同組術(shù)后第1天明顯降低，術(shù)后第7天降低程度更加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后第4天和第7天觀察組ET、DAO、CRP、TNF-α水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后感染性疾病發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后感染性疾病總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床治療結(jié)腸癌多采用手術(shù)為主的綜合治療方式，將癌灶及對應(yīng)的腸系膜淋巴結(jié)切除可徹底治療腫瘤，延長術(shù)后生存時(shí)間，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為臨床常用術(shù)式[6]。結(jié)腸癌腹腔鏡術(shù)后因?yàn)槲改c功能紊亂，破壞腸黏膜完整性，加速腸黏膜萎縮，易出現(xiàn)腸內(nèi)微生物移位，增加感染發(fā)生的概率，早期營養(yǎng)支持具有重要臨床意義[7]。

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用包括鼻胃管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺術(shù)及經(jīng)口途徑等方式，消化道術(shù)后早期采用管飼還是口服目前尚存在爭議[8]。結(jié)腸癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)學(xué)者多以管飼為主，但有研究顯示，結(jié)腸癌術(shù)后數(shù)小時(shí)即可經(jīng)口攝入清流質(zhì)飲食，為口服腸內(nèi)營養(yǎng)提供了支持[9]。隨著國內(nèi)結(jié)腸癌快速康復(fù)外科理念的普及，腹部手術(shù)尤其是結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)盡可能不放胃管或早期拔除胃管，已逐漸被臨床所接受，管飼臨床應(yīng)用受到限制[10]。因此本研究兩組患者均未采用管飼，而是采用口服方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

有研究[11]顯示，益生菌口服后可直接補(bǔ)充并培植腸道益生菌群，在腸黏膜表面形成屏障，改善腸道微生態(tài)環(huán)境失衡，減少腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸道營養(yǎng)吸收，刺激腸道局部免疫反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能。葛紅娟等[12]對重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療，結(jié)果顯示，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可降低炎癥反應(yīng)程度，調(diào)節(jié)免疫功能，糾正腸道微生態(tài)失衡，減少病原菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血液系統(tǒng)，降低感染發(fā)生率。劉保榮等[13]研究顯示胃癌患者術(shù)后可接受全流食時(shí)給予益生菌治療可減少術(shù)后感染發(fā)生率。薈萃[14]分析顯示，聯(lián)合益生菌快速腸道準(zhǔn)備有利于保護(hù)結(jié)直腸癌術(shù)后腸道黏膜屏障，減少術(shù)后早期炎癥反應(yīng)。酪酸梭菌活菌片是新型微生態(tài)制劑，進(jìn)入腸道內(nèi)可抑制有害菌繁殖，促進(jìn)有益菌生長，恢復(fù)腸道菌群平衡，改善腸道微環(huán)境，保護(hù)腸黏膜屏障，同時(shí)可分解酪酸，為腸道黏膜修復(fù)提供能量[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后感染發(fā)生率、排氣時(shí)間低于對照組，7 d內(nèi)排便成形率高于對照組，結(jié)果提示，術(shù)后早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌同樣可減少術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。ET是革蘭氏陰性菌的重要組成部分，腸道黏膜屏障破壞時(shí)導(dǎo)致革蘭陰性菌感染，大量內(nèi)毒素釋放入血并超過機(jī)體的清除能力，導(dǎo)致血漿ET水平升高[17]。DAO存在于哺乳動(dòng)物小腸黏膜絨毛上層，腸黏膜受損后血漿DAO水平升高，是反映小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的理想指標(biāo)[18]。腸道黏膜屏障破壞可引發(fā)腸道菌群易位，引發(fā)腸源性感染，導(dǎo)致TNF-α、IL-6等炎性因子分泌增加[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第4天、術(shù)后第7天觀察組患者ET、DAO、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，結(jié)果提示，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的腸道菌群失衡，保護(hù)腸道黏膜屏障，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌可保護(hù)結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸黏膜屏障，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-14 ?本文編輯：金 ? 虹）