屠耀芬 裘丹英 王莉萍 陳肖敏

快速康復外科理念（FTS）的概念最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet［1］提出，指在循證醫(yī)學證據(jù)的支持下，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據(jù)完美結合的一種新的護理理念，從而降低手術后應急反應、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者快速康復的目的［2］。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性膀胱切除加尿流改道術是肌層浸潤性膀胱癌治療的金標準［3］。高齡患者器官功能減退，麻醉耐受力差，使得圍術期并發(fā)癥顯著升高［4］。達奇手術機器人的引進，使患者康復周期明顯縮短，加快國內(nèi)FTS臨床應用的發(fā)展進程［5］。本科室于2017年9月至2018年10月順利完成>70歲達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術（RALRC）患者27例，配合圍術期快速康復護理，從患者術前健康心理評估及疾病教育、胃腸道準備、術后早期下床活動、預防并發(fā)癥發(fā)生等方面對患者實施一體化護理，取得較好的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者27例，男21例，女6例；年齡70～92歲，平均年齡79.03歲。既往合并有冠心病2例，糖尿病5例，高血壓6例；無陳舊性腦梗死、血栓史。

1.2 治療方法 2例行根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術；17例行根治性膀胱切除加輸尿管皮膚造口術；8例行根治性膀胱切除加Bricker回腸腹壁造口術。

1.3 結果 術后肛門排氣恢復時間（1.9±0.8）d，術后下床時間（1.4±0.6）d，住院平均時間（19.5±8）d。術后病理檢查確診20例為浸潤性尿路上皮癌，1例為膀胱肉瘤樣癌。術后發(fā)生不全性腸梗阻2例、傷口脂肪液化1例、感染3例、淋巴漏2例、1例支架管堵塞、譫妄2例。2例不全性腸梗阻患者，予禁食、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持等保守治療，配合下床活動，心理護理等積極有效的措施獲得成功。4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例為回腸造口末端缺血，手術切除探查后，經(jīng)積極有效抗感染補液，恢復良好；1例患者傷口感染，脂肪液化，2次/d傷口?？谱o士對癥治療換藥2周后傷口痊愈。2例患者發(fā)生引流管淋巴漏，帶管離院后2周來院拔除，預后良好。1例支架管堵塞，使用生理鹽水低壓沖洗保持通暢，2周后順利拔除支架管。2例患者術后出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)合理積極鎮(zhèn)靜等治療后好轉。

2 護理

2.1 進行健康心理評估，實施個體化的心理護理 無痛性肉眼血尿為膀胱腫瘤的典型癥狀。確診疾病后行手術治療導致排尿及生活習慣發(fā)生改變，影響自身形象，更易產(chǎn)生抵觸矛盾心理。有報道指出［6］綜合性醫(yī)院住院高齡患者中，焦慮、抑郁的發(fā)生率>15%。多樣化的心理支持能夠明顯改善高齡住院患者的心理狀態(tài)［7］。本科室基于奧馬哈系統(tǒng)［8］構建以問題分類系統(tǒng)為框架，采用健康心理評估量表，睡眠質量指數(shù)量表，社會支持評定量表，家庭親密度和適應量表及癥狀自評量表（SCL-90）。責任護士根據(jù)測評結果與主管醫(yī)師、家庭成員溝通制定個體化心理支持手段。27例患者中有1例為中度抑郁，術前請精神科醫(yī)師進行會診，延續(xù)心理支持手段，出院前填寫健康調(diào)查簡表（SF-36）為5分，效果良好。

2.2 優(yōu)化腸道準備，早期預測腸梗阻癥狀，預防感染加重及擴散 膀胱根治術涉及腸道的離斷與再通，對腸道造成較大損傷，加上老年患者胃腸蠕動消化功能減弱，腸梗阻的發(fā)生率顯著升高［9］。本組摒棄傳統(tǒng)3d腸道準備，采取術前日下午4點口服恒康正清3盒，不常規(guī)口服抗生素，同時靜脈補液1000ml，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術前2h飲200ml內(nèi)的清水或糖水。圍術期不常規(guī)留置胃管。術后聽診腸鳴音1次/4h。2例患者術后第2天進食流質后出現(xiàn)腹脹，伴腹痛，疼痛評分2分，有惡心欲吐，肛門少量排氣，聽診腸鳴音1次/min，行腸道X片示：梗阻兩側腸管擴張，積液積氣。予禁食禁水，繼續(xù)下床活動，開塞露40ml納肛，配合胃腸減壓，生長抑素4μg加入0.9%氯化鈉注射液 50ml以4ml/h微泵持續(xù)注射。將芒硝搗碎至1cm×1cm大小逐個裝入縫制成多個小格的布袋中，平臥時將布袋平鋪均勻外敷于患者腹部，直至觸及芒硝吸水變硬約2h，及時更換布袋。將變硬的布袋放置陽光下照射并再次搗碎芒硝重復使用。2例患者術后7d腹脹緩解，排便排氣通暢。

2.3 積極排除引起譫妄的高危因素，早期識別譫妄，積極治療譫妄并發(fā)癥 譫妄是急性發(fā)作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫以及感知功能異常。是常見的術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與高齡、手術、精神緊張、麻醉藥物使用有關。常見于術后2～3d。本組護理人員學習2016版《老年患者術后譫妄防治中國專家共識》［10］中推薦的譫妄綜合預防措施，對患者進行術前干預并進行畫鐘測驗［11］對認知功能進行篩查，將高?；颊叻胖弥夭∈疫M行密切觀察護理。護理要點：（1）非藥物治療，保證充足睡眠，病室安靜，巡視動作輕，夜間護理操作統(tǒng)一時間進行，妥善固定各導管，注意安全，防止墜床，加強交接班。指導家屬24h無間隙陪伴。正確使用約束帶及約束手套，4h評估約束的必要性。放松1次/2h，觀察約束處皮膚的完整性、血運情況。（2）優(yōu)化疼痛管理，避免使用導致譫妄的高危藥物。疼痛專科護士術后每日隨訪患者，病房護士每班根據(jù)面部表情評估疼痛情況。2例患者使用帕瑞昔布鈉靜脈注射1次/8h，疼痛評分在0～3分。（3）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測血氣。（4）夜間口服再普樂2.5mg。1例患者夜間煩躁仍舊明顯，使用氟哌啶醇，劑量為15mg。譫妄患者發(fā)生后日夜顛倒，鼓勵家屬白天多溝通、交談，保持耐心；夜間加強陪護，注意安全，防止墜床、跌倒及拔除引流管。2例譫妄患者于術后第6天神志轉清，對答切題，無震顫、嗜睡、肌張力增強等副作用，積極配合治療及護理。

2.4 提高造口傷口的自我效能，保持輸尿管支架管通暢 腹壁泌尿造口用于收集尿液，50%造口并發(fā)癥是因術后護理不當所致［12］。有報道［13］指出，造口周圍皮膚護理問題在老年患者中尤為突出。因此，提高老年患者造口護理的自我效能，是術后泌尿造口延續(xù)護理的目標。制定泌尿造口護理路徑，術前推送造口解剖相關知識，術后2d病情平穩(wěn)后推送更換造口微信視頻，術后3d造口師更換造口底盤，患者及家屬首次觀摩；第2次術后5～7d由家屬親自操作，責任護士在旁協(xié)助把關；術后9～11d家屬獨自完成，造口師評估完成情況。27例患者家屬更換造口袋達標率100%。同時，利用電話、微信方式建立泌尿造口交流平臺，拓展出院后延續(xù)護理，提升造口自我護理質量，減少造口并發(fā)癥。本組患者中1例發(fā)現(xiàn)回腸造口末端顏色發(fā)白，主管醫(yī)師查看后認為血供不佳，予拆除縫線切除該腸段重新建立回腸造口，恢復良好。1例術后第3天換藥時發(fā)現(xiàn)傷口處有膿性分泌物流出，表面?zhèn)谝延?，按壓觸及波動感，傷口?？谱o士會診，予無菌棉簽蘸取生理鹽水清洗，觸及長約5cm寬為1cm竇道。2次/d生理鹽水清洗、藻酸鹽銀離子填塞換藥，吸收滲液，同時抗感染及增加營養(yǎng)，2周后傷口愈合良好出院。引流通暢是護理的重要環(huán)節(jié)。妥善固定、防止滑脫是引流管護理的首要問題。由于新建膀胱分泌大量腸黏液致使尿液黏稠，可使尿液引流不暢，甚至引起堵管，引起腎臟損害。保持持續(xù)低壓沖洗是該類患者的護理重點。使用3M膠布螺旋式固定支架管及導尿管，再剪取5cm×8cm 3M膠布將三根引流管固定于大腿根部。置管期間每日行生理鹽水低壓沖洗，嚴密觀察和記錄各導管引流液的顏色、量和性質，尤其是左、右輸尿管支架管的引流量，維持兩管引流量基本相等。

2.5 定期檢查新膀胱功能，做好排尿記錄 術后腸代新膀胱與生理性膀胱的解剖結構不同，與尿道外括約肌無協(xié)同關系，加之大腦皮層新的貯尿排尿反射尚未建立，尿失禁是術后早期面臨最常見的問題之一。關于尿失禁改善方法報道不一，盆底肌訓練是業(yè)內(nèi)認可的一種治療方法。術前責任護士一對一指導及播放視頻宣教盆底肌訓練方法，得到患者及家屬積極配合。術后2周拔除尿管即行尿流動力學檢查判斷新膀胱功能。指導患者記錄每日排尿時間、量、使用尿片的數(shù)量?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)排尿1次/30min，術后1～2個月排尿1次/1h，2個月后排尿1次/2h。拔除導尿管后2周開始盆底肌鍛煉，不可過早鍛煉，以免影響傷口愈合。本組2例拔除導尿管后均有輕度尿失禁現(xiàn)象，日間控尿率51.5%，夜間控尿率29.8%。隨訪至術后3個月，日間尿控率75%，夜間尿控率56%。最大尿流率為10.0、9.9ml/s，平均尿流率7.0、6.8ml/s，膀胱殘余尿量20ml、30ml，功能膀胱容量230.5ml。

3 小結

達芬奇機器人憑借三維高清的手術視野、靈活的機械臂等優(yōu)勢，使機器人輔助根治性膀胱切除術得到了快速的應用和推廣［14］。高齡是膀胱腫瘤發(fā)病的獨立危險因素［15］。孟一森等［9］研究表明，>75歲高齡患者，該手術圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%，而>85歲超高齡患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率為60%。護理人員充分了解高齡患者的特殊性，準確掌握膀胱腫瘤各種根治手術的圍術期護理，學習快速康復理念，與醫(yī)師共同制訂個體化的護理方案。護理要點包括：以問題為導向的個體化心理護理、正確識別及護理譫妄患者、有效管理造口傷口及引流管、早期識別腸梗阻；早期識別處理早期并發(fā)癥，對遠期的并發(fā)癥做好隨訪工作。