尹悅　李艷梅　董莎娜

【摘要】 目的：分析導(dǎo)樂陪伴、自由體位、腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用對促進(jìn)自然分娩的效果。方法：將2017年4月-2019年3月住院分娩產(chǎn)婦根據(jù)自愿參加的原則隨機(jī)分為觀察組、鎮(zhèn)痛組、導(dǎo)樂+體位組，每組200例，觀察組給予導(dǎo)樂陪伴、自由體位及腰-硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛組只給予腰-硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛，導(dǎo)樂+體位組采取導(dǎo)樂陪伴加自由體位分娩。觀察三組產(chǎn)婦的疼痛評分（VAS）、麻醉藥用量、產(chǎn)后2 h出血量、總產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分及新生兒窒息情況。結(jié)果：觀察組疼痛評分（2.69±0.42）分，產(chǎn)后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉藥用量（34.32±7.56）ml，新生兒Apgar評分（9.51±0.25）分，均優(yōu)于鎮(zhèn)痛組及/或?qū)?體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總產(chǎn)程用時較鎮(zhèn)痛組及導(dǎo)樂+體位組更短，且自然分娩率更高，新生兒窒息發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：導(dǎo)樂陪伴、自由體位、腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，能有效緩解孕婦分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)樂陪伴; 自由體位; 腰硬麻醉; 分娩鎮(zhèn)痛; 自然分娩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.004 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）20-00-03

Observation on the Effect of Doula Accompaniment，F(xiàn)ree Posture and Combined Spinal-epidural Anesthesia on Promoting Natural Delivery/YIN Yue，LI Yanmei，DONG Shana.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-12

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of Doula accompaniment，free posture，combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia on promoting natural delivery.Method：From April 2017 to March 2018，600 cases of parturient women in our hospital were divided into the observation group，the analgesia group，the Doula+body position group according to the order of admission，200 cases in each group.The observation group was given Doula，free position and combined spinal epidural analgesia，the analgesic group was given spinal-epidural anesthesia for analgesia，Doula+body position group was given doula accompanied and free position.Pain score（VAS），postpartum hemorrhage 2 hours，anesthetic dosage，neonatal Apgar score，total duration of labor，mode of delivery and neonatal asphyxia of the 3 groups were observed.Result：The pain score was （2.69±0.42）points，postpartum hemorrhage of 2 h was （149.57±26.34）ml，

anesthetic dosage was （34.32±7.56）ml and neonatal Apgar score was （9.51±0.25）points in the observation group，better than those in the analgesia group and Doula+body position group，there were statistical significance（P<0.05）.The total labor duration of observation group was shorter than that of the analgesia group and Doula+body posture group，and the natural delivery rate was higher，and the incidence of neonatal asphyxia was lower（P<0.05）.Conclusion：Doula accompanying，free posture and combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia can effectively alleviate labor pain，shorten labor time，reduce postpartum hemorrhage and analgesic dosage，and improve the natural delivery rate.

【Key words】 Doula accompaniment; Free posture; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Natural childbirth

First-authors address：Dalingshan Hospital of Dongguan，Dongguan 523820，China

近30年來我國剖宮產(chǎn)率飆升9倍，高達(dá)46.5%，位居全球第一位。中國的剖宮產(chǎn)率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出WHO提出的將剖宮產(chǎn)率降到15%以下的標(biāo)準(zhǔn)[1]。降低剖宮率、促進(jìn)自然分娩已成為產(chǎn)科面臨的首要問題。與此同時產(chǎn)婦對分娩質(zhì)量要求的日益增高，人文關(guān)懷舒適化醫(yī)療的發(fā)展，促使產(chǎn)婦對導(dǎo)樂陪伴、自由體位分娩、分娩鎮(zhèn)痛的呼聲越來越高。隨著我國二胎政策的放開，分娩量與日俱增，多年來居高不下的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)后續(xù)所帶來的一系列產(chǎn)科及婦科問題，迫切需要一種安全、有效的方法來降低剖宮產(chǎn)率，提高母嬰的安全性，滿足產(chǎn)婦的需求，促進(jìn)自然分娩。基于此，本研究以筆者所在醫(yī)院分娩產(chǎn)婦為研究對象，探討導(dǎo)樂陪伴、自由體位、腰-硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用對促進(jìn)自然分娩的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的600例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠，初產(chǎn)、單胎、頭位;（2）無產(chǎn)科高危因素，無陰道分娩禁忌證;（3）無心、肝、腦、腎等重要臟器合并性疾病和精神障礙;（4）無椎管內(nèi)麻醉禁忌證和藥物過敏史。所選對象均具有一定的文化程度并能理解測試表格的內(nèi)容，自愿加入本研究。采用隨機(jī)對照試驗的臨床研究方法，將符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組、導(dǎo)樂+體位組、鎮(zhèn)痛組，每組200例。觀察組年齡20～34歲，平均（25.5±3.3）歲，孕周37+2～41周，平均（39.1±1.7）周，文化程度：中學(xué)87例，大專及以上學(xué)歷113例。鎮(zhèn)痛組21～33歲，平均（28.3±3.1）歲，孕周37～40+5周，平均（39.2±1.8）周，文化程度：中學(xué)88例，大專及以上學(xué)歷112例。導(dǎo)樂+體位組21～30歲，平均（29.2±3.4）歲，孕周37+1～40+3周，平均（38.9±1.3）周，文化程度：中學(xué)85例，大專及以上學(xué)歷115例。三組產(chǎn)婦年齡、孕周、文化程度等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入院后，均對生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展及胎心進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。

鎮(zhèn)痛組：產(chǎn)婦宮口開到3 cm進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，建立靜脈通路，輸注500 ml復(fù)方林格氏液，由麻醉師對產(chǎn)婦實施腰-硬聯(lián)合麻醉止痛，產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位姿勢，取L2～3間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后在產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔刺入25G腰麻針內(nèi)針，待流出清亮腦脊液時，注入1.5～2 ml布比卡因（0.1%）;將3～5 cm硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔，回抽無血液及腦脊液后固定導(dǎo)管;半小時后接PCEA泵，硬膜外腔予負(fù)荷量6 ml，持續(xù)量5 ml/h，單次追加

2 ml，鎖定時間15 min，4 h內(nèi)總用量不超過50 ml（鎮(zhèn)痛泵配方0.143%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml，總量100 ml）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦不給予自由體位和導(dǎo)樂陪伴，僅對產(chǎn)程進(jìn)程實施常規(guī)護(hù)理監(jiān)測。

導(dǎo)樂+體位組：孕婦夫妻雙方從孕24周開始參加每周舉辦的孕婦課程，接受孕期保健及自我監(jiān)護(hù)、分娩、哺乳及育嬰知識普及。由專業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)樂員陪同孕婦及家屬參觀產(chǎn)科病區(qū)及產(chǎn)房，增加熟悉感及親切感。通過電話及隨訪的方式在產(chǎn)前與產(chǎn)婦保持密切的聯(lián)系，增進(jìn)孕婦與醫(yī)護(hù)人員的信任感。孕婦臨產(chǎn)后，由專業(yè)培訓(xùn)導(dǎo)樂員實施整個分娩過程一對一的服務(wù)陪伴分娩，與家屬一起安慰和鼓勵產(chǎn)婦，幫助產(chǎn)婦樹立自然分娩的信心。向孕婦宣傳自由體位分娩及全程陪護(hù)分娩的優(yōu)越性，讓產(chǎn)婦了解分娩的機(jī)制及基本知識，時刻陪護(hù)在孕婦身邊，向其提供生活、心理、體力、精神等方面的支持及全程服務(wù)，減輕產(chǎn)婦的緊張、焦慮不安、恐懼的情緒，全身心放松。陣痛發(fā)作時，指導(dǎo)產(chǎn)婦運用鼻吸口呼深慢的腹式呼吸，來減輕精神緊張的情緒，采用撫摸、暗示等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，運用熱敷、按摩腰骶部的方法，促進(jìn)血管擴(kuò)張，緩解產(chǎn)婦的疼痛感。在臨產(chǎn)后導(dǎo)樂員鼓勵產(chǎn)婦采取自由體位，介紹自由體位的方法：臥、走、立、坐、蹲、跪、趴等方式，任產(chǎn)婦自由選擇。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的使用腹壓。胎兒娩出后指導(dǎo)產(chǎn)婦讓嬰兒早接觸、早吸吮，產(chǎn)后觀察2 h無異常，送回愛嬰?yún)^(qū)母嬰同室。產(chǎn)后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及育嬰知識。

觀察組：在導(dǎo)樂+體位組的基礎(chǔ)上，在孕婦宮口開大3 cm時行腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛（麻醉的方法及用藥同鎮(zhèn)痛組）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

觀察記錄三組產(chǎn)婦疼痛評分（VAS）、產(chǎn)后2 h出血量、麻醉藥用量、新生兒Apgar評分、總產(chǎn)程時間、分娩方式（分娩方式包括自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）及新生兒窒息情況，并采取視覺模擬評分法（VAS）對三組產(chǎn)婦疼痛情況進(jìn)行評分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表示產(chǎn)婦疼痛越劇烈[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對本次研究數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用F或者t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分（VAS）、產(chǎn)后2 h出血量、總產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分對比

觀察組疼痛評分（VAS）、產(chǎn)后2 h出血、總產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分均優(yōu)于鎮(zhèn)痛組及導(dǎo)樂+體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 產(chǎn)婦麻醉藥用藥量比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵用藥總量為（34.32±7.56）ml，鎮(zhèn)痛組為（42.89±10.48）ml，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 分娩情況及新生兒窒息情況對比

觀察組自然分娩率均高于鎮(zhèn)痛組及導(dǎo)樂+體位組，且新生兒窒息發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

分娩是人類繁衍生息的自然生理過程，但分娩對產(chǎn)婦確實伴有復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激原[3]。分娩可以使產(chǎn)婦產(chǎn)生生理和心理上的應(yīng)激。產(chǎn)婦在分娩過程中產(chǎn)生的焦慮、恐懼、緊張的負(fù)面情緒，是心理應(yīng)激反應(yīng)。生理應(yīng)激反應(yīng)就是難以忍受的宮縮痛。產(chǎn)婦心理的負(fù)面情緒因素與生理性的宮縮痛兩者相互影響、促進(jìn)，使一部分產(chǎn)婦無法忍受而放棄自然分娩，要求手術(shù)終止妊娠。有學(xué)者提出“害怕-緊張-疼痛綜合征”，最終將導(dǎo)致母體和胎兒內(nèi)循環(huán)紊亂[4]，從而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長或停滯、胎兒窘迫等產(chǎn)程中各種問題，無形中增加剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的自然分娩。

全程導(dǎo)樂陪伴分娩可以有效解決產(chǎn)婦心理上的需求，給予產(chǎn)婦生理上的支持。導(dǎo)樂陪伴分娩是以產(chǎn)婦為中心，自然分娩為目標(biāo)的新興產(chǎn)時服務(wù)模式[5]，是指產(chǎn)婦在整個分娩過程中都由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)樂員陪伴，在分娩過程中對產(chǎn)婦進(jìn)行一對一的心理支持、精神支持和技術(shù)支持，幫助產(chǎn)婦消除負(fù)面情緒，給予產(chǎn)婦自然分娩的信心。導(dǎo)樂分娩是一種合適的社會-家庭-心理干預(yù)方式[6]。美國是世界上開展導(dǎo)樂陪伴分娩最早的國家。我國上海市第一婦幼保健院于1995年最早引進(jìn)了這一新技術(shù)，并取得了一定的成效。2000年由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健學(xué)會牽頭，黃醒華等[7]在國內(nèi)對這項新的產(chǎn)時服務(wù)模式進(jìn)行了前瞻性的對比研究，證實了它的效果和可行性，已在全國的很多地方推廣。

自由體位則主要是指產(chǎn)婦在分娩過程中采用自感舒適的體位，如臥、坐、趴、走、立、蹲、跪等，助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦情況，協(xié)助產(chǎn)婦選擇最舒適的體式，最大限度保證產(chǎn)婦分娩過程中的活動空間。自由體位可以讓宮縮力度增強(qiáng)，宮口擴(kuò)張速度變快，幫助胎先露下降，充分?jǐn)U張會陰及陰道，加快產(chǎn)程進(jìn)展[8]。此外自由體位還能有效糾正仰臥位對腹主動脈的壓迫，改善宮內(nèi)血氧供應(yīng)，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局[9]。相較于傳統(tǒng)的床上靜臥分娩，自由體位更具有人性化和舒適性。研究表明，大多數(shù)待產(chǎn)房不喜歡平臥位分娩，更愿意采取多種體位變換即自由體位，產(chǎn)婦對助產(chǎn)人員鼓勵她們選擇自由體位感到滿意[10]。

疼痛為第五生命體征，產(chǎn)痛對母嬰有害，醫(yī)護(hù)人員共同努力減少產(chǎn)痛是職責(zé)所在[11]。椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛是公認(rèn)安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[12]?？梢杂行Ы鉀Q產(chǎn)婦分娩時的生理需求。腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛較單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛起效更快、效果更好，對呼吸、循環(huán)、運動等功能影響更小、副作用更少。我國的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已成熟，無痛分娩的優(yōu)越性與安全性已被專家學(xué)者的大量臨床試驗研究所證實。分娩鎮(zhèn)痛雖不能大幅降低剖宮產(chǎn)率，但卻可以有效避免社會因素導(dǎo)致的剖

宮產(chǎn)。

WHO在1996年推薦了六條產(chǎn)時措施：（1）陪伴分娩，即一對一的陪產(chǎn)或家庭化的產(chǎn)房;（2）全面支持，即在分娩時給予產(chǎn)婦支持;（3）自由體位，即減少產(chǎn)婦的束縛及限制，使產(chǎn)婦更舒適;（4）口服營養(yǎng)，即鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食以保存體力;（5）非藥物鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛;（6）心理保健，以上六點對產(chǎn)婦順利分娩是十分重要的。全程導(dǎo)樂陪伴分娩可以完成六條措施中的1、2、4、6條，自由體位分娩和腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛可以完成六條措施中的第3、5條。

因此在理論上三者聯(lián)合應(yīng)用可以全方位滿足產(chǎn)婦心理和生理上的雙重需求，全面的實施WHO推薦的產(chǎn)時6條措施，促進(jìn)自然分娩。將傳統(tǒng)的以病為本、以經(jīng)驗為指導(dǎo)的模式改變?yōu)橐匀藶楸镜摹⒀C醫(yī)學(xué)的產(chǎn)時服務(wù)模式[13]。

理論需結(jié)合實際，本研究對筆者所在醫(yī)院分娩的600例產(chǎn)婦采取不同分娩方式發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)樂陪伴、自由體位聯(lián)合腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的觀察組產(chǎn)婦的疼痛評分（2.69±0.42）分，產(chǎn)后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉藥用量（34.32±7.56）ml，新生兒Apgar評分（9.51±0.25）分，均優(yōu)于鎮(zhèn)痛組及/或?qū)?體位組（P<0.05），觀察組總產(chǎn)程用時較鎮(zhèn)痛組及導(dǎo)樂+體位組更短，且自然分娩率更高，新生兒窒息發(fā)生率更低（P<0.05），表明導(dǎo)樂陪伴、自由體位、腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于臨床促進(jìn)自然分娩的可行性、有效性。

綜上所述，自由體位、全程導(dǎo)樂陪伴分娩、腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛三者聯(lián)合應(yīng)用可縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，減少麻醉藥的使用量，降低剖宮產(chǎn)率，有效促進(jìn)自然分娩。是一種理想、有效的方法幫助產(chǎn)婦消除分娩時的負(fù)面心理情緒，減輕宮縮疼痛，在心理和生理上給予產(chǎn)婦有效的支持，從而促進(jìn)母嬰健康，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩。

參考文獻(xiàn)

[1] World Health Organization.Appropriate technology for birth[J].Lancet，1985，2：436-437.

[2]厲躍紅，吳娜，莊薇，等.分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦產(chǎn)痛、分娩控制感及妊娠結(jié)局的影響[J].中華護(hù)理雜志，2017，48（9）：793-796.

[3]吳菊香.心理護(hù)理和精神支持在分娩過程中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊雜志，2002，2（7）：77.

[4]范振玲.100例產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知程度的調(diào)查[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)，2001，7（3）：140-144.

[5]張康.全程導(dǎo)樂陪伴分娩在初產(chǎn)婦無痛分娩中的應(yīng)用效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，2（33）：6799-6802.

[6]袁華.全程導(dǎo)樂陪伴分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、焦慮情緒的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42（10）：937-939.

[7]黃醒華，項小英，沈汝棡，等.自然分娩的產(chǎn)時服務(wù)模式探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（7）：385-387.

[8]呂玉美.自由體位對足月胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（24）：62-63.

[9]杜新青.采用自由體位與傳統(tǒng)臥位對分娩影響的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2014，36（13）：1956-1958.

[10]李秋芬，王愛玲，馬傳琴，等.第一產(chǎn)程導(dǎo)樂陪伴與自由體位聯(lián)合應(yīng)用臨床研究[J].中國婦幼保健，2004，19（10）：75-76.

[11]胡靈群.從“無痛分娩中國行”看中國的分娩鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：205-208.

[12] Bodner-Adler B，Bodner K，Kimberger O，et al.The effect of epiduralanalgesia on obstetric lacerations and neonatal outcome during spontaneous vaginal delivery[J].Arch Gynecol Obstet，2003，267（3）：130-133.

[13]王麗.分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴對分娩質(zhì)量的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37（8）：1004-1006.