艾勇琦，嚴金海

(1 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515,cxdayq636@163.com；2 南方醫(yī)科大學通識教育部，廣東 廣州 510515)

醫(yī)生的職責是為患者解除病痛，醫(yī)患關(guān)系理應是和諧的。然而有數(shù)據(jù)顯示，近年來我國的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量以年均近30%的速度遞增[1]，80%的醫(yī)患沖突事件，直接由醫(yī)患溝通不暢導致，20%的醫(yī)患沖突事件則由醫(yī)療技術(shù)因素引起，但背后或多或少都存在溝通問題[2]。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因比較復雜，溝通不暢是重要原因之一。因此運用5W2H分析法找出醫(yī)患溝通的各個要素，對于醫(yī)務人員做好溝通工作十分有必要。

5W2H分析法，又稱七何分析法，首創(chuàng)于二戰(zhàn)時期美國陸軍兵器修理部[3]。5W2H分析法分別從“為何做”(Why)、“誰做、對誰做”(Who/Whom)、“什么時候做”(When)、“在哪兒做”(Where)、“做什么”(What)、“如何做”(How)以及“做到什么程度”(How much)這七個方面，對問題進行分析，從而發(fā)現(xiàn)解決問題的線索。為便于對醫(yī)患溝通各要素進行分析，本文將“醫(yī)患溝通程度”要素融入其他要素，且將部分要素進行合并論述。

1 醫(yī)患溝通動因

過去，醫(yī)生在患者面前擁有絕對的權(quán)威。醫(yī)生通過“望聞問切”的手段來診治患者，醫(yī)患之間交流互動頻繁，醫(yī)患關(guān)系融洽。然而，隨著現(xiàn)代社會消費者權(quán)利運動的興起，人們的維權(quán)意識增強，患者越來越渴望掌握與自身健康相關(guān)的診療信息，醫(yī)生再也無法完全取代患者作決定。另外，現(xiàn)代社會人口流動加快，逐漸變?yōu)槟吧松鐣沟萌穗H間的信任愈發(fā)脆弱，患者又處于弱勢一方，對醫(yī)生的不信任感自然不斷加深。醫(yī)患溝通越來越受重視，從醫(yī)患的角度，可將原因歸結(jié)為：

首先，雙方目標是相互促進的?；颊呖释麘?zhàn)勝疾病，醫(yī)生渴望獲得職業(yè)成就感，兩者目標相互促進。為達成各自目標，醫(yī)生必然需要關(guān)心患者疾苦，患者需要積極配合，而這些只有通過溝通才能實現(xiàn)；其次，患方需求決定了醫(yī)患溝通的重要性。很多時候患者要承受生理和心理上的雙重痛苦，患者尋求醫(yī)生幫助，不只是希望疾病能夠得到治愈，同時也希望獲得心理上的慰藉，甚至有時心理的需求大于身體被治愈的需求，而心理上的需求唯有通過溝通才能滿足；最后，醫(yī)方需求的因素也不可忽視。隨著國家逐步放開對社會資本辦醫(yī)的限制，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，對于醫(yī)務人員個體、醫(yī)療團隊來說，只有具備良好的開展醫(yī)患溝通、提供優(yōu)質(zhì)服務的能力，才能在醫(yī)療市場中始終保持競爭力。

2 醫(yī)患溝通主客體

2.1 醫(yī)患溝通主體

早期的醫(yī)患溝通主體只有醫(yī)生，醫(yī)生全權(quán)負責患者的診療、康復事宜。隨著人們健康需求的多樣化，醫(yī)務人員分工日漸復雜，逐漸形成了公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師等新的醫(yī)務人員群體。如今醫(yī)患溝通主體一般為醫(yī)務人員、護理人員、醫(yī)技人員、行政管理人員和后勤管理人員，未來的醫(yī)患溝通主體可能還將不斷擴充。

實際情形中，讓所有醫(yī)務人員都參與某次特定的醫(yī)患溝通是不現(xiàn)實的，不同的醫(yī)護人員，其溝通要求不同。一般而言患者疾病越嚴重、溝通越緊急，溝通主體的級別就要求越高。如對于急難危重患者，住院醫(yī)師不僅需要隨時觀察其病情，處理突發(fā)狀況，必要時還需邀請主治及以上級別醫(yī)師與患方進行溝通[4]。然而，多數(shù)研究在談及醫(yī)患溝通主體時，極少提及實習醫(yī)生。實習醫(yī)生也應當協(xié)助帶教老師，承擔一定的溝通職責，如此可以使實習醫(yī)生在實踐過程中，學會如何與患者相處。但由于實習醫(yī)生自身專業(yè)知識還不夠扎實，臨床經(jīng)驗較匱乏，應變能力較欠缺，因此安排實習醫(yī)生參與溝通任務，任務難度不應超過其能力范圍，同時還需有帶教老師的指導，并明確實習醫(yī)生的權(quán)責。

對于行政管理人員在醫(yī)患溝通中的作用，國內(nèi)文獻同樣較少提及。醫(yī)院管理人員所從事的工作與醫(yī)療活動存在聯(lián)系，醫(yī)院管理人員也應當支持、協(xié)助醫(yī)護人員開展醫(yī)患溝通。目前國內(nèi)已有部分醫(yī)院先后成立了醫(yī)務科、醫(yī)患溝通中心等職能機構(gòu)，如2012年江蘇省如皋市中醫(yī)院，就嘗試通過醫(yī)務科來開展醫(yī)患溝通，并規(guī)定遇到精神異常、老年手術(shù)以及病區(qū)溝通困難等特殊患者時，醫(yī)務科人員必須出面進行溝通[5]。

醫(yī)護人員工作量大，常面臨著巨大的工作與精神壓力，要做到與每一個患者進行深入溝通并不現(xiàn)實，這時醫(yī)務社會工作者可以充當溝通橋梁的作用，為醫(yī)患雙方開展溝通建立良好的平臺和氛圍。如在日本，醫(yī)務社會工作者不僅在增進醫(yī)患間溝通，同時在促進醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)方面也發(fā)揮著重要的作用。他們在初次接觸患者時，便會主動了解患者狀況和期望，對患者的醫(yī)療條件進行全方位的評估，為出院患者作各種準備，還幫助組建家族會、患者會以增強患者的社會支持[6]。

2.2 醫(yī)患溝通客體

隨著醫(yī)患關(guān)系的復雜化，醫(yī)患溝通對象的范疇也在逐漸擴大，現(xiàn)在通常認為醫(yī)患溝通客體包括患者、患者家屬以及法定代理人。醫(yī)患溝通客體的選擇常常涉及知情同意和保護性醫(yī)療的問題。

知情同意是指患者對診療信息充分理解，并在無任何干擾條件下自主作出相關(guān)決定的過程[7]。知情同意是患者擁有的基本權(quán)利。一般情況下，基于尊重和自主原則，醫(yī)生應將診療信息如實告知患者本人，然而前提是患者有自主選擇與同意的合法權(quán)利、擁有作出明智決定的能力以及對決定能充分理解。若患者精神狀態(tài)、承受能力差，或存在其他不利因素，此時醫(yī)生可以實施保護性醫(yī)療。

保護性醫(yī)療是指在特定情形下，為避免對患者造成不良后果或?qū)χ委熜Чa(chǎn)生不利影響，醫(yī)務人員對患者“隱瞞”病情以及相關(guān)醫(yī)療信息的行為[8]。有關(guān)保護性醫(yī)療的規(guī)定見《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意[9]。在這里體現(xiàn)了醫(yī)務人員告知信息的優(yōu)先級原則，同時也說明了只有滿足“不宜向患者說明”這一法定條件，醫(yī)務人員才可以不用向患者本人履行告知義務?！安灰讼蚧颊哒f明”的情形應當有三類：第一，患者本人是幼兒或智力障礙者，無民事行為能力；第二，患者生命健康正遭受重大威脅，為了搶救而來不及向患者告知；第三，告知可能會對患者產(chǎn)生不利后果，如患者心理承受能力差，對所患疾病缺乏正確認知，一旦告知會造成患者情緒不穩(wěn)，做出沖動行為。保護性醫(yī)療在我國有傳統(tǒng)倫理道德方面的支撐，在儒家思想文化的影響下，社會對家屬代為作決定的行為普遍持默許態(tài)度。

另外，如患者病危，患者家屬或法定代理人又不具備作出有利于患者決定的能力，基于患者生命健康至上的原則，醫(yī)務人員應當立即采取強制性醫(yī)療措施，拯救患者生命。然而，在實際臨床治療過程中，平衡“患者決定權(quán)”“家屬代為決定權(quán)”以及“醫(yī)師裁量權(quán)”往往非常困難，稍有不慎就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此應當以法律的形式明確規(guī)定，在維護患者生命健康的前提下，盡量保護患者的知情同意權(quán)，嚴格限定家屬及法定代理人代行決定的權(quán)利，同時鼓勵并保護醫(yī)務人員在特定情況下行使強制醫(yī)療權(quán)。

3 醫(yī)患溝通時機和溝通地點

臨床實踐中，醫(yī)患溝通時機通常伴隨著患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及患者在就醫(yī)過程中的需求而產(chǎn)生，即每當患者病情出現(xiàn)了新的變化或患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生了新的需求，都需要醫(yī)務人員積極地同患者進行溝通。醫(yī)患溝通地點的選擇則多取決于患者疾病所處的階段以及疾病的自身特點，疾病的嚴重程度不同，疾病特點不同，都會影響溝通地點的選擇。因此，醫(yī)患溝通時機與溝通地點是相互聯(lián)系的，需要將兩者結(jié)合起來，以揭示醫(yī)患溝通的規(guī)律和特點。

3.1 門診就醫(yī)期間

多數(shù)病情較輕的患者一般都會首先選擇在門診就醫(yī)。由于門診人流量較大，環(huán)境嘈雜，患者初到時往往會不知所措，一時不清楚掛號、預約等事宜，加上對自身疾病的不了解以及生理上的不適，導致容易焦慮不安，感到無助。因此，醫(yī)務人員可以事先在門診大廳設(shè)置健康宣教方面的讀本、宣傳欄，或播放健康宣教視頻供來診患者觀看，如此可以使患者了解一些與疾病和健康有關(guān)的知識，使醫(yī)務人員在與患者的后續(xù)溝通中更有針對性。同時，還應設(shè)置導診臺或安排流動的導診人員，幫助患者熟悉門診流程，引導患者辦理相關(guān)手續(xù)?；颊咄瓿深A約、掛號、檢查等手續(xù)，進入門診科室后，門診科室醫(yī)生應主動了解患者的既往史、家族遺傳史情況、身體狀況以及發(fā)病時間，以通俗易懂的語言為患者解釋檢查結(jié)果，對病情較輕的患者囑咐其各類注意事項以及后期復檢相關(guān)事項，對于疾病較嚴重或有轉(zhuǎn)重傾向的患者則告知其注意事項，囑咐其準備住院觀察?；颊咴谌∷帟r，取藥處醫(yī)師須將用藥情況詳細地告知患者，對于患者的疑惑之處給予耐心的回復。

3.2 住院及手術(shù)期間

在住院及手術(shù)期間，患者病情往往已發(fā)展至較為嚴重的地步，生理和心理都處于極其脆弱的狀態(tài)，很容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。因此，醫(yī)務人員需要更加及時準確地把握溝通時機，審慎恰當?shù)剡x擇溝通場所。

在患者入院前、入院后24小時內(nèi)、住院期間的定期查房、住院期間患者病情好轉(zhuǎn)或惡化、患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前、手術(shù)前后，醫(yī)務人員均需要同患方進行溝通。患者在入院前、入院后24小時內(nèi)，由于病情不穩(wěn)定，因此醫(yī)務人員需要同患者家屬或法定代理人進行溝通，此時溝通宜選擇在安靜的場所進行，以便醫(yī)務人員能將與患者病情相關(guān)的重要信息清楚無誤地傳達給患者家屬或法定代理人，同時也有助于患者家屬或法定代理人冷靜且不受干擾地做出相應決策；對于住院期間的定期查房，則可將溝通地點選在病房，方便患者可以在溝通結(jié)束后及時獲得休息；若住院期間患者病情好轉(zhuǎn)，則可以當面告知患者本人，以鼓勵其努力康復，同時也要及時告知患者家屬或法定代理人；若患者病情繼續(xù)加重，則應該選擇一個患者不在場的地點告知患者家屬或法定代理人；患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院后，則由患者所在科室或醫(yī)院的醫(yī)務人員根據(jù)實際情況選擇溝通場所；對患者行手術(shù)時，手術(shù)麻醉前，醫(yī)務人員應努力安慰患者，給予鼓勵和信心，降低患者的恐懼感，若手術(shù)過程中出現(xiàn)任何問題，須有至少一名醫(yī)務人員前往手術(shù)現(xiàn)場外及時將有關(guān)情況告知患者家屬或法定代理人，提供所有可行的解決方案供患方抉擇，并取得其口頭或書面同意。

3.3 康復、出院期間

進入康復期間，意味著患者的生命威脅已經(jīng)解除。但是，疾病變化的復雜性、醫(yī)源性感染、跌倒等因素都可能重新使患者病情返回危急狀態(tài)，因此此時醫(yī)務人員仍不可松懈。為防止患者病情重新惡化，醫(yī)務人員有必要定期記錄患者在康復期間的生理和心理狀態(tài)，向患者告知在康復期間應該注意的事項，并將有關(guān)情況及時地向患者家屬或法定代理人說明?；颊呒磳⒊鲈呵?，醫(yī)護人員應就患者的預后狀況、注意事項以及出院事宜等，向患者及家屬詳細說明，并囑咐患者家屬時刻留意患者出院后的情況。患者出院后，醫(yī)務人員若要隨訪，則應該在允許的情況下，前往患者家中了解患者出院后的情況，也可通過電話追蹤的方式進行了解。

3.4 臨終期間

臨終時期，要求醫(yī)務人員要特別注意對患者家屬的溝通，秉持真誠、尊重的態(tài)度，安撫患者，耐心傾聽，努力滿足患者愿望，讓其在溫馨的環(huán)境中度過生命最后的時光。同時，努力平復家屬的負性情緒，讓其接受現(xiàn)實并使其認識到解決患者后顧之憂、讓患者有意義地度過余生是接下來最亟須完成的事情。

特殊情形下，還需要考慮患者所患疾病的特點。若患者身患梅毒、艾滋病等涉及個人隱私的疾病，醫(yī)務人員應當選取隱蔽性好的場所作為溝通地點，以更好地保護患者隱私。對于患有肺結(jié)核、麻疹等以空氣為傳播途徑且傳染性強的疾病的患者，接到傳染病報告后，醫(yī)務人員必須將其隔離，與患者家屬或法定代理人溝通，且溝通地點要在隔離場所之外。總之，溝通地點的選擇應遵循保密性、舒適性和無干擾的原則。

除了注意溝通時機和溝通地點以外，還需保證一定的溝通時長。2009年，上海28家三甲醫(yī)院就陸續(xù)開設(shè)了“雙休日門診”[10]，通過在周末開設(shè)門診，降低工作日門診量，分流就診高峰，有效延長了患者的就診時長。北京兒童醫(yī)院曾推行掛號流程改革，實行“非急診掛號全面預約”的舉措，一定程度上改善了門診人滿為患的問題[11]。這些做法，一定程度上可以達到降低門診量、延長溝通時長的效果。但要想從根本上改變我國大醫(yī)院門診人滿為患、醫(yī)患溝通不足的現(xiàn)狀，還需大力推進分級診療和家庭醫(yī)生制度，合理分流患者。醫(yī)患溝通時長要適當，無需一刀切，能達到溝通目的即可。

4 醫(yī)患溝通內(nèi)容和溝通方式

醫(yī)患溝通的內(nèi)容可以分為醫(yī)學信息、診療相關(guān)信息以及情感交流。醫(yī)學信息是指與患者病情相關(guān)的信息，包括患者的病情診斷結(jié)果、治療措施、醫(yī)師對擬施方法的評價、手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)效果、手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥、對手術(shù)風險的處理方案、替代治療方案、藥物用法、藥物用量、不良反應、預后注意事項等。醫(yī)學信息是醫(yī)務人員與患者之間相互溝通的必不可少的內(nèi)容，也是核心內(nèi)容。診療相關(guān)信息是指與患者診療間接相關(guān)的信息，包括病人疾病史、家族遺傳史，醫(yī)院診療環(huán)境、診療流程、檢查目的、醫(yī)藥費用清單、報銷情況等。情感交流是指醫(yī)務人員在與患者進行溝通時將個人情感貫穿其中，關(guān)心患者，拉近醫(yī)患之間的距離。這種感性的溝通方式視醫(yī)患關(guān)系的親密程度而定，并非存在于所有的醫(yī)患之間，因此不是必不可少的溝通內(nèi)容。

醫(yī)務人員在同患者進行溝通時，還需特別注意方式。醫(yī)患溝通方式可分為兩類，一類是一般性的溝通方式，一類是運用心理學方法的溝通方式。前者包括“暖場”[12]、語言溝通和非語言溝通、肢體及表情得體、保密，后者包括共情[13]、自我表露[14]。“暖場”是指醫(yī)務人員在初步接觸患者時，認真觀察并盡可能了解患者的文化程度、經(jīng)濟能力、社會支持狀況以及家庭背景，同時設(shè)法迅速拉近與患者之間的距離，對于情緒緊張的患者，努力安撫，使患者盡快適應所處環(huán)境[12]。語言溝通一般包括聲調(diào)、語調(diào)、語氣以及詞匯等，醫(yī)務人員要做到聲調(diào)平緩、語調(diào)和氣、語氣親和友善，且多使用鼓勵性、贊美性詞語。非語言溝通包括姿勢、目光、表情等[15-16]。肢體動作、表情要得體，當患者面臨痛苦時，可做出皺眉等表情，表示對患者感同身受。共情就是指醫(yī)務人員善于察覺并理解患者情緒，設(shè)身處地為患者著想,共情可以讓患者感到被重視[13]。自我表露就是隨著醫(yī)患之間的進一步了解，醫(yī)務人員可以適當?shù)卦诨颊呙媲氨磉_、分享個人情感和想法，如自身經(jīng)歷、對某事的態(tài)度和評價等[14]。適當?shù)淖晕冶砺犊梢岳t(yī)患之間的關(guān)系，增進彼此了解，同時引導患者說出對疾病和治療的認知，對錯誤認知加以糾正，有助于患者在內(nèi)心深處重新設(shè)定對疾病治愈的期望值。

若醫(yī)務人員與患者之間的溝通僅限于醫(yī)學信息、診療相關(guān)信息，那么醫(yī)務人員首先要“暖場”，安撫患者的不安情緒，同時用好語言溝通和非語言溝通，肢體動作以及表情得體，使患者感到被尊重，同時涉及患者隱私時，醫(yī)務人員需降低音量，以免讓他人聽到。當醫(yī)務人員與患者之間的關(guān)系上升至情感交流時，這時醫(yī)務人員就要做到多重溝通方式并舉、理性與情感并重，多為患者考慮，體察患者痛苦，在某些話題上努力與患者達成情感上的共鳴，理性拒絕患者的一些不正當請求。