劉小聰 王添花 程遠(yuǎn)駿

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折（Schatzker I～Ⅲ型）的臨床療效。 方法 選擇2018年10月～2020年1月我院收治的40例脛骨平臺骨折（Schatzker I～Ⅲ型）患者為研究對象，隨機(jī)分為治療組（n=20）和對照組（n=20）;其中對照組予以傳統(tǒng)切開撬撥復(fù)位固定術(shù)治療，治療組予以關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定治療;觀察比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后VAS疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。 結(jié)果 （1）治療組手術(shù)時間、切口長度及術(shù)后住院時間明顯短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.05）。（2）術(shù)后12 h，治療組VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）。（3）治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，明顯低于對照組的35.00%（P<0.05）。（4）治療組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%（P<0.05）。 結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折療效確切，創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡;撬撥復(fù)位固定;脛骨平臺骨折;VAS疼痛評分

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0081-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of tibial plateau fracture（TPF）（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type）. Methods From October 2018 to January 2020， a total of 40 patients with TPF（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type） admitted to and treated in our hospital were selected as the subjects of research and randomly divided into two groups： the treatment group（n=20） and the control group（n=20）. Between them， the control group was treated with traditional incision prying reduction and fixation， while the treatment group was treated with arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation. The operation-related indexes， the postoperative VAS scores， the occurrence of postoperative complications and excellent and good rate of knee joint function of the two groups were observed and compared. Results i. The operation duration， incision length and postoperative hospitalization time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）， and the intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group（P<0.05）. ii. 12 h after operation， the VAS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. iii. The total incidence of postoperative complications of the treatment group was 15.00%， which was significantly lower than the 35.00% of the control group（P<0.05）. iv. The excellent and good rate of knee joint function of the treatment group was 95.00%， which was significantly higher than the 80.00% of the control group（P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of TPF have definite efficacy. The therapy incurs less trauma and pain， but brings quick recovery and low incidence of complications. It is more conducive to the recovery of knee joint function.

[Key words] Arthroscopic; Prying reduction and fixation; Tibial plateau fracture; VAS scores

脛骨平臺骨折為臨床上常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果關(guān)節(jié)面對位不良，未恰當(dāng)處理合并傷，很容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對患者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)慢[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療方法也在不斷完善與更新[2]。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)療法，可以在鏡下復(fù)位固定，已經(jīng)成為了一種重要的低能量脛骨平臺骨折治療方法[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，通過關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定特別適用于脛骨平臺Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折，具有剝離軟組織少、不需要損傷冠狀韌帶、術(shù)后痛苦小等優(yōu)勢，本研究通過采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折，以期為脛骨平臺骨折的復(fù)位固定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2020年1月我院收治的40例脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型）患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組（n=20）和對照組（n=20）。治療組中男13例，女7例;年齡22～59歲，平均（40.65±6.73）歲;受傷時間3 h～12 d，平均（6.32±2.65）d;受傷原因：交通傷14例，運(yùn)動損傷2例，墜落傷4例;Schatzker分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例。對照組中男12例，女8例;年齡21～59歲，平均（41.52±6.63）歲;受傷時間2 h～13 d，平均（6.15±2.74）d;受傷原因：交通傷14例，運(yùn)動損傷3例，墜落傷3例;Schatzker分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型7例、Ⅲ型3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995年）》中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的脛骨平臺骨折標(biāo)準(zhǔn)者[4];（2）Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ者;（3）閉合性脛骨平臺骨折，且無血管神經(jīng)損傷須切開探查者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）脛骨平臺沒有移位骨折者;（2）Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型者;（3）骨折、骨折伴有神經(jīng)血管損傷須手術(shù)探查及修復(fù)者;（4）精神行為異常不能配合者。

1.3 方法

對照組：持續(xù)硬膜外麻醉下仰臥位，在患側(cè)大腿根部上止血帶，驅(qū)血后維持壓力79.8 kPa，在脛骨近端作前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)倒L形或縱形切口，于半月板下將關(guān)節(jié)囊打開，然后掀開半月板、關(guān)節(jié)囊，將脛骨平臺骨折端暴露出來。直視下通過擠壓、牽引、撬撥等方式復(fù)位脛骨平臺骨折。采用克氏針臨時固定，C 型臂X線機(jī)透視確定骨折對位、對線滿意后，取自體髂骨植入到骨缺損區(qū)，植骨量約2 g，使用解剖鋼板或松質(zhì)骨拉力螺釘固定。

治療組：持續(xù)硬膜外麻醉下仰臥位，在患側(cè)大腿根部上止血帶，驅(qū)血后維持壓力79.8 kPa。關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，先將血腫沖洗干凈，對關(guān)節(jié)面骨折情況進(jìn)行評估?？p合、成型或切除處理損傷的半月板;在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)操作。對Ⅰ型骨折單純劈裂沒有移位或輕度移位者，采用手法擠壓復(fù)位，使用解剖鋼板或松質(zhì)骨拉力螺釘固定，逐漸加壓直到復(fù)位滿意，注意勿使拉力螺釘進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔。適當(dāng)加壓螺釘，不僅要使關(guān)節(jié)面平整，同時還要預(yù)防骨折塊碎裂，采用1～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定。對Ⅱ型塌陷及Ⅲ型劈裂伴塌陷的脛骨平臺骨折，采用撬撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行。通過關(guān)節(jié)鏡定位塌陷骨塊，于塌陷平臺下方3.0～4.0 cm皮質(zhì)處橫行鑿一扁孔，使用寬度0.8 cm的骨膜起子或骨鑿插入到塌陷骨折下方，用力將骨塊頂起，用探針調(diào)整復(fù)位情況，直到脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，將骨塊下方的骨缺損撬起，使用自體髂骨或同種異體骨植骨，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后用解剖鋼板或松質(zhì)骨拉力螺釘固定。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間，術(shù)后12 h VAS疼痛評分（總分為10分，0分：無痛;3分及以下：輕微疼痛，能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，影響食欲、睡眠）[6]。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，總分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<59分為差;優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組手術(shù)時間、切口長度及術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS疼痛評分比較

術(shù)后12 h，治療組VAS評分為（4.13±1.05）分，對照組VAS評分為（5.88±0.25）分，治療組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組術(shù)區(qū)腫脹2例，創(chuàng)口出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%（3/20）;對照組術(shù)區(qū)腫脹4例，創(chuàng)口出血2例，創(chuàng)口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為35.00%（7/20）;治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

治療組Lysholm評分優(yōu)12例、良7例、可1例、差0例，優(yōu)良率為95.00%（19/20）;對照組Lysholm評分優(yōu)10例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率為80.00%（16/20）;治療組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折后會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)面移位、壓縮、塌陷，若沒有得到正確處理，則會對膝關(guān)節(jié)的對合、運(yùn)動、穩(wěn)定造成影響[5]。治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不然容易發(fā)生早期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對臨床療效及患者生存質(zhì)量造成影響[6-7]。因脛骨平臺骨折往往是粉碎性骨折，且多存在有多種軟組織損傷，因此復(fù)位固定較為困難，故選擇合適的手術(shù)方式尤為重要[8]。作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見類型，脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，其治療原則是獲得一個穩(wěn)定的、對線和運(yùn)動良好以及無痛的膝關(guān)節(jié)，最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

傳統(tǒng)保守方法不能早期功能鍛煉。如果傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，則對患者創(chuàng)傷大，很難對關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷同時處理，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也較慢，且容易引起骨折解剖復(fù)位程度與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不一致。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，治療理念也有所轉(zhuǎn)變，除注重骨折的治療外，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在脛骨平臺骨折中應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療原則相符，優(yōu)點(diǎn)如下[9]：通過關(guān)節(jié)鏡可以提供良好關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可在直視下觀察、處理各結(jié)構(gòu)損傷，減少了肉眼視野限制出現(xiàn)的漏診，可通過關(guān)節(jié)鏡直接觀察骨折處，保證關(guān)節(jié)面平整[10-11]，還可運(yùn)用探針等器械幫助骨塊復(fù)位，將嵌入的骨碎片、軟組織等清除;同時還可對交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷進(jìn)行處理[12-13];關(guān)節(jié)鏡下可見到螺釘是否進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔，可對螺釘進(jìn)行方向指導(dǎo);通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行沖洗，可將凝血塊、骨碎片等徹底清理干凈，且無菌環(huán)境好，沒有再空氣重暴露損傷組織，感染率更低;且創(chuàng)傷小，對血運(yùn)干擾小，組織愈合力更強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)更快[14]。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定特別適用于脛骨平臺SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，剝離的軟組織少，不需要將損傷冠狀韌帶、關(guān)節(jié)囊切開，術(shù)后痛苦小，可以早起進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快[15]。

本研究通過采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型），結(jié)果顯示，治療組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時間及切口疼痛方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）。從本研究結(jié)果可以看出，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折具有明顯的優(yōu)勢，既可全面檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，又能做到切口小、骨膜剝離少、對血供影響小;同時，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等軟組織的治療和保護(hù)得以兼顧，術(shù)后可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定脛骨平臺骨折療效確切，創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-07-06）