黎杰 張宏宇

摘要：腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的重要手術(shù)形式，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是圍手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)國(guó)內(nèi)有研究提示腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者術(shù)后凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，而國(guó)外多個(gè)研究提示腹腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的概率相較于開(kāi)腹手術(shù)低，腹腔鏡手術(shù)是否會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)告，總結(jié)腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血系統(tǒng)的影響和發(fā)生術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究，為腹腔鏡術(shù)后抗凝治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；高凝狀態(tài)；靜脈血血栓栓塞癥

【中圖分類號(hào)】619.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-049-02

引言

腹腔鏡手術(shù)因切口小、切口并發(fā)癥少、術(shù)中出血少、術(shù)后痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能達(dá)到各手術(shù)操作的要求[1]。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴(yán)重的肺栓塞可導(dǎo)致患者死亡。不同術(shù)式的患者住院期間發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是否有區(qū)別，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了較多病例研究；尤其是腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響和圍術(shù)期VTE的發(fā)生率方面研究數(shù)量較多。

1.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)凝血功能的影響：

徐晨[2]在一項(xiàng)納入317例婦科腫瘤患者的回歸性研究中提示了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)術(shù)后凝血功能均有影響，但腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)性，手術(shù)應(yīng)激小，術(shù)后PT、APTT、FIB差異均小于開(kāi)腹手術(shù)（P<0.05）。李容堂，屈紅衛(wèi)[3]等一項(xiàng)納入32例胃癌患者的回歸性研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法均會(huì)使得患者的血液呈現(xiàn)高凝的狀態(tài)，且對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的凝血功能影響更大，需要在圍手術(shù)期采取預(yù)防措施。徐其銀，黃軍，陳偉平[4]的一項(xiàng)納入100例胃癌患者的前瞻性隨機(jī)病例研究，結(jié)果是腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均可使患者的血液處于高凝狀態(tài)，且腹腔鏡術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)更加明顯；隨訪結(jié)果表明，腹腔鏡組患者的血栓發(fā)生率為52.0%，高于開(kāi)腹組的24.0%。該研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后患者高凝因素可能為術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧挂痨o脈淤滯，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間處于刺激狀態(tài)，導(dǎo)致血液高凝。臧金林，史路路，李紅梅[5]等納入100名結(jié)直腸癌患者的研究提示結(jié)直腸癌手術(shù)后患者的凝血功能出現(xiàn)明顯變化，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。建議術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物。但未言明手術(shù)方式。梁家強(qiáng)[6]在一個(gè)96例結(jié)直腸癌患者的回顧性研究中得到結(jié)論：結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡根治術(shù)對(duì)患者的凝血功能存在較大影響。夏建福，周宏，方陽(yáng)[7]等完成的一項(xiàng)80例直腸癌的回顧性研究，結(jié)論為腹腔鏡直腸癌手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)均可使患者血液呈高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)，且腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響更大，因此，應(yīng)在圍術(shù)期積極采取預(yù)防措施。上述國(guó)內(nèi)研究?jī)H一項(xiàng)婦科腫瘤的腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)對(duì)凝血功能影響較小，其余研究均考慮腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更加導(dǎo)致患者血液高凝。其中有一項(xiàng)為前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究，且隨訪中腹腔鏡手術(shù)組血栓發(fā)生率高于開(kāi)腹組。

2.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率：

Emma L，Paola A，Daniel L[8]的一項(xiàng)9948例子宮內(nèi)膜癌癌癥研究，61.9%接受微創(chuàng)手術(shù)，38.1%接受開(kāi)放手術(shù)?；颊呓邮芪?chuàng)手術(shù)的靜脈血栓栓塞發(fā)生率0.7%，而開(kāi)腹手術(shù)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率2.2%。Ninh T.Nguyen， MD， Marcelo W[9]等納入138，595例患者，接受腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、改道手術(shù)和胃旁路手術(shù)等）或開(kāi)腹手術(shù)，提示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率較低。Guoce Cui，Xiaofeng Wang， Weiwei Yao[10]等一項(xiàng)meta分析納入3058例結(jié)直腸癌患者，11個(gè)試驗(yàn)中的VTE事件進(jìn)行了探討，腹腔鏡手術(shù)組VTE發(fā)生率為13/1677（0.8%），開(kāi)腹手術(shù)組為18/1381（1.3%）。

3.總結(jié)：

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，在外科領(lǐng)域的運(yùn)用十分廣泛。而VTE為手術(shù)患者一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的肺栓塞可能導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡。綜合國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)研究，可以認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)凝血系統(tǒng)的影響較大，術(shù)后出現(xiàn)明顯高凝狀態(tài)。但腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期VTE的發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)低。

4.討論：

腹腔鏡手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)為切口小、痛苦少和恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要持續(xù)的二氧化碳?xì)飧箟罕ＷC合理的操作空間，二氧化碳?xì)飧箟簩?duì)腹部下腔靜脈、髂總靜脈等存在持續(xù)壓迫和損傷，可能導(dǎo)致下肢靜脈血流速度減慢；二氧化碳進(jìn)入血液可能干擾血液酸堿平衡等；可能導(dǎo)致了術(shù)后患者的高凝狀態(tài)。但腹腔鏡手術(shù)患者因術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快，臥床時(shí)間較短，導(dǎo)致了圍術(shù)期VTE的發(fā)生率整體低于開(kāi)腹手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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