【關鍵詞】焦慮;概念化;干預

【中圖分類號】G448 ?【文獻標志碼】C ?【文章編號】1005-6009（2019）56-0067-02

【作者簡介】裴濤，南京師范大學（南京，210023）心理健康教育咨詢中心，副教授。

焦慮是心理咨詢中最常見的癥狀之一，焦慮情緒具有可持續(xù)性，會給當事人帶來明顯的主觀痛苦和功能受損。一方面，焦慮障礙是當前國人發(fā)病率最高的精神障礙，在各種人群中均有存在，三則案例即呈現(xiàn)不同性別、不同年齡個體的焦慮表現(xiàn)。所以，掌握過硬的處理焦慮癥狀的能力對于心理咨詢師來說必不可少。另一方面，焦慮癥狀又很復雜，它在強迫、抑郁等障礙中的表現(xiàn)均有所不同，處理的方式也各有特色。因此，通過具體個案來探討對不同焦慮的理解和處理差異，對咨詢師的成長大有裨益。

一、準確識別和理解焦慮

這三則案例的主人公分別為因擔憂而焦慮的張母、因強迫而焦慮的小宋、因抑郁而焦慮的阿紫。三位來訪者的共同之處在于都存在明顯的焦慮癥狀，即對未來的擔憂，但他們的焦慮指向則各有差異。在這一方面，幾位咨詢師都對相關信息進行了較全面的搜集，如張母因孩子成績下滑而焦慮不已，是一個現(xiàn)實問題，其嚴重程度尚不足以達到精神障礙診斷;小宋具有明顯的強迫表現(xiàn)，對生活中常人不會糾結的問題焦慮不已;阿紫抑郁自卑，為不斷實現(xiàn)更高的自我要求而反復焦慮。基于這些信息，有必要對這些焦慮進行更深層次的分析。

首先，從診斷上說，美國《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-IV-TR）中的焦慮障礙包括急慢性焦慮、恐懼、強迫等，但是在第五版（DSM-5）又將“強迫”分離出去，獨立為“強迫相關障礙”。這一變動提示，強迫障礙中的焦慮和一般的焦慮有所不同，即張母和小宋的焦慮是不一樣的：（1）張母的焦慮由孩子成績下滑這一現(xiàn)實因素引發(fā)，在性質上可被理解，與許多學生家長有共鳴，只是在程度上稍顯過度;（2）小宋的焦慮指向生活，如題目運算等事項的反復核查，看似是現(xiàn)實問題，但其焦慮不僅在程度上明顯過度，而且在性質上也偏離了正常;（3）阿紫的主要問題是抑郁，抑郁和焦慮在臨床上經常同時出現(xiàn)，尤其對于那些非重度抑郁患者來說，焦慮癥狀極為常見。

其次，從概念化角度看，三位來訪者焦慮癥狀的功能也各有不同：（1）張母的焦慮源于負性生活事件，與其認知有密切關系。正如咨詢師指出的，張母的想法有“糟糕至極”的特點，繼而引發(fā)不合理的行為，以致焦慮難以緩解。進一步說，張母常年全職在家照顧孩子生活學習，一直很順利，直到此次才遭遇明顯挫折。因此，這種焦慮有利于其反思應對，重新適應，如果張母面對如此際遇毫無焦慮，反而讓人費解。只是，焦慮水平過高，反過來影響了實際問題的解決，所以需要干預。（2）小宋焦慮的背后具有明顯的荒誕色彩，對于擺放鞋子這樣的小事反復檢查，的確讓人匪夷所思。這正是強迫思維的特點之一：過度追求規(guī)則和完美，害怕“犯錯”。在這種思維影響下，焦慮情緒噴薄而出，唯有通過“反復檢查”這種強迫行為才能有所緩解，但很快又在下一次強迫思維激活時被喚起。咨詢師需要看到，小宋的焦慮在其強迫障礙中起到了中介作用，既是強迫思維的后果，又是強迫行為的起因。（3）阿紫的焦慮體現(xiàn)在她每天對自己的嚴格要求方面，不斷期待自己達到更好的成績，以滿足母親對她的期望，重獲重視與肯定。這是因為從小遭受批評與挑剔的阿紫自我價值感低，缺乏母親的肯定，從她的經驗角度來看，只有取得輝煌的成績，在各方面都做得更好，才能實現(xiàn)愿望的滿足。所以，她必須不斷努力，一旦失敗就會體驗到深深的抑郁。咨詢師敏銳地察覺到阿紫這一行為模式投射到咨詢關系之中，可見，這種焦慮帶來的努力具有抵御抑郁的功能，只是因為努力不可能每次都成功，因此，阿紫不堪重負，愈發(fā)抑郁。

綜上，對各種焦慮都有了準確的把握，才能為后面的干預提供正確方向。張母的焦慮應重視認知的矯正，小宋的焦慮要重視情緒與行為關系的處理，阿紫的焦慮要優(yōu)先關注抑郁。三位咨詢師的工作基本都在正確的方向上，沒有頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。

二、匹配有效的焦慮干預

焦慮的干預手段多種多樣，有認知療法、行為暴露、正念、問題解決等。對咨詢師來說，重要的是根據概念化的結果進行技術的匹配，然后才能對技術的實施進行監(jiān)控。

咨詢師對張母的焦慮干預采用了合理情緒療法，針對“考不上好大學，這輩子就完了”這一不合理信念進行工作。咨詢師挑戰(zhàn)了這一認知，讓來訪者意識到自己的想法是絕對化的，然后形成“考不上好大學，人生也不會太糟糕”的替代思維，最后焦慮情緒隨之緩解。從結果上看，干預當然是有效的，但依然有改善的空間。先回顧一些重要的個案信息：孩子自幼優(yōu)秀，一向成績好，直到進入高中成績下滑，性情也有所改變?？梢韵胂?，任何一個家長遭遇一貫優(yōu)秀的孩子在關鍵的高中時期成績突然下滑，都必然擔憂著急。先不論考不上大學，這輩子是否就真的完了，咨詢師更應關心的問題是一直優(yōu)秀的孩子出現(xiàn)成績下滑，是否就會考不上大學，這個問題是討論“這輩子就完了”的前提。如果不討論清楚會不會考不上大學，而是直接關注糟糕的后果，恐怕會有不少隱患：第一，會有默認孩子考不上大學的嫌疑;第二，如果來訪者產生認同，會導致她對孩子的期待與孩子的能力不符;第三，來訪者的表現(xiàn)會引發(fā)孩子的自我價值感降低。從現(xiàn)實方面講，基礎好的孩子不會因為一兩次成績下滑而喪失考取大學的可能，理性的家長可以接納孩子成績有所起伏，期待孩子調整之后發(fā)揮出真正實力。因此，如果咨詢師先就“考不上大學”這一高估危險的認知做處理，工作將會更扎實。簡單來說，針對焦慮的認知處理，先考慮危險重評，再處理災難化。

小宋和阿紫的咨詢師并未針對焦慮癥狀匹配專門的技術，但同樣收效良好，究其原因，首先與不同的焦慮概念化有關。另一方面，對小宋而言，咨詢師通過沙游為他提供了充分的傾訴空間，這一點看似簡單，實則意義深遠。在與強迫患者會談時，咨詢師常陷入與其爭論強迫思維對錯的誤區(qū)，殊不知無論誰占據上風，都只會強化強迫及焦慮。不與強迫思維做過多糾纏，是小宋的咨詢師能有效干預的關鍵之一。阿紫的咨詢師也沒有直接對焦慮癥狀做針對性處理，而是為她提供了良好且持續(xù)的抱持，焦慮也逐漸消失了。實際上，阿紫的焦慮繼發(fā)于抑郁，原發(fā)的抑郁問題一經解決，焦慮自然隨之緩解。咨詢師采用的動力學方法很好地干預了抑郁，因此，阿紫的焦慮也“不治而愈”。

三、合理評估焦慮處理的效果

最后還要關注的一個問題是療效評估。對一般癥狀來說，消除越徹底，療效越理想，如沒有抑郁當然是心理健康的良好指標。但焦慮有其特殊性，個體的焦慮完全消失，并不代表個體處于健康水平。在從無焦慮到極度焦慮的連續(xù)譜上，中間水平的焦慮才是正常的，而偏向兩端則為異常焦慮。在三則案例報告中，咨詢師可以從這一角度對療效進行更為細致的考察評估。

歸根結底，焦慮與人類的進化密不可分，涉及人類的高級心智功能，對心理健康具有重要意義。對臨床工作者來說，準確理解、有效干預與合理評估都是對焦慮工作時必須掌握的環(huán)節(jié)。