PDCA循環(huán)理論在物理診斷教學(xué)中的應(yīng)用

肖 鑫，王 微，李小康，石 磊，趙志敬，黃亞渝，梁 蓉*

(空軍軍醫(yī)大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 1.內(nèi)科學(xué)教研室；2.骨科；4.心血管內(nèi)科,陜西 西安 710032;3.空軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 免疫學(xué)教研室,陜西 西安 710031)

循環(huán)質(zhì)量管理理論(plan-do-check-act,PDCA)是由休哈特提出，美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士于上世紀(jì)50年代進(jìn)一步發(fā)展完善，是目前世界公認(rèn)的比較成熟的質(zhì)量管理辦法之一[1]。PDCA循環(huán)主要包括4個(gè)階段：plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)以及act(處理)，依次循環(huán)后將成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并制定標(biāo)準(zhǔn)化，遺留問(wèn)題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決，如此不斷往復(fù)，持續(xù)提高工作質(zhì)量與工作水平。計(jì)劃階段是指結(jié)合自身實(shí)際情況，分析現(xiàn)狀，找出突破點(diǎn)，制定切實(shí)可行的計(jì)劃與目標(biāo)；實(shí)施階段是指嚴(yán)格按照所制定的計(jì)劃、目標(biāo)和措施去認(rèn)真執(zhí)行；檢查階段是指設(shè)置專人檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況和實(shí)施效果；處理階段是指將成功實(shí)施的計(jì)劃總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并制定標(biāo)準(zhǔn)化。近年來(lái)，PDCA循環(huán)理論被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，可以使教學(xué)質(zhì)量、學(xué)習(xí)效率以及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性的提高與改進(jìn)[2-3]。另外，研究顯示，PDCA循環(huán)不僅可以提高臨床帶教質(zhì)量還能規(guī)范教學(xué)管理與流程[4]。但PDCA循環(huán)在物理診斷教學(xué)中的應(yīng)用尚無(wú)相關(guān)研究。

1 物理診斷教學(xué)的特點(diǎn)與現(xiàn)狀

物理診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程的橋梁[5]，其學(xué)習(xí)效果直接影響到后續(xù)整個(gè)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)。

物理診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，不僅要?jiǎng)幽X，還需要?jiǎng)邮?，并且操作技能學(xué)習(xí)難度大。因此，如何指導(dǎo)學(xué)員熟練掌握物理診斷方法，使其操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，是物理診斷教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。從目前的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，物理診斷教學(xué)存在一定的不足。首先，物理診斷學(xué)仍采用以“教”為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，導(dǎo)致學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，很難積極參與到整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，影響教學(xué)效果的提升[6]。其次，學(xué)員雖然已經(jīng)完成基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，但掌握程度參差不齊，且自主學(xué)習(xí)能力相對(duì)較弱，加之物診課程多，講課速度快，使得一些學(xué)員幾次課跟不上后挫敗感大大加強(qiáng)，失去學(xué)習(xí)興趣。因此，如何根據(jù)學(xué)生不同的學(xué)習(xí)能力與掌握程度進(jìn)行授課調(diào)整就顯得尤為重要。最后，物理診斷教學(xué)閉環(huán)尚未形成。目前的教學(xué)模式只是從教員到學(xué)員的單線教育體制，很難收集到學(xué)員、教員以及教學(xué)相關(guān)工作人員的教學(xué)評(píng)價(jià)反饋，無(wú)法形成一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。因此，如何將教學(xué)過(guò)程真正變?yōu)橐粋€(gè)閉環(huán)控制過(guò)程，通過(guò)不斷的評(píng)價(jià)反饋對(duì)接下來(lái)的教學(xué)階段進(jìn)行再指導(dǎo)，是提高物診教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前，物理診斷學(xué)的主要研究方向集中在將一些新的教學(xué)方法運(yùn)用到物理診斷教學(xué)中，但鮮有研究將關(guān)注點(diǎn)聚焦在物理診斷教學(xué)管理模式。因此，本文把目光鎖定在PDCA循環(huán)這一質(zhì)量管理模式，將其應(yīng)用到物理診斷教學(xué)中，通過(guò)4個(gè)階段內(nèi)容的實(shí)施，規(guī)范教員的帶教內(nèi)容，加強(qiáng)教學(xué)中的實(shí)時(shí)管理，增強(qiáng)學(xué)員的參與程度，實(shí)現(xiàn)物診教學(xué)閉環(huán)的形成，最終促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，使教與學(xué)有程序，質(zhì)與量有監(jiān)控。

2 PDCA循環(huán)理念下物理診斷教學(xué)的改進(jìn)與措施

2.1 計(jì)劃(Plan)階段

計(jì)劃階段需要物理診斷教學(xué)組按照學(xué)校教學(xué)規(guī)章制度，根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)方案，結(jié)合本屆學(xué)員的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃并以學(xué)生為中心做好教學(xué)設(shè)計(jì)與課前準(zhǔn)備。主要工作包括以下幾個(gè)方面，第一，準(zhǔn)備教材，選擇國(guó)家通用的理論教材和高質(zhì)量的參考教材，認(rèn)真研讀并吃透教材內(nèi)容。本次教學(xué)選擇的參考教材為空軍軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科教研室主編的《物理診斷學(xué)實(shí)踐手冊(cè)》，理論教材為第九版《診斷學(xué)》。第二，學(xué)情分析，這里主要是指了解學(xué)員的基本情況建立學(xué)員個(gè)人資料庫(kù)，并分析學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況以及思維認(rèn)知特征等，可以采取師生見(jiàn)面會(huì)的形式進(jìn)行了解。第三，教學(xué)方法準(zhǔn)備，從以“教”為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式向以學(xué)生“學(xué)”為主的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化；從重學(xué)輕思向?qū)W思結(jié)合轉(zhuǎn)變，尊重發(fā)散式思維；從重理輕文向文理兼融轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)人文主義精神，注重臨床思維以及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；重視開(kāi)放式教學(xué)，鼓勵(lì)交流互動(dòng)，合理選擇應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂、CBL、PBL等多種教學(xué)方法。第四，集中備課，指的是全體教員集中進(jìn)行課前準(zhǔn)備，做到統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容，統(tǒng)一操作手法，明確每一章節(jié)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，新教員進(jìn)行試講，保證每位教員均通過(guò)教學(xué)審核。第五，成立教員團(tuán)隊(duì)與學(xué)員管理團(tuán)隊(duì)，教員團(tuán)隊(duì)分為帶教教員小組與質(zhì)控教員小組，帶教教員小組負(fù)責(zé)具體的物理診斷教學(xué)工作,由主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控教員小組由具有高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任，兩個(gè)小組分別由1名具有高級(jí)職稱的臨床醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)。

2.2 實(shí)施(Do)階段

實(shí)施階段是按照計(jì)劃階段已制定好的各項(xiàng)教學(xué)改革措施和計(jì)劃進(jìn)行物理診斷教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)員臨床思維以及實(shí)踐操作能力、運(yùn)用知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。主要工作包括以下幾個(gè)方面：理論授課階段，教員對(duì)學(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一理論授課，選擇合適的現(xiàn)代教學(xué)科技手段，將枯燥的理論變得生動(dòng)有趣，提升學(xué)員求知欲，并做到突出重點(diǎn)以及有效講解突破難點(diǎn)。理論授課期間要求每位帶教教員必須跟課聽(tīng)講，為接下來(lái)的實(shí)踐教學(xué)做準(zhǔn)備，做到理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的一致性；實(shí)踐授課階段，帶教教員深入學(xué)員宿舍進(jìn)行實(shí)踐操作授課，與學(xué)員零距離交流溝通，有助于充分了解實(shí)踐技能掌握情況，便于及時(shí)修正錯(cuò)誤、規(guī)范操作，也能第一時(shí)間了解學(xué)員想法，進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)反饋。選擇教學(xué)醫(yī)院病區(qū)中合適的患者，由帶教教員指導(dǎo)，進(jìn)一步在更加接近臨床的環(huán)境下加強(qiáng)操作訓(xùn)練。物理診斷知識(shí)競(jìng)賽階段，通過(guò)舉辦物理診斷知識(shí)競(jìng)賽，學(xué)員在準(zhǔn)備過(guò)程中可以進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)自身不足；學(xué)員之間可以相互學(xué)習(xí)，有助于直觀明確操作中的難點(diǎn)與易錯(cuò)點(diǎn)，注重操作細(xì)節(jié)的養(yǎng)成。

2.3 檢查(Check)階段

檢查階段是指在按照既定的教學(xué)措施與方法執(zhí)行后，對(duì)教學(xué)過(guò)程以及教學(xué)效果進(jìn)行檢查與評(píng)估的過(guò)程。主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行，第一，教員自查:每位帶教教員回顧性反思預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)以及預(yù)期教學(xué)效果是否達(dá)到，哪些環(huán)節(jié)落實(shí)得好，哪些還需要進(jìn)一步改進(jìn)等；第二，教員互查:通過(guò)理論授課階段的跟課聽(tīng)講，對(duì)是否實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容是否合理、重點(diǎn)與難點(diǎn)是否突出、教學(xué)方法與教學(xué)手段運(yùn)動(dòng)是否恰當(dāng)?shù)葐?wèn)題進(jìn)行檢查與評(píng)估。第三，質(zhì)控教員檢查:質(zhì)控教員隨時(shí)進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，通過(guò)學(xué)校與教研室督導(dǎo)小組的督導(dǎo)聽(tīng)課，對(duì)實(shí)施情況、教學(xué)效果及存在問(wèn)題等進(jìn)行檢查與評(píng)估。第四，學(xué)生檢查:分為對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果檢查以及學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度檢查，通過(guò)教學(xué)結(jié)束后的理論考試與操作技能考核評(píng)估學(xué)員知識(shí)掌握情況，通過(guò)學(xué)員填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 處理(Act)階段

處理階段是指在整個(gè)物理診斷教學(xué)結(jié)束后，可由教研室主任召集帶教教員小組，質(zhì)控教員小組以及學(xué)員管理小組所有成員召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，根據(jù)上一階段從各個(gè)方面獲得的檢查信息進(jìn)行科學(xué)分析，聽(tīng)取與會(huì)人員意見(jiàn)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)并對(duì)教學(xué)中積極的，得到肯定的內(nèi)容予以保留并形成標(biāo)準(zhǔn)化在下一輪的物理診斷教學(xué)中繼續(xù)執(zhí)行和推廣；對(duì)于效果不顯著，尚未解決或者出現(xiàn)的新問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)的計(jì)劃階段，如此形成閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，持續(xù)提高物理診斷的教學(xué)質(zhì)量。

3 方法與結(jié)果

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)2017級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員61人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=31)和對(duì)照組(n=30)，實(shí)驗(yàn)組采用PDCA循環(huán)教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)?yōu)?96.52±2.78)分，顯著高于對(duì)照組的(90.40±3.12)分(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生操作技能考核成績(jī)?yōu)?9.21±0.45)分，顯著高于對(duì)照組的(8.32±0.67)分(P<0.05)。

4 PDCA循環(huán)應(yīng)用提高物理診斷教學(xué)質(zhì)量的特點(diǎn)與注意事項(xiàng)

物理診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生步入臨床醫(yī)生的第一步，如何保證物診的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量就顯得至關(guān)重要。PDCA循環(huán)在物理診斷教學(xué)中形成了從執(zhí)行到反饋的系統(tǒng)化教學(xué)模式，可以帶來(lái)的教學(xué)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的教學(xué)模式。

首先，PDCA循環(huán)提高了教學(xué)質(zhì)量。PDCA模式可以促進(jìn)學(xué)生與教員之間的互動(dòng)，吸引學(xué)生自主的參與到教學(xué)中來(lái)，提高學(xué)習(xí)積極性以及自我管理能力，從而夯實(shí)學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識(shí)，增強(qiáng)實(shí)踐技能操作能力，提高了臨床思維。同時(shí)，PDCA循環(huán)可以將以往一成不變的教學(xué)計(jì)劃根據(jù)實(shí)時(shí)反饋結(jié)果進(jìn)行不斷調(diào)整，查漏補(bǔ)缺，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高整體的教學(xué)質(zhì)量[7]。

其次，PDCA循環(huán)提高了帶教教員水平與素質(zhì)。一方面，PDCA模式改變了以往只憑經(jīng)驗(yàn)帶教的傳統(tǒng)方式，通過(guò)4個(gè)階段的緊密銜接，使帶教更有方向，學(xué)習(xí)更有目標(biāo)，每個(gè)環(huán)節(jié)得到規(guī)范化，從而提高教學(xué)效率，保證了每位帶教教員的教學(xué)效果。另一方面，臨床醫(yī)生參與物診帶教，可以促進(jìn)帶教教員自主學(xué)習(xí)，臨床基本素質(zhì)與授課水平不斷提高，也為下一個(gè)循環(huán)教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。學(xué)員教學(xué)結(jié)束后對(duì)帶教教員的評(píng)價(jià)系統(tǒng)也促使教員積極備課，認(rèn)真授課，最終提高帶教教員的綜合素質(zhì)[8]。

最后，PDCA循環(huán)規(guī)范教學(xué)管理。PDCA模式要求教學(xué)管理過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)科學(xué)合理，落實(shí)扎實(shí)到位，根據(jù)實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)反饋情況，在循環(huán)過(guò)程中不斷了解教學(xué)中所出現(xiàn)的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)并提出相應(yīng)的解決方案，有效提升教學(xué)管理效率，促進(jìn)物理診斷教學(xué)管理不斷的規(guī)范化。

5 結(jié)語(yǔ)

PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于物理診斷的優(yōu)勢(shì)在于，教員可以從上一循環(huán)模式及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析在教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)的突出問(wèn)題，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定更加完善的教學(xué)計(jì)劃與措施，并實(shí)時(shí)評(píng)估教學(xué)效果，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方案，促進(jìn)教學(xué)流程標(biāo)準(zhǔn)化的不斷形成，有利于學(xué)員提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)實(shí)踐操作能力，最終提高物理診斷學(xué)的教學(xué)效果與教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)建立一個(gè)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生的管理模式，培養(yǎng)更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。