桂 邇 張 干 王 靜 張洪波

平均住院日是指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的硬性綜合指標(biāo)[1]。縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一，既往研究表明，排除患者住院超30 天的影響，醫(yī)院平均住院日可縮短1.1～1.5 天[2]。本文通過對某三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院超30 天患者病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，研究持續(xù)性改進(jìn)措施，為優(yōu)化醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本醫(yī)院2018 年1 月1 日-2018 年12 月31 日期間所有出院患者的住院病案首頁，共計45313 例，其中住院超30 天病例1939 例。病案首頁信息包括患者基本信息，如性別、年齡、付費(fèi)方式；臨床信息，如出院科室、非計劃再次手術(shù)、ICD疾病分類、合并癥情況、手術(shù)及操作情況、轉(zhuǎn)科情況、術(shù)前等待時間、離院方式等。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 Excel 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，按照患者出院主要診斷的 ICD-10 編碼進(jìn)行疾病分類。應(yīng)用 SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將住院超30 日設(shè)置為分類因變量，應(yīng)用單因素分析卡方檢驗篩選出與住院超30 天顯著相關(guān)的因素，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析中的Backward：LR（基于偏最大似然估計的后退逐步回歸）法分析（Backward較Forward相比更加綜合考慮各因素之間相互作用）。變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P≤0.05，移除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.10。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.3 研究變量的賦值 由于研究的變量較多，將病案首頁患者基本信息及臨床信息等因素進(jìn)行賦值。主要賦值情況見表1。

表1 主要變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 住院超30 天患者分布特征

2.1.1 住院超30 天患者的住院日特征 超長住院日患者的平均住院日為43.56 天，住院日主要集中在31～50 天，比例占80.91%，見表2。

表2 住院超30天患者住院日分布

2.1.2 住院超30天患者的性別與年齡特征 1939例住院超30天患者中，男1059例（占比54.61%），女880 例（占比45.39%），中位數(shù)年齡為58 歲，年齡主要集中在45～74 歲，占比74.21%，見表3。

表3 住院超30天患者年齡及平均住院日分布

2.2 住院超30 天患者影響因素 以住院是否超30 天為因變量（0=未超30 天；1=超30 天），經(jīng)單因素分析篩選出來的10 個相關(guān)因素為自變量，其中年齡、付費(fèi)方式、治療結(jié)果、手術(shù)及操作、合并癥、術(shù)前等待時間和疾病分類為多分類變量，使用基于Wald統(tǒng)計量的后退法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，規(guī)定引入水平為0.05，剔除水平為0.10，結(jié)果顯示模型有意義（χ2=2165.332，P＜0.001），見表4。相關(guān)影響因素的logistic回歸分析顯示高齡、非計劃再次手術(shù)、有手術(shù)操作、轉(zhuǎn)科、術(shù)前等待時間長、合并癥多和不同疾病分類為住院超30 天影響因素。

表4 住院超30天影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析得出：疾病分類、高齡、合并癥多、轉(zhuǎn)科、術(shù)前等待時間長、實(shí)施手術(shù)和操作和非計劃再次手術(shù)是住院超30 天患者主要影響因素。

腫瘤?？漆t(yī)院較綜合性醫(yī)院具有一些自身特點(diǎn)。在本文研究的1939 例住院超30 天患者中，影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素占50.95%。主要由于放射治療療程需要和放化療同步實(shí)施，加之此類病人身體條件差，治療過程中副作用大，放化療后抵抗力免疫力下降，因而住院時間長[3]，與陸玉蕾等[4]研究結(jié)果一致。開展日間放化療工作，可以縮短平均住院日，降低患者住院費(fèi)用，在一定程度上解決腫瘤患者“住院難”和“住院貴”問題。因此應(yīng)大力開展日間放化療，實(shí)施優(yōu)化便捷的診療流程，同時簡化日間放化療病歷書寫，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)。另外，醫(yī)院每日放射治療患者為300～400 例，而放療加速器僅2 臺，雖然儀器實(shí)行24 h滿負(fù)荷工作，仍不能滿足治療需求，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)論證需求關(guān)系，有計劃地添加設(shè)備，加強(qiáng)儀器設(shè)備的管理，提高其使用率。

本研究結(jié)果顯示，高齡、合并癥多、轉(zhuǎn)科、術(shù)前等待時間長是影響住院超30 天主要影響因素。從本研究中可以看出75～100 歲年齡組對住院超30 日的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，由于高齡身體機(jī)能下降，對疾病的抵抗力較差，加之多數(shù)高齡患者合并癥較多，病情一般較復(fù)雜，病程長，機(jī)體恢復(fù)慢，從而導(dǎo)致住院日延長，與徐錫武等[5]研究結(jié)果一致。轉(zhuǎn)科患者通?；加卸喾N疾病，確診時間較長，且科室周轉(zhuǎn)等待時間也較長，導(dǎo)致住院日延長。李東敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科患者住院日增加近9.1天。與相關(guān)研究[7～9]結(jié)果一致。因此，制定并嚴(yán)格執(zhí)行按?？剖罩尾∪说拇胧瑴p少轉(zhuǎn)科現(xiàn)象的發(fā)生同時優(yōu)化轉(zhuǎn)科流程減少等待時間。本研究結(jié)果顯示術(shù)前等待時間10 天以上是影響住院超30 天的主要危險因素（OR值=6.749），關(guān)赟等[9]研究發(fā)現(xiàn)超長住院患者的術(shù)前平均住院日（15.58 天）是非超長住院患者術(shù)前平均住院日的6 倍。因此應(yīng)加強(qiáng)預(yù)住院管理，進(jìn)一步完善預(yù)住院制度，做好入院評估，術(shù)前檢查移至門診或預(yù)住院完成，減少無效住院日，從而縮短平均住院日。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施手術(shù)、操作和非計劃再次手術(shù)是住院超30 天患者主要影響因素。同黃鸝[7]和聶靜[8]的研究一致。因此為減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，各科室要進(jìn)一步完善診療規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量管理，落實(shí)好各項醫(yī)療核心制度，積極開展臨床路徑、單病種管理等現(xiàn)代管理技術(shù)。鼓勵開展新技術(shù)，推廣加速康復(fù)外科方案，外科手術(shù)應(yīng)以微創(chuàng)及加速康復(fù)理念為引領(lǐng)，廣泛開展各種微創(chuàng)技術(shù)，加強(qiáng)術(shù)前評估，減少手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，疾病分類、高齡、合并癥多、轉(zhuǎn)科、術(shù)前等待時間長、實(shí)施手術(shù)和操作和非計劃再次手術(shù)是住院超30 天患者主要影響因素。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)科室重點(diǎn)疾病的管理力度，大力開展日間放化療；加強(qiáng)預(yù)住院管理，提高各部門協(xié)同運(yùn)行效率，縮短檢查等待時間；抓好醫(yī)療質(zhì)量，鼓勵開展新技術(shù)，推廣加速康復(fù)外科方案，多管齊下縮短平均住院日。