王 鋒

（上海市松江區(qū)佘山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201602）

急性胰腺炎：（1）間質(zhì)水腫性胰腺炎[1]：胰腺腫脹、周圍炎性滲出，4周內(nèi)急性胰周積液，4周以上形成假性囊腫。（2）壞死性胰腺炎：胰腺組織內(nèi)或胰周組織壞死，4周內(nèi)急性壞死積聚，4周以上形成包裹性壞死（胰內(nèi)、胰周及復(fù)合壞死）。

慢性胰腺炎[2]：是因?yàn)楹芏嘣驅(qū)е禄颊叩囊认俪霈F(xiàn)局部、節(jié)段或是彌漫性的炎癥，且患者的炎癥是慢性進(jìn)展性的，引發(fā)患者的胰腺實(shí)質(zhì)以及胰管組織出現(xiàn)不可逆性的損傷情況，引起纖維增生，腺泡破壞-胰腺萎縮，實(shí)質(zhì)鈣化等表現(xiàn)。

自身免疫性胰腺炎：1995年日本學(xué)者Yoshida等正式提出。是一種多系統(tǒng)全身性炎癥性疾病，最有診斷價值的是實(shí)驗(yàn)室檢查血清IgG4升高，臨床激素治療有明顯效果。

1 病因和病理

胰腺炎病因復(fù)雜，中國急性胰腺炎患者多是因?yàn)轱嬀屏窟^高、高脂飲食以及存在膽石癥等引發(fā)，主要出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的急性胰腺炎類型。而膽石癥多會導(dǎo)致單純的胰腺炎急性發(fā)作現(xiàn)象。急性胰腺炎是由胰蛋白酶自身消化機(jī)制基礎(chǔ)所致引起一系列病理變化而反應(yīng)出相應(yīng)影像學(xué)改變。

慢性胰腺炎的發(fā)病和長時間酗酒、胰管阻塞等因素存在一定關(guān)系。一般情況下，膽石癥引發(fā)的急性胰腺炎比較少會發(fā)成為慢性胰腺炎[2]。慢性胰腺炎患者的病理特征是胰腺出現(xiàn)纖維化和后期發(fā)生鈣化現(xiàn)象。而且，慢性胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)胰腺癌具有比較大的幾率。

2 臨床表現(xiàn)

急、慢性胰腺炎臨床均有中上腹痛。急性重癥患者可有低血壓、休克以及多臟器功能衰竭的表現(xiàn)。此外，血和尿淀粉酶升高。慢性者多表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、外分泌功能損傷所致臨床表現(xiàn)，如消化不良、胰島細(xì)胞大量破壞，可并發(fā)糖尿病。

3 診斷方案

CT診斷便捷，尤其是對出血性胰腺炎的出血壞死程度、壞死范圍和相關(guān)并發(fā)癥等方面，具有不可替代的作用，只有當(dāng)CT不能完全肯定出血壞死和并發(fā)癥范圍時，可MRI檢測作為補(bǔ)充。

急性胰腺炎患者的CT表現(xiàn)常取決于其存在胰腺形態(tài)變化與否、存在胰腺實(shí)質(zhì)密度變化與否、存在胰周變化與否等。壞死性胰腺炎，胰腺體積增大更明顯，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、外壞死，形成密度改變，胰周的出血、積膿等。同時應(yīng)注意假性動脈瘤的重要并發(fā)癥。此外約20%輕癥急性胰腺炎病人在影像表現(xiàn)沒明顯改變，應(yīng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室（血、尿淀粉酶）檢查。

慢性胰腺炎患者的典型表現(xiàn)是其主胰管和相關(guān)分支出現(xiàn)串珠狀的擴(kuò)張現(xiàn)象或是扭曲情況等，且伴存胰腺管中和/或胰實(shí)質(zhì)出現(xiàn)結(jié)石情況或是鈣化現(xiàn)象，胰周筋膜增厚等。但據(jù)CT文獻(xiàn)報道，慢性胰腺炎患者征象中有：胰管擴(kuò)張占66%，胰腺萎縮54%，胰腺鈣化50%，假性囊腫34%，膽道擴(kuò)張29%，胰周的脂肪密度出現(xiàn)明顯提升或是筋膜厚度增加16%，另有7%沒有檢出胰腺和/或胰周異?，F(xiàn)象。所以，CT檢查對檢出早期的慢性胰腺炎缺乏敏感性。而MRI檢查可以將慢性胰腺炎相關(guān)形態(tài)變化予以呈現(xiàn)，還可明確胰腺纖維化相關(guān)程度，所以，MRI檢查對慢性胰腺炎的呈現(xiàn)效果比CT檢查更優(yōu)。

自身免疫性胰腺炎典型呈“臘腸征”，即胰周主要為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤的環(huán)狀低密度軟組織影，幾乎無強(qiáng)化；胰腺本身強(qiáng)化均勻或不均勻，呈“雪花狀”。其次常見胰管不規(guī)則狹窄或伴擴(kuò)張。其影像診斷MRI價值更高。

4 總結(jié)

CT在顯示急性胰腺炎診療過程中，對可疑病例協(xié)助，了解胰腺炎的并發(fā)癥及處理等有重要臨床作用。

慢性胰腺炎的鈣化是其病例特征，但僅50%患者可見，同時與胰腺癌關(guān)系復(fù)雜，可能發(fā)展成胰腺癌或并存，尤其是對胰頭局限型的慢性胰腺炎以及胰頭癌的臨床鑒別存在較大難度。所以，現(xiàn)今對疑難病例建議采取多種影像學(xué)檢查方法予以綜合判定?，F(xiàn)今較一致的看法是[2]：（1）若于腫塊中可以觀察到比較大的斑片樣鈣化情況或是假性囊腫現(xiàn)象，提示存在胰頭慢性炎癥的幾率比較高。（2）以往的經(jīng)驗(yàn)中，十分強(qiáng)調(diào)CT和ERCP相結(jié)合，由于MRCP技術(shù)發(fā)展，目前提倡MRI和MRC相結(jié)合的應(yīng)用。（3）慢性胰頭炎性腫塊以纖維化改變?yōu)橹?，TIW1以及T2WI都出現(xiàn)低信號變化。若開展動態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，不管是動脈期、門靜脈期或是實(shí)質(zhì)延遲期，強(qiáng)化和正常胰腺的實(shí)質(zhì)強(qiáng)化保持相同，同時結(jié)合螺旋CT的動態(tài)增強(qiáng)掃描有類似表現(xiàn)，則提示慢性胰頭炎。相反，動脈期主要為低信號而沒有強(qiáng)化的表現(xiàn)，或僅腫塊邊緣有輕度的強(qiáng)化，且腫塊邊緣較清楚，則提示為胰腺癌。（4）胰頭局限性增大伴膽總管和胰腺管擴(kuò)張及周圍血管脂肪層模糊或消失，應(yīng)考慮胰頭癌較炎癥的機(jī)會大。如果仍有懷疑之處，可做MRCP以觀察膽總管的形態(tài)，特別是胰頭腫塊區(qū)胰管呈截然中斷者，提示為胰頭癌；如果膽總管呈逐漸變細(xì)的尖嘴樣改變，提示胰腺慢性炎癥。同時，做增強(qiáng)CTA和MRA以觀察胰頭周圍血管的形態(tài)改變，如果有血管明顯狹窄和侵犯等，則考慮胰頭癌的機(jī)會大。