朱翠翠

(河南省中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450046)

糖尿病腎病(diabet nephropathy，DN)指糖尿病后期微血管病變導(dǎo)致腎小球硬化，臨床以持續(xù)性蛋白尿?yàn)樘卣?并且隨著病情的發(fā)展和惡化,最終發(fā)展為腎臟衰竭,是糖尿病致死的主要原因之一。臨床大約有20%～35%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病，但是該病初期臨床癥狀并不顯著，蛋白尿呈間歇性，易被忽視，一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則預(yù)示病情已經(jīng)進(jìn)入中晚期。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，消渴病久可出現(xiàn)尿濁、水腫、脹滿、關(guān)格、虛勞等癥狀，此與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)十分相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病腎病的主要病位在腎,病機(jī)主要為陰虛燥熱，并時(shí)伴有痰濁、瘀血等實(shí)邪。迄今尚無有效方法能夠防止糖尿病腎病發(fā)展和惡化，因此，如何有效防治糖尿病腎病成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)者主要研究的課題。

楊辰華是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、糖尿病專業(yè)學(xué)科帶頭人，擅長(zhǎng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有獨(dú)特的診療技能，成功研制糖尿病個(gè)體辨證分型系統(tǒng)，創(chuàng)立解毒雙調(diào)療法治療頑固性高血糖、中藥灌腸配合中醫(yī)辨證治療糖尿病腎病、介入療法治療糖尿病足及清補(bǔ)通法治療糖尿病神經(jīng)病變，研制了治療糖尿病的系列中醫(yī)院內(nèi)制劑如糖絡(luò)寧、糖腎寧、消渴沖劑、合歡解郁丸等。楊師經(jīng)過多年科研和臨床實(shí)踐，對(duì)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行全新的分析總結(jié)，提出以“腎絡(luò)-玄府”新視角探討糖尿病腎病的中醫(yī)治則治法，以“開玄通絡(luò)”為基本治則，創(chuàng)制了糖腎寧湯方，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現(xiàn)將楊師基于“腎絡(luò)-玄府”理論治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎 絡(luò)

1.1 有形質(zhì)的實(shí)體

“絡(luò)脈”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，而經(jīng)脈是運(yùn)行全身氣血、溝通上下內(nèi)外、聯(lián)系臟腑形體、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“腎絡(luò)”概念，認(rèn)為消渴病勢(shì)纏綿，日久損傷腎絡(luò)，腎臟虧虛失用，故而氣化不利，血脈瘀滯于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)痹阻。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度而言，腎小球由數(shù)以億計(jì)的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于絡(luò)脈有“支橫別處、網(wǎng)絡(luò)分支、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄遷曲”的記載，可見腎絡(luò)與腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)有很高的相似度[1],故認(rèn)為腎臟微血管如腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)等隸屬于腎絡(luò)，是絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的一部分。

1.2 生理及病理表現(xiàn)形式

腎絡(luò)具有運(yùn)行氣血、輸布精微的作用，同時(shí)可通過腎臟氣化作用帶走代謝廢物化為尿液排出。然而，腎毛細(xì)血管的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)長(zhǎng)，血流較為緩慢，且血液黏稠，更易受瘀血、痰濕阻滯而引起腎絡(luò)瘀痹，導(dǎo)致腎絡(luò)功能失用，氣化功能異常，精微無以輸布，不循常道，泛溢為水腫，精微下泄，產(chǎn)生濁尿[2]。 糖尿病高糖、高脂肪代謝產(chǎn)生內(nèi)邪，導(dǎo)致腎絡(luò)氣血瘀滯，腎小球和腎小管的體積增大即是腎絡(luò)中氣血瘀滯的直接結(jié)果，而腎臟的病理改變皆說明了腎絡(luò)之中氣血瘀阻、腎絡(luò)腫脹的客觀存在[3]。

2 玄 府

2.1 理論來源

“玄府”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書曰：“所謂玄府者，汗空也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！闭J(rèn)為玄府是具有聚集汗液、宣泄衛(wèi)氣作用的“汗孔”。后世多有醫(yī)家對(duì)玄府概念作出補(bǔ)充解釋，其中劉完素對(duì)玄府概念的擴(kuò)展影響深遠(yuǎn)，其在《素問·玄機(jī)原病式篇》中言:“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門……然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！?/p>

2.2 有形質(zhì)的實(shí)體存在

玄府是遍布全身五官九竅、臟腑內(nèi)外的一種微觀孔竅或微小通道。目前，在中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體結(jié)構(gòu)層次的認(rèn)識(shí)中，玄府是最為細(xì)微的解剖單位[4]。劉完素提出的“玄府”學(xué)說結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是什么？對(duì)此，現(xiàn)代醫(yī)家提出多種假說，如“玄府-離子通道”假說[5]、“玄府-細(xì)胞間隙”假說[6]等。楊師認(rèn)為：糖尿病腎病病理基礎(chǔ)是腎小球、腎小管、血管及間質(zhì)等腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)生硬化。腎小球是血液過濾器，腎小球毛細(xì)血管壁構(gòu)成過濾膜，而過濾膜由三層膜所組成：在電子顯微鏡下可以看到濾過膜中的內(nèi)皮細(xì)胞層有無數(shù)孔徑大小不等的窗孔；濾過膜的外層是一些具有足突的上皮細(xì)胞，在足突之間有裂隙，裂隙上有一層濾過裂隙隔膜，膜上有直徑4～14 nm的孔，可以阻止由內(nèi)、中兩層濾過膜濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障；中層基底膜為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)眼可能代表濾過膜孔，而控制濾過的分子大小起決定作用的就是這些濾過膜孔，同時(shí)這些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的基底膜決定了腎小球膜的分子通透性。腎小球?yàn)V過膜在結(jié)構(gòu)上的微觀性和功能上的通透性，尤其是濾過膜上無數(shù)大小不等的窗孔、裂隙、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，均與玄府十分相似，可以證明“腎玄府”是客觀存在的有形質(zhì)的實(shí)體結(jié)構(gòu)[7]。

2.3 分布及生理功能

機(jī)體五官九竅、臟腑內(nèi)外的微觀孔竅皆有玄府，其是中醫(yī)學(xué)臟象理論中最為微觀的結(jié)構(gòu)。玄府的生理功能可概括為宣通氣液、滲灌氣血、轉(zhuǎn)輸神機(jī)。在氣液流通的過程里，玄府扮演著“控制閥、開闔樞”的角色[8]，并與經(jīng)絡(luò)、三焦、腠理等共同構(gòu)成運(yùn)行機(jī)體精、氣、血、津、液等的循環(huán)通道。

2.4 腎玄府的生理病理

玄府開闔有度才可發(fā)揮正常生理功能。若開通過度，則正氣易趨外散，氣固攝無力導(dǎo)致精微外泄。腎藏精納氣，為“先天之本”。腎玄府連接腎絡(luò)，是“氣液出行之腠道紋理”。腎玄府的開闔有度可調(diào)控機(jī)體全身水液的代謝，達(dá)到“氣液宣通”的狀態(tài)。

腎玄府郁滯、瘀阻、損傷、衰竭的病理變化與糖尿病腎病腎臟損傷的過程相符合：早期玄府郁閉，以尿濁為主要臨床表現(xiàn)；臨床期玄府瘀阻，主要臨床表現(xiàn)為水腫；晚期玄府痿閉不用、腎臟虛衰，臨床以關(guān)格為主癥。綜合中西醫(yī)認(rèn)識(shí)，糖尿病腎病從“玄府”論治，具有堅(jiān)實(shí)的生理病理基礎(chǔ)。

3 從“腎絡(luò)-玄府”論治糖尿病腎病的生理病理基礎(chǔ)

玄府與腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)均體現(xiàn)出兩者為無物不有之的微小單位，遍布機(jī)體內(nèi)外上下，外達(dá)皮毛，深入骨髓，且皆可運(yùn)行氣血、津液，表現(xiàn)出腎玄府和腎絡(luò)協(xié)同運(yùn)行的密切聯(lián)系。然而，兩者結(jié)構(gòu)特點(diǎn)各有不同，玄府體現(xiàn)出“門戶”的特性，絡(luò)脈表現(xiàn)出“通路”的特點(diǎn)，因此，玄府的實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門戶”，兩者是相互補(bǔ)充的極其細(xì)微的結(jié)構(gòu)。玄府這一“門戶”在一身精血津液的生成和運(yùn)行過程中發(fā)揮重要作用，玄府的正常開闔功能確保了氣血津液在“門戶”內(nèi)的正常循環(huán)輸布。腎絡(luò)運(yùn)行調(diào)控全身衛(wèi)氣營(yíng)血，滋養(yǎng)五臟六腑、筋骨皮毛等。兩者的功能共同維持機(jī)體周身氣血津液的有序循行，玄府的開闔功能保證了腎絡(luò)中精微物質(zhì)的有序運(yùn)輸，而腎絡(luò)滲灌精血又可滋養(yǎng)玄府并確保腎玄府的正常開闔[9]。

4 “開玄通絡(luò)”為中醫(yī)治療糖尿病腎病的大法

消渴日久不愈，久病入絡(luò)，久病及腎，腎絡(luò)玄府郁滯不通，氣液輸布失常而產(chǎn)生痰瘀，而痰瘀又是新的致病因素，加重腎絡(luò)玄府的郁滯。因此，楊師認(rèn)為：痰瘀阻于腎絡(luò)，則絡(luò)脈不通，精微不循常道，或泛溢為水腫，或下泄成濁尿；痰瘀阻于玄府，則玄府開闔失司，固攝無權(quán)，精微下泄。此時(shí)的糖尿病腎病以尿濁為主癥，虛中夾實(shí)，治療當(dāng)化瘀通絡(luò)、開通玄府。

4.1 辛以通絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“久病入絡(luò)”理論。葉天士對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)展，并豐富了辛味藥的通絡(luò)作用，提出“血敗瘀留，損及營(yíng)絡(luò)”的理論，在臨證治療方面重視辛味藥的運(yùn)用，屢收奇效。周仲瑛教授[10]認(rèn)為絡(luò)病的治療當(dāng)遵循“絡(luò)以辛為泄”大法，提出辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、補(bǔ)氣通絡(luò)等治法；臨證多采用辛溫藥物與活血化瘀藥物相合(如細(xì)辛、白芷、防風(fēng)等辛溫散寒入血絡(luò)，合以川芎、全蝎辛通郁滯，共奏祛寒止痛之效，治療風(fēng)寒上犯、氣滯血瘀之頭痛)，或辛味藥與潤(rùn)燥通絡(luò)藥相合，或辛香走竄之性的藥物與活血通絡(luò)藥物相合等。周老最常用的辛味通絡(luò)藥有辛香通絡(luò)之降香、薤白、檀香等，辛溫通絡(luò)之桂枝、細(xì)辛等，辛潤(rùn)通絡(luò)之當(dāng)歸尾、桃仁等；蟲類通絡(luò)藥物療效也可見一斑，臨床常用的有蟬蛻、僵蠶、水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等。

4.2 辛通玄府

劉河間指出：辛味藥可開發(fā)郁結(jié)、宣通玄府，因其氣味芳香，有行、散、潤(rùn)、化、通、升6大作用。辛味藥種類繁多，能起到開通玄府之用的當(dāng)屬辛味藥中的“風(fēng)藥”[11]。風(fēng)藥可升、散、透、躥、躁、動(dòng)，味辛性輕，故腎病治療中配伍風(fēng)藥收效甚好。DN患者腎臟功能失用，水液代謝異常，可在辨證基礎(chǔ)上加用辛味風(fēng)藥，即“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”。臨床常以苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等來宣通玄府，輸布津液。又因腎臟毛細(xì)血管豐富，且血液黏稠，血流較為緩慢，更易受瘀血、痰濕阻滯而引起腎絡(luò)瘀痹，而辛味藥升散走躥、走而不守，故用其能活血化瘀、行氣通絡(luò)。有研究[12]證明：多數(shù)風(fēng)藥能明顯改善循環(huán)，有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度、降血脂等作用。

楊師在上述理論指導(dǎo)下自制糖腎寧湯，具有化瘀通絡(luò)、開通玄府的作用。藥物組成：黃芪60 g，杜仲20 g，山萸肉15 g，葛根20 g，丹參20 g，白花蛇舌草20 g，蟬蛻15 g，僵蠶15 g，牛蒡子15 g，制大黃3 g，姜黃15 g。方中重用黃芪，大補(bǔ)元?dú)?，利水消腫；杜仲、山萸肉補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，斂陰澀精；葛根升陽，生津止渴；白花蛇舌草清濕熱；丹參化瘀血，通經(jīng)絡(luò)；僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，相輔相成;牛蒡子能升能降?，F(xiàn)代藥理研究[13]認(rèn)為：牛蒡子能改善鏈脲佐霉素誘導(dǎo)糖尿病大鼠的臨床癥狀，降低尿白蛋白水平，減輕腎臟病理損傷。研究[14]證明：以糖腎寧湯為主要成分的成藥(糖腎寧丸劑)能明顯保護(hù)腎功能，減少蛋白尿。

5 小 結(jié)

糖尿病病程久，久病及腎，腎絡(luò)玄府瘀滯，氣液宣通出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致清濁不分，留痰成瘀，痰瘀既是腎絡(luò)玄府瘀閉的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，進(jìn)一步加重玄府失司，導(dǎo)致精微下泄，腎失封藏，出現(xiàn)尿濁。玄府不通、腎絡(luò)瘀閉是糖尿病腎病產(chǎn)生尿濁的基本病機(jī)。糖腎寧湯以辛味藥為主方，具有化瘀通絡(luò)、開通玄府的作用，能保護(hù)腎功能，減少蛋白尿。楊師從“腎絡(luò)-玄府”論治糖尿病腎病，理論基礎(chǔ)夯實(shí)，臨床療效確切，為糖尿病腎病的臨床治療開辟了新的思路。