陳斌偉 廖壯文 黃帥 劉圣曜

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科（廣州510260）

隨著老年化社會的加劇，伴有骨質(zhì)疏松的腰椎椎管狹窄癥的老年患者容易形成多節(jié)段腰椎管嚴(yán)重狹窄而產(chǎn)生腰痛及雙下肢麻痛乏力、間歇性跛行等癥狀而嚴(yán)重影響生活[1]。目前，單純的椎板椎管減壓和椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對常伴有多發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄患者的手術(shù)治療更具有安全性和可靠性[2-3]，GHOGAWALA等[4]研究表明腰椎減壓聯(lián)合植骨融合在住院時間、出血量及再手術(shù)率方面較單純減壓內(nèi)固定術(shù)者均無優(yōu)勢。但由于老年骨質(zhì)疏松患者椎體骨量丟失抗拔出能力減弱導(dǎo)致椎弓根釘容易出現(xiàn)松動、拔出等內(nèi)固定失敗，而傳統(tǒng)骨水泥釘?shù)缽娀敿夹g(shù)取得滿意療效的同時也存在操作繁瑣及骨水泥滲漏風(fēng)險高影響手術(shù)療效[5]。目前可注射高粘度骨水泥強化椎弓根釘技術(shù)能更好的減少骨水泥滲出的同時提高螺釘?shù)目拱纬瞿芰Χ€(wěn)定椎體，可達到更理想的手術(shù)效果[6、7]，因此，本研究針對多節(jié)段伴骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥的患者采用經(jīng)后路單純腰椎管減壓和可注射骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的療效進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科診斷為伴有骨質(zhì)疏松的兩個節(jié)段以上的腰椎管狹窄癥患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者均行腰椎后路單純椎管減壓椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，伴有腰腿疼、下肢放射性疼痛以及間歇性跛行等癥狀病程1年以上，保守治療超過6個月無效；（2）腰椎的X線、CT以及MRI影像檢查結(jié)果顯示2個及以上多節(jié)段單純腰椎管狹窄，癥狀、體征與影像學(xué)相符合；（3）原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，骨密度測量儀測量腰椎骨密度，T值＜-2.5 SD；（4）本次為腰椎手術(shù)患者首次接受脊柱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變節(jié)段存在失穩(wěn)、滑脫和畸形；（2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或心肺功能不能耐受手術(shù)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者根據(jù)有無可注射骨水泥椎弓根內(nèi)固定分為兩組，將30例使用可注射骨水泥強化椎弓根釘設(shè)為觀察組，將30例使用常規(guī)椎弓根釘設(shè)為對照組，兩組病例手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成，均由副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)生主刀完成。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松癥治療，兩組病例均隨訪2年。本研究所有患者均知情且同意。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理對照組采用常規(guī)椎弓根釘，俯臥位腰椎后正中切口，術(shù)前C臂X光機進行定位，充分暴露減壓椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣及橫突根部，在椎弓根“人字嵴”標(biāo)準(zhǔn)位置置入常規(guī)實心椎弓根螺釘，再次透視見椎弓根釘位置可。觀察組采用可注射骨水泥強化椎弓根釘，在椎弓根“人字嵴”標(biāo)準(zhǔn)位置置入中空多孔椎弓根螺釘，C臂X光機透視腰椎正側(cè)位見椎弓根螺釘位置均位于椎體內(nèi)，調(diào)制高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥，待骨水泥拉絲期將高粘度骨水泥期通過螺旋加壓裝置注射入椎體內(nèi)，邊操作邊透視，若出現(xiàn)滲漏的跡象則停止注射（圖1）。兩組病例置釘順利完成后用合適長度鈦棒按生理曲度裝入螺釘尾部凹槽緊鎖螺母，之后對患者的兩側(cè)椎板行狹窄區(qū)域的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩充分切除松解減壓，椎板切除范圍應(yīng)包括病椎上、下各一半椎板，兩側(cè)范圍是椎板與關(guān)節(jié)突連接處，使患者的側(cè)隱窩能夠充分減壓，使神經(jīng)根能夠充分顯露出來，術(shù)中觀察硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛情況，如果硬膜囊膨隆、神經(jīng)根松弛、可移動范圍達1 cm左右，減壓結(jié)束，傷口放置負壓吸引球后縫合傷口[6]。

圖1 可注射骨水泥椎弓根釘手術(shù)流程Fig.1 Surgical procedure of injectable cement pedicle screw

所有病例于術(shù)后第1～2天拔除傷口引流管，第3～4天腰部佩戴腰圍下地活動及床上活動下肢，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后佩戴腰圍2個月時間，加強腰背肌功能鍛煉。所有患者術(shù)后常規(guī)行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：基礎(chǔ)補鈣治療（鈣+維生素D）和雙磷酸鹽類藥物（唑來膦酸注射液5 mg，1次/年靜滴）治療，定期隨訪2年以上。

1.3 臨床隨訪及評價記錄兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中、術(shù)后出血量及手術(shù)并發(fā)癥情況；記錄術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪時行視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價臨床療效；隨訪期間行腰椎正側(cè)位X線片，必要時行腰椎CT檢查，評價椎弓根螺釘松動率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（）表示；各組均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組病例中觀察組男14例，女16例，年齡65～80歲，平均（72.0± 3.6）歲，病程2～6年，平均（4.3±1.3）年，骨密度（3.1±0.40）SD。椎管狹窄2個節(jié)段10例，3個節(jié)段15例，4節(jié)段5例。對照組男13例，女17例，年齡65～79歲，平均（71.1±3.6）歲，病程2～7年，平均（4.6±1.5）年，骨密度（3.2±0.3）SD。椎管狹窄2個節(jié)段9例，3個節(jié)段14例，4節(jié)段7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 骨水泥滲漏情況及椎弓根松動情況所有患者均在氣管插管全麻下順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、切口感染、深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。觀察組患者在骨水泥注入過程共出現(xiàn)4例發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發(fā)生率為13.3%（4/30），其中椎前滲漏1例、椎間隙滲漏2例、椎旁軟組織滲漏1例，但均未出現(xiàn)骨水泥過敏、肺栓塞、椎管向后滲漏引起椎管神經(jīng)癥狀等骨水泥相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組隨訪期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動，對照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動（圖2）。

表1 兩組病例基本資料Tab.1 Basic datas of two groups±s

表1 兩組病例基本資料Tab.1 Basic datas of two groups±s

組別觀察組對照組t/χ2值P值性別（例）男14 13 0.27 0.602女16 17年齡（歲）72.0±3.6 71.1±3.6 0.246 0.807病程（年）4.3±1.3 4.6±1.5-0.70 0.48骨密度（SD）3.1±0.4 3.2±0.3-0.56 0.57

圖2 可注射骨水泥釘椎弓根釘與單純椎弓根釘對比Fig.2 Comparison between injectable cement and traditional pedicle screw

2.3 兩組病例手術(shù)基本情況從表2兩組患者手術(shù)基本情況對比中可見，觀察組的手術(shù)時間（205.4±24.7）min大于對照組的手術(shù)時間（181.6± 23.4）min，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組、對照組病例術(shù)中出血量（346.6±99.0）、（326.6±82.7）mL，術(shù)后出血量（185.0±41.8）、（189±47.5）mL，兩組出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)前、術(shù)后的VAS評分及ODI指數(shù)兩組患者術(shù)后6個月、末次隨訪的VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間的在VAS評分及ODI指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪各時間點之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 兩組病例手術(shù)基本情況Tab.2 Operation datas of two groups±s

表2 兩組病例手術(shù)基本情況Tab.2 Operation datas of two groups±s

組別觀察組對照組t值P值手術(shù)時間（min）205.4±24.7 181.6±23.4 3.722 0.01術(shù)中出血量（mL）346.6±99.0 326.6±82.7 0.849 0.400術(shù)后出血量（mL）185.0±41.8 189±47.5-0.346 0.731

表3 兩組病例術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

表3 兩組病例術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

VAS（分）ODI（%）組別觀察組對照組t值P值術(shù)前7.0±6.8 6.8±1.4 0.47 0.638術(shù)后6個月2.2±0.7 2.2±0.6-0.76 0.44末次隨訪1.57±0.5 1.8±0.4-1.71 0.92術(shù)前54.8±5.1 56.0±4.1-1.12 0.226術(shù)后6個月21.1±2.1 21.9±2.5-1.22 0.23末次隨訪18.5±2.3 19.3±2.8-1.15 0.25

3 討論

目前國內(nèi)外治療腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)方法為腰椎板切除椎管減壓、脊神經(jīng)根探查松解[8]。FORSTH等[9]通過對50 ～ 80歲的腰椎管狹窄癥患者隨機分為減壓聯(lián)合融合手術(shù)組和單純減壓手術(shù)組的臨床療效觀察后得出：減壓聯(lián)合融合組比單純減壓手術(shù)組出血量大、住院時間長、住院費用高，術(shù)后隨訪2～5年臨床效果無統(tǒng)計學(xué)差異，而有的研究人員認為椎管減壓植骨融合術(shù)不再是DLSS的最根本治療手術(shù)方式，行植骨融合對治療腰椎管狹窄無明顯可觀效果[10-12]。本課題組病例研究對象主要為老年伴骨質(zhì)疏松患者，年齡65～78歲，且骨密度T值＜-2.5 SD，伴有多節(jié)腰椎管狹窄，目前此部分患者多合并多種內(nèi)科疾病，為減少手術(shù)風(fēng)險，采用多節(jié)段單純椎板減壓，不采用減壓聯(lián)合融合術(shù)，均無行植骨融合，評估術(shù)后療效。但本病例行多節(jié)段后路椎管減壓術(shù)后必然引起脊柱穩(wěn)定性大大減少，全部病例同時行椎弓根內(nèi)固定術(shù)[13]。

本課題實驗組采用新型空心多孔可注射骨水泥椎弓根釘技術(shù)，術(shù)中結(jié)合使用高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）強化椎弓根釘技術(shù)是一種可靠性增加螺釘穩(wěn)定性的方法。本組患者在骨水泥注入過程共出現(xiàn)4例發(fā)生骨水泥滲漏，水泥滲漏發(fā)生率為13.3%（4/30），但均未出現(xiàn)骨水泥過敏、肺栓塞、椎管向后滲漏引起椎管神經(jīng)癥狀等骨水泥相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。比傳統(tǒng)的骨水泥強化椎弓根釘?shù)兰夹g(shù)[14]，本研究采用的椎弓根釘具有以下優(yōu)勢：（1）在椎弓根釘?shù)亩鄠€側(cè)孔能使骨水泥椎弓根椎體融為一體，加強椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽υ黾臃€(wěn)定性；（2）本組實驗裝置使用的骨水泥推送裝置為螺旋加壓套裝，操作簡單且能穩(wěn)定勻速控制骨水泥流速，在簡化操作步驟的同時從而有效降低椎弓根釘骨水泥滲漏的風(fēng)險[15]；（3）減少目前臨床方面通過改進螺釘螺紋結(jié)構(gòu)、增加椎弓根釘長度及直徑等改進椎弓根釘方法來增加椎弓根螺釘?shù)目拱殉至Χ菀自斐勺倒鸭皳p傷壓迫損傷神經(jīng)根等風(fēng)險[16]。本組所有病例均安全完成手術(shù)，無出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根損傷等神經(jīng)并發(fā)癥。觀察組隨訪2年期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動，對照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動。

由表2數(shù)據(jù)可以看到觀察組手術(shù)時間（205.4±24.7）min長于對照組的（181.6±23.4）min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組椎弓根置入的是帶有多孔空心可注入骨水泥的螺釘，在X光機透視釘位置滿意后用螺旋加壓裝置注入高粘度骨水泥，邊透視邊注入而避免骨水泥滲漏，且本組病例為2節(jié)段以上椎管狹窄，所以在手術(shù)操作時間會比單純椎弓根釘固定時間長。但由于增加操作步驟主要在置釘時間，隨著手術(shù)操作熟練性提高，在保證安全的前提下能逐漸縮短手術(shù)時間，減少出血風(fēng)險。本組所有患者均為置釘后行椎板減壓術(shù)，考慮主要出血較多的手術(shù)環(huán)節(jié)為椎板減壓階段，所以，根據(jù)表2兩組病例術(shù)中、術(shù)后出血量對比，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表3中可以兩組患者中VAS評分、ODI指數(shù)術(shù)后半年及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善，說明椎管加壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)療效滿意，但用骨水泥椎弓根釘患者在加強椎弓根釘鉚合力的同時可以改善術(shù)后骨質(zhì)疏松引起的早期腰痛癥狀，但隨著術(shù)后恢復(fù)時間的增加兩者臨床療效無明顯差別。觀察組隨訪期間未發(fā)生骨水泥椎弓根螺釘松動，對照組出現(xiàn)2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺釘出現(xiàn)松動，主要由于本研究病例均采用單純椎弓根固定椎管減壓且為2節(jié)段以上病例，術(shù)后對椎弓根把持力要求較大，也說明了可注射骨水泥椎弓釘在改善術(shù)后患者短期癥狀的同時明顯減低椎弓根釘松脫率[17-18]。

綜上所述，對于伴有骨質(zhì)疏松多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，可注射骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，在改善癥狀的同時明顯減少椎弓根釘?shù)乃擅撀剩诒苊夤撬嗤鉂B而增加透視次數(shù)同時會增加手術(shù)時間，但不影響出血量及術(shù)后康復(fù)，建議在病情允許時實行可注射骨水泥椎弓根釘技術(shù)。本研究也存在不足之處，如能增大多個臨床療效觀察指標(biāo)及術(shù)后X線的Cobb角、術(shù)后MR檢查了解影像學(xué)改變能更全面論述，且受限于樣本量少，下一步將繼續(xù)隨訪長期的臨床療效及重新對椎弓根骨水泥具體量化指標(biāo)的研究。