蔡小芹 賈先翠 趙暢 朱蓉

【摘 要】：目的 探討PDCA循環(huán)在胸痛患者POCT檢測中的應(yīng)用，保證臨床胸痛患者POCT檢測結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。方法 對成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院急診科2017年5月1日至9月30日和2017年10月1日至2018年2月收治的胸痛患者所做的POCT檢測進(jìn)行PDCA循環(huán)質(zhì)量管理，對實(shí)施管理前后的上報(bào)國家胸痛中心總部網(wǎng)站的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對試驗(yàn)。結(jié)果 抽查上報(bào)人數(shù)中的100例，POCT不合格例數(shù)為38例;實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)量管理后，抽查上報(bào)人數(shù)中的100例，POCT不合格例數(shù)為9例。結(jié)論 PDCA循環(huán)質(zhì)量管理提高了胸痛患者POCT檢測結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，優(yōu)化了操作流程，嚴(yán)格控制了檢測過程，取得了良好的效果。

【關(guān)鍵詞】：PDCA循環(huán);POCT;胸痛;質(zhì)量管理

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

PDCA循環(huán)是開展質(zhì)量管理的科學(xué)方法，包括P（Plan計(jì)劃）、D（Do實(shí)施）、C（Check檢查）和A（Action處理）4個(gè)階段。PDCA循環(huán)全面管理質(zhì)量全部過程，為提高管理質(zhì)量所進(jìn)行周而復(fù)始的P、D、C和A等工作的循環(huán)過程。近年來，PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，取得了良好效果[1-2]。Point-of-care Testing，POCT又稱為即時(shí)檢驗(yàn)[3]，是一種快捷、簡便、高效及周轉(zhuǎn)時(shí)間短的方法。對于急診患者尤其是致殘、致死率較高的急性心血管疾病患者，POCT可協(xié)助醫(yī)師盡早為患者做出診斷與治療，對病情控制、降低病死率及改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。但在實(shí)際工作中，此操作主要由醫(yī)生和護(hù)士操作，由于缺乏相關(guān)的檢驗(yàn)專業(yè)知識和專門的質(zhì)量保障體系，導(dǎo)致結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性難以保證。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2015年發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行首次醫(yī)療接觸需在20分鐘內(nèi)得到cTnT/cTnl結(jié)果，超過20分鐘為不達(dá)標(biāo)。因此我院急診科于2017年10月開始將PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式運(yùn)用到胸痛患者POCT檢測中，經(jīng)過5個(gè)月的正式實(shí)踐運(yùn)行，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照《中國胸痛中心建設(shè)指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速檢測（POCT）管理制度及法律規(guī)范》等文件，對胸痛患者POCT檢測實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)量管理，建立《胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系》的指導(dǎo)文件，根據(jù)文件要求抽查2017年5月1日至9月30日和2017年10月1日至2018年2月收治的胸痛患者各1 00例，對實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)量管理前后的上報(bào)國家胸痛中心總部網(wǎng)站的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，評價(jià)PDCA循環(huán)質(zhì)量管理效果。

1.2 標(biāo)本采集儀器和測定 此檢測使用肝素抗凝真空采血管采血，采靜脈全血后立即測定，不需要離心或其他預(yù)處理，15分鐘后得出定量結(jié)果。測定儀器為睿捷?Nano-checker 710快速定量檢測儀，試劑采用睿捷?cTnl/CK-MB/Myoglobin檢測試劑，測定結(jié)果與SIEMENS ADVIA Centaur?XP化學(xué)發(fā)光分析儀檢測結(jié)果進(jìn)行比對，差異無顯著性。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速檢測（POCT）管理制度及法律規(guī)范》的規(guī)定，定期組織POCT項(xiàng)目的比對，保證同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果的一致性。

（1）比對樣本測定：采用POCT法和化學(xué)發(fā)光法同時(shí)對50例樣本進(jìn)行cTnI測定，記錄結(jié)果。（2）分組：根據(jù)化學(xué)發(fā)光法測定結(jié)果，將樣本分為陰性、低、中、高濃度4組進(jìn)行比較。<0.5ng/ml為正常（陰性）;>0.5ng/ml為陽性，陽性分為低濃度組（0.5-10ng/ml），中濃度組（10-30ng/ml），高濃度組（>30ng/ml）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?應(yīng)用SPSS17.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算偏差、偏倚和變異系數(shù)。

1.4 方法

1.4.1 計(jì)劃階段（P）（1）成立胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理小組，統(tǒng)一管理全院胸痛患者POCT檢測，分管副院長任組長，急診科主任、檢驗(yàn)科主任和急診科護(hù)士長任副組長，成員包括檢驗(yàn)科質(zhì)控負(fù)責(zé)人，急診科POCT檢測儀負(fù)責(zé)人，醫(yī)務(wù)部，護(hù)理部、后勤部等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，在質(zhì)量管理小組領(lǐng)導(dǎo)下由急診科開展質(zhì)量管理工作。（2）急診科制定《胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系》作為指導(dǎo)文件，文件包括《質(zhì)量管理手冊》、《檢測作業(yè)指導(dǎo)書》和《檢測記錄》3個(gè)部分，涵蓋了質(zhì)量管理計(jì)劃，人員培訓(xùn)，胸痛患者POCT檢測儀的管理，室內(nèi)質(zhì)控等日常工作程序;樣本采集，儀器維護(hù)保養(yǎng)等標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書和相關(guān)記錄等環(huán)節(jié)。全程監(jiān)督POCT檢測儀使用的各個(gè)步驟，將各環(huán)節(jié)制度化和標(biāo)準(zhǔn)化，并作好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4.2 實(shí)施階段（D）（1）要求所有質(zhì)量管理小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)《胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系》文件，明確質(zhì)量管理計(jì)劃和目標(biāo)，將制度化和標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)到工作中，減少人為因素造成的誤差;（2）人員培訓(xùn)，使用胸痛患者POCT檢測儀的人員必須嚴(yán)格按照《胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系》文件要求進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容為胸痛患者POCT檢測儀使用和管理、室內(nèi)質(zhì)量控制和記錄填寫等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求培訓(xùn)人員熟悉檢測的每一個(gè)環(huán)節(jié)，經(jīng)過考核合格才能使用胸痛患者POCT檢測儀;（3）嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書執(zhí)行各項(xiàng)操作，包括樣本采集、胸痛患者POCT檢測、胸痛患者POCT檢測儀的維護(hù)和保養(yǎng)，使操作者準(zhǔn)確、快速、安全完成胸痛患者POCT檢測。（4）記錄是開展質(zhì)量管理的證據(jù)，涉及質(zhì)量管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。記錄分為技術(shù)記錄和管理記錄，所有記錄都應(yīng)滿足格式和內(nèi)容的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，以保證記錄的真實(shí)性;（5）胸痛患者POCT檢測儀及配套試劑管理，醫(yī)院統(tǒng)一購買同一品牌和型號胸痛患者POCT檢測儀，按作業(yè)指導(dǎo)書要求定期保養(yǎng)維護(hù)，試劑嚴(yán)格按照廠家要求儲存，同時(shí)要求廠家定期對胸痛患者POCT檢測儀進(jìn)行校準(zhǔn)和質(zhì)檢;（6）開展室內(nèi)質(zhì)控，是保障胸痛患者POCT檢測儀檢測質(zhì)量的核心，起到監(jiān)測和評價(jià)胸痛患者POCT檢測儀質(zhì)量的重要作用。更換新批號試紙條或胸痛患者POCT檢測儀電池后，需重新進(jìn)行質(zhì)控，保證在控情況下才能進(jìn)行胸痛患者POCT檢測儀檢測，如失控需及時(shí)找出原因并立即糾正，重新質(zhì)控直至在控。

1.4.3 檢查階段（C）（1）急診科定期自查胸痛患者POCT檢測儀使用過程中各項(xiàng)工作程序和技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，形成自查自糾的管理模式;（2）質(zhì)量管理小組每月督查急診科室內(nèi)質(zhì)控記錄，主要檢查記錄是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并將督查情況及時(shí)反饋給急診科，督促其及時(shí)整改。

1.4.4 處理階段（A）（1）急診科定期對人員進(jìn)行考核，考核不合格人員需重新培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能重新上崗，質(zhì)量管理小組對以上工作進(jìn)行抽查;（2）急診科每月對存在問題進(jìn)行匯總，對照《質(zhì)量管理手冊》相關(guān)要求對存在問題進(jìn)行整改;（2）質(zhì)量管理小組每季度舉行質(zhì)量檢查管理小組會議，通報(bào)檢查結(jié)果，找出存在問題，提出解決方案，接受合理建議，并持續(xù)改進(jìn)結(jié)果，不斷完善胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系;（3）定期對胸痛患者POCT檢測儀與檢驗(yàn)科生化儀進(jìn)行比對試驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA質(zhì)量管理前，抽查我院急診科在2017年5月1日至9月30日期間，上報(bào)國家胸痛中心總部網(wǎng)站的數(shù)據(jù)中的100例，POCT不合格例數(shù)為38例;實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)量管理后，抽查我院急診科2017年10月1日至2018年2月期間，上報(bào)國家胸痛中心總部網(wǎng)站的數(shù)據(jù)中的100例，POCT不合格例數(shù)為9例。實(shí)施PDCA管理前后的數(shù)據(jù)比對見表2。

3 討論

POCT又稱床邊即時(shí)檢測技術(shù)，具有快速、效率高、檢驗(yàn)周期短、儀器設(shè)備和試劑攜帶便攜、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，可使患者盡早得到診斷和治療，對控制患者病情、改善不良預(yù)后及降低致殘、致死率具有重要意義[5-6]。POCT檢測結(jié)果的靈敏度、特異度和精密度能否保證，給胸痛患者的病情診斷和治療帶來極大影響，因此建立一個(gè)行之有效的胸痛患者POCT檢測儀質(zhì)量管理方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式建立了完整的胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系，使每一個(gè)人都參與到質(zhì)量管理活動中來，每一個(gè)環(huán)節(jié)和每一個(gè)操作規(guī)程都得到監(jiān)管，每一個(gè)不合理的措施都得以改進(jìn)，從而做到胸痛患者POCT檢測質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，以保證胸痛患者POCT檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。、

胸痛患者POCT檢測主要由急診科醫(yī)生和護(hù)士操作，其缺乏相關(guān)的檢驗(yàn)專業(yè)知識和專門的質(zhì)量保障體系，導(dǎo)致結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性難以保證。有研究表明，多數(shù)不精確的結(jié)果來源于操作技術(shù)不熟練者或者使用了不適當(dāng)?shù)膬x器[7]。為保證胸痛患者POCT檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，人員的培訓(xùn)是及其重要的，所以胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系既明確了人員的培訓(xùn)的重要性，又規(guī)定了人員的培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)PDCA循環(huán)模式的持續(xù)改進(jìn)而不斷更新。通過定期日常室內(nèi)質(zhì)控，定期保養(yǎng)維護(hù)的胸痛患者POCT檢測儀符合臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，可以作為臨床決策的有效依據(jù)。在實(shí)踐工作中，記錄是整個(gè)質(zhì)量管理體系中最真實(shí)客觀反映日常工作情況的重要資料和證據(jù)，也是定期自查總結(jié)分析并提出整改措施的依據(jù)[8].準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄，有利于監(jiān)測胸痛患者POCT檢測儀的性能，掌控整個(gè)檢測環(huán)節(jié)，為胸痛患者POCT檢測質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。人員培訓(xùn)、室內(nèi)質(zhì)控、記錄文件是胸痛患者POCT檢測質(zhì)量管理體系中核心內(nèi)容，對以上三個(gè)方面的嚴(yán)格把控是胸痛患者POCT檢測的準(zhǔn)確性和可靠性的保證。

在實(shí)施PDCA管理模式的過程中，檢驗(yàn)科給予了積極的支持，針對部分醫(yī)護(hù)人員存在胸痛患者POCT檢測儀的保養(yǎng)維護(hù)、標(biāo)本采集流程及注意事項(xiàng)等方面知識的不足，積極開展了相關(guān)知識的培訓(xùn)，彌補(bǔ)了醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)檢驗(yàn)專業(yè)知識的缺陷，使他們能更加從容地應(yīng)對工作。在今后的工作中，質(zhì)量管理小組繼續(xù)將通過PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式嚴(yán)格管理胸痛患者POCT檢測過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出解決方案、持續(xù)改進(jìn)結(jié)果和優(yōu)化管理流程，保證胸痛患者POCT檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性。

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