何一凡

【摘 要】黨的十九大開啟了新時(shí)代國家發(fā)展新征程，在不斷推進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè)新的時(shí)代背景，為各項(xiàng)社會(huì)保障制度平穩(wěn)快速發(fā)展，本文選取兒童福利、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)中的突出問題，通過與英國、美國以及日本相應(yīng)政策分析借鑒，提出各項(xiàng)制度發(fā)展建議。

【關(guān)鍵詞】國際比較；養(yǎng)老保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；兒童福利

一、引言

“必須始終把人民利益擺在至高無上的地位，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民，朝著實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕不斷邁進(jìn)”；“帶領(lǐng)人民創(chuàng)造美好生活，是我們黨始終不渝的奮斗目標(biāo)” i。為此。他提出幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶，本文重點(diǎn)圍繞“所育”“所醫(yī)”“所養(yǎng)”三方面，作為三個(gè)獨(dú)立個(gè)體對比結(jié)合國外典型國家相應(yīng)社會(huì)保障項(xiàng)目，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為新時(shí)代的社會(huì)保障提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施及方案。

二、兒童福利——“幼有所育、學(xué)有所教”

兒童是一個(gè)民族的未來，健全完善的兒童福利應(yīng)該能夠保證不同年齡階段的相應(yīng)需求。廣義的兒童福利是指針對全體兒童的一切有利于身心健康發(fā)展的措施及服務(wù)，狹義的兒童福利是指面向兒童和家庭的相關(guān)特殊救助保護(hù)服務(wù)。

（一）國內(nèi)兒童福利現(xiàn)狀

當(dāng)前我國兒童福利正處于傳統(tǒng)補(bǔ)缺型向適度普惠型過度轉(zhuǎn)變中，補(bǔ)缺型的兒童福利模式重心主要放在困境兒童，滿足其基本的生活所需，覆蓋范圍有限。“兒童權(quán)利”普遍被大眾理解，但“兒童需要”、“兒童發(fā)展”尚未成為全社會(huì)的共同價(jià)值觀。我國兒童福利發(fā)展較發(fā)達(dá)國家仍有較大差距。盡管我國兒童福利已形成基本框架，但缺乏統(tǒng)一的專門的兒童福利基本法，福利政策分散，制度內(nèi)容不細(xì)化，可操作性不強(qiáng)。從制度落實(shí)方面看，統(tǒng)籌層次較低，目前我國沒有在中央或者地方層面設(shè)置專門專職指導(dǎo)規(guī)劃兒童工作的職能部門?，F(xiàn)行的兒童福利政策強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)責(zé)任，個(gè)人、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體力量沒有充分調(diào)動(dòng)起來。

（二）英國的兒童福利現(xiàn)狀及特點(diǎn)

1889年，英國頒布了世界上第一部兒童福利法案，以立法的形式維護(hù)兒童利益。這一法案中，對兒童具體權(quán)益以及相關(guān)部門職責(zé)作了明晰的規(guī)定。隨后，自十九世紀(jì)到二十世紀(jì)，尤其是貝弗里奇報(bào)告發(fā)布之后，英國的兒童福利經(jīng)過一系列的政策頒布后逐步完善，內(nèi)容涵蓋未成年人保護(hù)、學(xué)生教育以及兒童精神健康等領(lǐng)域。

縱觀英國兒童福利，其制度政策有三大特點(diǎn)：一是細(xì)化全面，二是主體明晰，三是立法為據(jù)。首先，英國兒童福利政策針對某一階段或是每某類特殊兒童均有相關(guān)現(xiàn)金津貼或是其他政策傾向，普遍享有性是福利國家的基礎(chǔ)。其次，從英國兒童福利伊始，政府便是管理以及資金來源的主體。涉及兒童的教育、健康醫(yī)療等政府都設(shè)置了專門的兒童工作部門，經(jīng)費(fèi)由政府承擔(dān)。最后，英國是較早對兒童福利立法的國家之一。自十九到二十世紀(jì)，英國的一系列兒童福利政策涵蓋了未成年保護(hù)、教育、撫養(yǎng)收養(yǎng)以及健康保障。

（三）新時(shí)代我國兒童福利改善措施

第一，重視兒童福利制度建設(shè)。借鑒英國兒童福利發(fā)展史，首要的就是福利思想觀念的轉(zhuǎn)變，兒童跟成人一樣是一個(gè)獨(dú)立主體，平等地享有權(quán)利。第二，完善我國兒童福利法律體系。確保兒童生存、需要、發(fā)展皆有章可循，有法可依，用法律保障兒童權(quán)益，用法追責(zé)，對于忽視、虐待等違法行為適當(dāng)加大懲處力度，增加違法成本。第三，強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任，擴(kuò)大資金來源。社會(huì)福利尤其兒童福利涉及司法、教育、醫(yī)療衛(wèi)生多個(gè)領(lǐng)域，政府應(yīng)該是整個(gè)福利體系兼具管理以及資金投入的主體，這有利于福利政策的統(tǒng)一實(shí)施及監(jiān)督。

三、醫(yī)療保障——“病有所醫(yī)”

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提出要在“病有所醫(yī)”上不斷取得新進(jìn)展，要“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，并對健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施提出了一系列明確要求。

（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問題

醫(yī)療費(fèi)用的飛速上漲使我國多地醫(yī)療保險(xiǎn)基金捉襟見肘，當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)處于增速放緩的新常態(tài)下，在此背景下“開源”有較大難度，更佳選擇是“節(jié)流”。如何更有效的“節(jié)流”，是目前各國學(xué)者及政策制定者的難題之一。朱恒鵬、彭曉博兩位學(xué)者認(rèn)為，理清醫(yī)療服務(wù)供方、需方、保險(xiǎn)之間的互動(dòng)機(jī)制，建立激勵(lì)相容的資源配置機(jī)制，是提高醫(yī)療資源配置效率和規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為的關(guān)鍵。而形成激勵(lì)相容的資源配置機(jī)制的關(guān)鍵，則在于醫(yī)療服務(wù)供給體系和醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制能夠良性互動(dòng)ii。由于醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式某種意義上決定著醫(yī)保控費(fèi)的效果。

2016年，國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知，著力深化醫(yī)保支付方式改革，其中包括全面推行按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式iii。

（二）美國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式——DRGs

目前國際上幾種基本的醫(yī)療支付方式分別為：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee for Service）、按總額付費(fèi)（Scale Payment）、按人頭付費(fèi)（Capitation）、按服務(wù)單元付費(fèi)（Service Union） 和按病種付費(fèi)（Diseases Related to Groups）。其中，按病種付費(fèi)（DRGs）最早于1976年由耶魯大學(xué)幾位學(xué)者研究完成。DRGs不僅較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，而且還對提高醫(yī)院的工作效率、保持醫(yī)療質(zhì)量和推動(dòng)醫(yī)院間評估起到一定作用iv。美國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變是美國醫(yī)改史的一個(gè)里程碑。

同時(shí)，DRGs在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些弊端：首先，醫(yī)院可能為減少患者實(shí)際住院天數(shù)，增加門診服務(wù)而導(dǎo)致費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到理想化控制。其次，在診斷過程中，醫(yī)生有按費(fèi)用高的病種診斷的可能。再次，醫(yī)院可能會(huì)因收人少而被迫取消了某些開銷大，社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)種類。最后存在醫(yī)院或是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量下降，阻礙醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等問題。此外，DRGs的相關(guān)分類方法也都存有很大爭議。

（三）我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式未來發(fā)展

近年，國內(nèi)許多學(xué)者將目光鎖定在DRGs付費(fèi)方式上，政府也嘗試將DRGs實(shí)際在醫(yī)院改革方面運(yùn)行。

未來我國DRGs實(shí)際應(yīng)用中亟待解決的問題：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人電子信息系統(tǒng)尚不健全，明晰的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，醫(yī)院費(fèi)用管理體制尚不健全等。此外，付費(fèi)模式的徹底改變及創(chuàng)新意味著需要與之相適應(yīng)的其他協(xié)作系統(tǒng)，各個(gè)部門也需進(jìn)一步深入了解DRGs運(yùn)作方式，以便更快掌握其優(yōu)劣勢。全國的DRGs研究目前還尚處于小規(guī)模的部分病例實(shí)驗(yàn)性嘗試階段，在借鑒他國經(jīng)驗(yàn)時(shí)需結(jié)合本國國情，不斷總結(jié)完善才能從根本上改善我國醫(yī)療費(fèi)用過度上漲等問題。

四、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)——“老有所養(yǎng)”

大力推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)多元化多樣化發(fā)展。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記曾在不同場合多次強(qiáng)調(diào)，要積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)?！耙晟浦贫?、改進(jìn)工作，推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)多元化、多樣化發(fā)展，讓所有老年人都能老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安。”“十三五”期間，中國將積極開展應(yīng)對人口老齡化行動(dòng)，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。

（一）我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀及問題

人口老齡化進(jìn)程加快，對我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展必然產(chǎn)生影響。2018年中國60歲以上人口所占比重已經(jīng)達(dá)到17.88%，近2.5億人；65歲以上人口比重達(dá)到11.94%，約有1.68億人。近日由國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》提出，確保到2022年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求v。老年人口比例增加，社會(huì)勞動(dòng)力下降，對我國政府的管理調(diào)控能力也提出了挑戰(zhàn)，為了解決這一問題，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。預(yù)計(jì)到2020年小康社會(huì)之時(shí)，我國60歲及以上老人所占比重將達(dá)到18%，甚至更高。

但是，在政府不斷出臺的扶持政策下，盡管不少企業(yè)投入市場，但效果并無明顯改善。據(jù)對北京市460所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，在2016年北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，盈利的只占了4%，基本持平的占32.8%，稍有虧損占32.6%，嚴(yán)重虧損30.7%1。造成這種局面主要有兩方面原因，一是老年人的有效需求難以滿足，絕大部分社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施不足，在醫(yī)療、文化、體育等方面投入較低，所提供的服務(wù)項(xiàng)目較單一，相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)缺乏國家統(tǒng)一的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。二是政府大量扶持政策或補(bǔ)貼可能用于扶持一些經(jīng)營困難的機(jī)構(gòu)或企業(yè)，而不是直接用于對老年人養(yǎng)老的支持上。

（二）日本養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展近況及借鑒

日本作為亞洲最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家之一，也是目前全世界老齡化程度最高的國家之一。從20世紀(jì)70年代，日本政府就開始著手于解決老齡化問題。經(jīng)過數(shù)十年的政策扶持，日本的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)逐步完善，目前已經(jīng)形成了政府和社會(huì)資本的合作養(yǎng)老養(yǎng)生投融資模式。作為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的典范，有許多我國可以借鑒學(xué)習(xí)之處。

一是建立配套的法律法規(guī)，提供強(qiáng)有力的制度保障、可操作性強(qiáng)的行業(yè)規(guī)范。例如，實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度，利用市場解決養(yǎng)老問題的同時(shí)為其發(fā)展開擴(kuò)了制度空間，保證了老年人的消費(fèi)能力。另外，日本政府先后共制定了29項(xiàng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了詳細(xì)的養(yǎng)老服務(wù)的法律體系和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和企業(yè)在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中的操作性。二是建立養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)機(jī)制。日本政府在保證養(yǎng)老人才隊(duì)伍構(gòu)建中起到了積極的主導(dǎo)作用，自20世紀(jì)70年代日本政府出臺了一系列相關(guān)法律法規(guī)。最后，職業(yè)培訓(xùn)健全完善，由國家層面的中央福祉人才中心和47個(gè)都道府縣福祉人才中心構(gòu)成的政府培訓(xùn)機(jī)構(gòu)覆蓋了全國各地，形成了從中央到地方的完整的培訓(xùn)、職介和援助體系vi。三是引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，及時(shí)抓住“銀發(fā)機(jī)遇”。

養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)在我國的發(fā)展仍處于初期階段，隨著人民日益增長的物質(zhì)文化需求，我們要加大對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入，同時(shí)也可以帶動(dòng)第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，并促進(jìn)我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)快速調(diào)整。在新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想下，要更好的建設(shè)中國特色社會(huì)保障體系，總結(jié)現(xiàn)存各制度體系出現(xiàn)的問題，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，繼續(xù)深化完善社會(huì)保障體系。

注釋：

i 習(xí)近平在中國共產(chǎn)黨第十九次全國人民代表大會(huì)的報(bào)告。

ii 朱恒鵬，彭曉博.醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的歷史演變——國際比較及對中國的啟示[J].國際經(jīng)濟(jì)評論，2018（01）：24-38+4.

iii 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知

http：//www.nhsa.gov.cn/art/2016/12/27/art_37_1165.html

iv DRGs是什么？北京已有六家試點(diǎn)醫(yī)院，能有效減少“大處方” https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1622077699030929949&wfr=spider&for=pc

v 何翠云. 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)“藍(lán)?！必酱黄朴款i[N]. 中華工商時(shí)報(bào)，2019-05-14（003）.

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