李家琳 顏延鳳

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210023）

咳血是血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出的癥狀，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，亦稱為嗽血或咯血[1]365?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多種疾病都會出現(xiàn)咳血的癥狀，特別是呼吸系統(tǒng)疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺炎等等?！杜R證指南醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家葉天士的門人弟子依據(jù)其平時(shí)診療經(jīng)驗(yàn)編寫而成的，此書較為詳細(xì)和準(zhǔn)確地反映了葉氏醫(yī)學(xué)的辨證診療精髓。葉氏認(rèn)為，咳血的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩大類，外感病因多侵襲于肺臟，引起咳血的病因病機(jī)大多為寒邪襲肺、溫邪克肺、熱邪傷肺等；而內(nèi)傷病因大多責(zé)于肝臟，引發(fā)咳血的病機(jī)大多為肝氣上逆、肝絡(luò)瘀痹、肝氣郁逆等。本文收集整理《臨證指南醫(yī)案》中診治咳血的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)葉氏多從肝肺論治咳血，現(xiàn)介紹如下。

1 從肺論治

1.1 寒邪襲肺

朱某，形寒暮熱，咳嗽震動(dòng)，頭中，脘中，脅骨皆痛。先經(jīng)嗽紅，體氣先虛。此時(shí)序冷熱不勻，夾帶寒邪致病。脈得寸口獨(dú)大。當(dāng)清解上焦，大忌溫散之劑。予桑葉、蘇梗、杏仁、象貝、玉竹、大沙參。[2]72

此病案為《臨證指南醫(yī)案》中治療咳血的第一案。葉氏認(rèn)為本案患者咳血的病因?yàn)楹扒忠u，顛覆了以往對于血證大多為火熱熏蒸、迫血妄行或氣虛不攝、血溢脈外[1]359的認(rèn)知?；颊呦扔锌人浴⒖妊r紅、經(jīng)期先行的熱象癥狀，此時(shí)又有寒邪侵襲，寒邪凝滯致患者頭中、脘中、脅骨皆痛，最終導(dǎo)致患者寒熱錯(cuò)雜為病。葉氏認(rèn)為此時(shí)雖有寒邪襲肺，但熱象也比較明顯，不宜大用溫散之品，以免耗氣傷陰，更助熱行，當(dāng)用清涼解表之法，徐徐散邪。方中桑葉、蘇梗清熱解表宣肺，杏仁、象貝肅肺降逆止咳，玉竹、大沙參滋陰生津潤肺。3組藥物合用，共奏肅肺止咳、降逆止血之效。

1.2 溫邪克肺

顧（四十），寸口脈搏指而勁，痰血能食。初因風(fēng)溫咳嗽，震動(dòng)絡(luò)血。以清心營肺衛(wèi)之熱。予小生地、黑山梔、地骨皮、天花粉、丹參、連翹、竹葉心。[2]73

此案患者因感受風(fēng)溫之邪而發(fā)病。風(fēng)邪為六淫之首，《素問·骨空論》云“風(fēng)為百病之始”，溫邪燥烈傷肺，致使肺失宣降，肺氣上逆，咳而嗽血，但脈象浮而有力，飲食無常，說明病位尚淺，未傷及脾胃。華岫云曰：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風(fēng)熱燥火也?！渲畏傄允秩帪橐I(lǐng)，究其病在心營肺衛(wèi)如何?！盵2]71心肺均居于上焦，易受陽邪侵犯，且心主血脈運(yùn)行，統(tǒng)領(lǐng)一身之血，肺朝百脈，治理調(diào)節(jié)全身血脈運(yùn)行。二者相互協(xié)調(diào)，保證機(jī)體血脈運(yùn)行流暢。故在清熱潤肺的同時(shí)，更要注意清心營之熱。方中小生地、地骨皮滋陰清熱，黑山梔、連翹、竹葉心清熱除煩，天花粉、丹參清熱涼血止血。該方中連翹解毒清熱，輕清透泄，使?fàn)I分熱邪有外散之機(jī)，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。全方用藥精簡，清心透熱，宣肺止咳，涼血止血，使風(fēng)溫之邪透散，血脈運(yùn)行正常，則咳血自止。

某，脈小而勁，少年體豐，真氣易泄。經(jīng)月咳嗆，自非外感。因冬溫失藏，咳頻震絡(luò)，痰帶血出。當(dāng)薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻。予桑葉、山梔、杏仁、郁金、象貝、花粉。[2]73

本案為冬溫咳血，顧名思義，可知為寒邪和溫邪共同致病。寒邪凝滯，阻滯脈管，又因少年體豐，熱邪內(nèi)郁，熱邪鼓動(dòng)血液，故脈小而勁；溫邪燥烈傷陰，肺陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，又因冬寒之邪襲肺，故咳痰帶血。因病機(jī)為冬溫之邪侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)不固，葉氏認(rèn)為此時(shí)應(yīng)當(dāng)用薄味之藥，和解上焦，上焦冬溫之邪得清，則病患自除。方中桑葉清涼宣肺，山梔清氣分之熱，天花粉清熱潤肺，郁金理氣解郁，杏仁、象貝溫肺止咳。全方既能清解肺熱，又能宣肺止咳，肺得清解滋養(yǎng)，則肺衛(wèi)自固，咳血自止。

1.3 火熱灼肺

某（二三），以毒藥熏瘡，火氣逼射肺金，遂令咳嗆痰血，咽干胸悶，診脈尺浮。下焦陰氣不藏，最慮病延及下，即有虛損之患。姑以輕藥，暫清上焦，以解火氣。予杏仁三錢，綠豆皮三錢，冬瓜子三錢，苡仁三錢，川貝一錢半，兜鈴七分。[2]76

該案患者本身即有瘡瘍之患，可知體內(nèi)本有實(shí)熱，理應(yīng)順而發(fā)之，但卻以毒藥熏之，加重其體內(nèi)火熱，致使火熱熏蒸灼肺，嗆咳咯血，胸悶咽干。葉氏認(rèn)為此時(shí)下焦陰津恐也受熱火熏灼，最應(yīng)該防止病情向下焦發(fā)展，導(dǎo)致三焦虛損。所以應(yīng)用清解之藥，急急清解上焦，降散火氣。方中綠豆皮性味甘寒，清熱解毒之力強(qiáng)[3]134，涼解毒火，薏苡仁善清肺腸之熱，消癰排膿，冬瓜子清熱化痰，利濕排膿，兩藥相合，清解肺腸之熱，祛膿痰腐血，使?jié)駸峄鸲局暗靡耘沤?；杏仁苦降，又可宣發(fā)肺氣，順應(yīng)肺的宣發(fā)肅降生理功能，調(diào)理肺氣，馬兜鈴清熱降火，宣散肺氣，兩者同用，善治火熱灼肺，痰中帶血[3]324?；馃嵫簦侮幰滋?，故用川貝清熱潤肺，護(hù)肺排膿止血。全方用藥均為清解上焦之藥，清熱排膿消癰之力強(qiáng)勁，體內(nèi)濕熱實(shí)火得清，則咳血痰自止。

江，積瘀在絡(luò)，動(dòng)絡(luò)血逆。今年六月初，時(shí)令暴熱，熱氣吸入，首先犯肺，氣熱血涌，強(qiáng)降其血。血藥皆屬呆滯，而清空熱氣仍蒙蔽于頭髓空靈之所，諸竅痹塞，鼻窒癟肉，出納之氣都從口出。顯然肺熱郁蒸，致腦髓熱蒸，脂液自下，古稱爍物消物莫如火。但清寒直泄中下，清空之病仍然。議以氣分輕揚(yáng)，無取外散，專事內(nèi)通。醫(yī)工遇此法則，每每忽而失察。予連翹、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉。臨服，人參石膏末，煎一沸。[2]76

因暑熱之邪為夏令主氣，《素問·熱論》云“后夏至日為病暑”。又因暑為陽邪，侵犯機(jī)體易致人體腠理開泄，從而使汗液大量外溢，導(dǎo)致津傷氣耗，且肺居于上焦，暑熱之邪易于灼傷肺陰，導(dǎo)致氣熱血涌，發(fā)而為病。案中用降逆作用較強(qiáng)的降氣止血藥強(qiáng)制止血，然此類藥物性味多沉重，不能輕清透泄，余留于頭髓空靈之所的暑熱之邪，尚不能散發(fā)，故再用連翹、桑葉等輕清宣肺的藥物專清氣分之熱邪。方中的鮮荷葉汁更是夏季專屬之藥，有清熱解暑、涼血止血之功效。在臨服之前，用人參、石膏末再煎一沸，更添清熱解毒、滋陰潤肺之功。

1.4 肺陰虧虛

施（二二），嗆血數(shù)發(fā)，是陽氣過動(dòng)，診脈已非實(shí)熱。夏至一陰來復(fù)，預(yù)宜靜養(yǎng)，迎其生氣，秋分后再議。予生脈六味去丹、澤，加阿膠、秋石。蜜丸。[2]79

該案患者咳血反復(fù)，且脈象并不是實(shí)熱。葉氏認(rèn)為為陰血虧虛，陽氣過升，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，灼傷肺陰，使肺失清肅，肺絡(luò)受損，當(dāng)在夏季養(yǎng)其生氣。又因肺五行屬金，腎五行屬水，為肺之子，所以肺陰虧虛日久，必母病及子，傷及腎陰。葉氏認(rèn)為“凡咳血之脈……肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、枸杞、五味等類”，予生脈六味加味。方中生脈飲中的人參、麥冬、五味子養(yǎng)陰潤肺，生津止咳；六味地黃丸去丹、澤加阿膠更加滋補(bǔ)肝腎之陰；秋石又能降火滋陰，止血消瘀；又用蜜制丸更添養(yǎng)肺滋陰之效。全方巧用經(jīng)方化裁，更能體現(xiàn)出葉天士醫(yī)學(xué)見識深厚。

2 從肝論治

2.1 肝氣上逆

沈氏，血后久咳，脘痛食減，經(jīng)閉便溏。擬進(jìn)疏泄肝氣。予蘇子、炒丹皮、桃仁、郁金、鉤藤、白芍。[2]102

該案患者久咳嗽血，又胃脘疼痛，不欲飲食，經(jīng)閉大便稀溏。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為肝屬木，主升發(fā)，肺屬金，主肅降，且肺金克肝木，若肝氣升發(fā)太過，反侮肺金，則肺失宣降，久咳嗽血，且肝木橫逆犯胃，脾胃為后天生發(fā)之源，脾胃之土受損則肺之氣陰來源匱乏，病情更加遷延不愈。因此葉氏認(rèn)為此患者首當(dāng)疏泄肝氣。方中蘇子降氣化痰，丹皮、桃仁活血散瘀止血，郁金行氣解郁、止痛活血，鉤藤平肝息風(fēng)，白芍養(yǎng)陰斂肝。全方使肝氣得舒，肺氣得降，后天生發(fā)之源來源充足，則咳血自止。

2.2 肝絡(luò)瘀痹

吳（三四），形畏冷，寒熱，左脅有宿痞，失血咳嗽，曾聚勞力。經(jīng)年尪羸，藥不易效。予旋覆花、新絳、歸須、炒桃仁、柏子仁、茯神。[2]103

葉氏經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，結(jié)合張仲景臟腑辨證思維，認(rèn)為久痛久病者，邪氣更達(dá)臟腑內(nèi)里的絡(luò)脈，導(dǎo)致更細(xì)微的絡(luò)脈病，也即是“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”[4]，其中瘀血入絡(luò)更為常見。該病案中患者左脅宿有痞塊，可知血瘀日久，恐已入絡(luò)，肝脈痹阻，咳而上逆嗽血。葉氏常用旋覆花、新絳、當(dāng)歸尾、桃仁等化瘀通絡(luò)的藥物，促進(jìn)瘀血消散，以達(dá)到非溫則寒邪不散，非通則血瘀不化的效果[5]?？梢?，葉氏常采用辛溫入絡(luò)的方法來治療因寒邪凝滯，宿有瘀血，導(dǎo)致血瘀日久入絡(luò)的脈絡(luò)痹阻證。

2.3 肝氣郁逆

李氏，情志久郁，氣逆痰喘，入夏咳血，都因五志陽升。況脘有聚氣，二年寡居，隱曲不伸。論理治在肝脾，然非藥餌奏功。予降香末、枇杷葉、蘇子、郁金、瓜蔞皮、黑梔皮、茯苓、薏苡仁。[2]107

該案患者因情志久郁，不得抒發(fā)，郁而氣逆動(dòng)血，引發(fā)咳血之癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝為剛臟，五行屬木，本應(yīng)條達(dá)升散為用，一旦肝氣郁逆，不能升發(fā)，則發(fā)為郁疾，常出現(xiàn)咳血、胃脘痛、經(jīng)閉等臨床癥狀，更有甚者，郁而日久，化火化熱，出現(xiàn)吐血、面赤，甚而厥逆等危重癥狀。葉氏認(rèn)為治療肝郁疾病當(dāng)用“治用、治體、治陽明”三法[6]。當(dāng)順應(yīng)肝的生理功能，條達(dá)肝氣，常用辛溫理氣的藥物如枳殼、柴胡、陳皮、青皮等理氣解郁，條達(dá)肝氣；又因肝體陰而用陽，肝血虧虛，則易引發(fā)肝氣沖逆，肝火上炎，常用白芍、五味子、烏梅等酸甘斂陰的藥物，補(bǔ)益肝血；若肝氣橫逆犯胃，引發(fā)脾胃疾病，則要注意顧護(hù)脾胃，常用茯苓、薏苡仁、白術(shù)等健脾培土的藥物。所以此案例中降香、郁金解郁降氣，蘇子、瓜蔞皮降氣化痰，枇杷葉、黑山梔降氣清火，茯苓、薏苡仁健脾益氣。全方共奏解郁降氣，健脾化痰之功效。

3 結(jié)語

咳血為臨床最常見的癥狀之一，我們應(yīng)該重視對于咳血的治療，不僅僅要單純止血，更要究其根本，從本論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為剛臟，主升發(fā)，肺為嬌臟，主肅降，兩者在氣與血生理病理方面有著密切的聯(lián)系。又因氣為血帥，血為氣母，故肝肺兩臟在咳血等出血類疾病中有著重要的臨床意義。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，肝屬木，肺屬金，生理狀態(tài)下，肝木要在肺金的克制作用下才能發(fā)揮正常的生理功能，一旦兩方中的任意一方過于亢盛或過于虧虛，則易引發(fā)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中治療咳血的辨證治療方法很好地體現(xiàn)了中醫(yī)理論對于咳血的認(rèn)識，重視肝肺兩臟的辨證，維持兩臟的平衡，使兩者發(fā)揮正常的生理功能。其中寒邪襲肺采用清解上焦，溫邪克肺采用輕清透泄，火熱灼肺采用清熱解毒，肺陰虧虛采用滋陰潤肺，肝氣上逆采用平肝降氣，肝絡(luò)瘀痹采用通絡(luò)除痹，肝氣郁逆采用理氣解郁的方法。葉氏用藥精簡輕靈，不拘一格，并依據(jù)仲景的辨證論治理論，以方從法出，法隨證立的思路進(jìn)行辨證用藥，值得我們好好學(xué)習(xí)研討。