胡冬雪，李 惠，龔 涵，陳紫萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028）

終末期腎臟?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）是各種慢性腎臟病的終末期，其中約80%的患者會選擇透析治療，而血液透析是ESRD患者主要的治療手段[1-2]。21世紀以來，中國進行血液透析的人數(shù)以每年11%以上的速度增長[3]。血液透析患者根據(jù)自身病情特點，每周需進行2～3次規(guī)律性透析，而在透析治療過程中，一旦透析指標不達標將會引起貧血、高鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺激素水平增高等并發(fā)癥，將直接造成患者透析不充分，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。因此，本科室通過開展品管圈活動[6]降低維持性血液透析患者透析指標不達標率，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年6月—2019年6月在我科室固定規(guī)律透析的36名患者為研究對象，患者均采用高通量聚砜膜透析器進行碳酸氫鹽透析。

1.2 研究方法

1.2.1 組建品管圈 本次品管圈活動共有成員8人，其中主治醫(yī)師1名，主管護師2名，護師5名。選出其中1名護師擔任圈長，1名護師擔任輔導(dǎo)員。全體圈員共同討論并確定“優(yōu)腎圈”為圈名，其寓意是代表所有圈員的一種美好愿望，希望通過努力，用優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)解除患者病痛，讓更多的透析患者越來越健康。

1.2.2 主題選定及計劃擬定 圈員通過頭腦風(fēng)暴法[7]，根據(jù)上級政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力等因素進行評分比較，最終確定“降低維持性血液透析患者透析指標不達標率”為本次品管圈活動主題。同時遵循PDCA循環(huán)法[8-9]繪制甘特圖擬定活動計劃，確立每一步驟的具體時間和責(zé)任人，由圈長負責(zé)把控活動進度。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及原因分析 圈員通過調(diào)查2018年6月—12月我科收治的36名長期血液透析患者，統(tǒng)計患者在血液透析治療過程中透析指標不達標情況。其中PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血鈣（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）、體重增長（7.7%）、透前血壓（6.2%）、血紅蛋白（3.8%）、KTV（2.3%）這9項指標均不達標。圈員各抒己見，從多方面討論分析透析指標不達標的原因，并繪制柏拉圖。按照柏拉圖“二八定律”得出PTH、透前血磷、透前血鈣、血清白蛋白、URR這5項為本期活動的改善重點（見圖1）。

圖1 維持性血液透析患者透析指標不達標改善前柏拉圖

1.2.4 目標設(shè)定 明確改善重點PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血鈣（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）累計百分比為79.8%。圈能力由主題選定時全體圈員打分所得，平均分27分，總分35分，圈能力為77.1%。（36名患者324項透析指標中有129項不達標，現(xiàn)況值為39.8%）目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=39.8%-（39.8%×79.8%×77.1%）=24.5%，因此將目標值設(shè)定為24.5%。

1.2.5 原因分析及真因驗證 圈員通過分工合作采用頭腦風(fēng)暴法，從多個方面進行魚骨圖分析（見圖2），并按照3、2、1分對小原因評分，按照“二八定律”選出治療模式不合理、健康宣教缺乏針對性、患者未按時檢查3個要因并進行真因驗證。

1.2.6 對策擬定 全體圈員找到真因后，展開頭腦風(fēng)暴法尋求對策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行對策選定，確定制訂血液透析患者健康教育路徑單、建立血液透析患者充分性評估檔案、開展血液透析患者明星效應(yīng)宣講活動3項對策。

圖2 維持性血液透析患者透析指標不達標的原因分析魚骨圖

1.2.7 對策實施（1）制訂血液透析患者健康教育路徑單。全體圈員系統(tǒng)學(xué)習(xí)血液透析患者的宣教流程、宣教內(nèi)容、宣教時機以及溝通技巧，制訂透析患者首次透析、第二次透析、第三次透析、第四次透析、第五次透析（對血液透析的認識、合理飲食、心理護理及日常生活注意事項）的健康教育路徑單。圈員之間采用情景模擬法相互進行宣教，掌握健康宣教的方法，彌補健康宣教中的不足。同時采用多種多樣的宣教工具，通過圖文并茂、通俗易懂的宣傳手冊、宣教短片、宣教微信群進行宣教。每周舉辦健康知識講座，邀請血液透析患者及其家屬進行情景模擬和演示，在寓教于樂中使患者及其家屬獲得健康宣教知識，提高患者依從性和健康教育知曉率。圈長不定期隨機抽查患者知識掌握情況，并將健康宣教檢查納入績效考核。（2）建立血液透析患者充分性評估檔案。主管醫(yī)生為每位透析患者建立透析充分性評估檔案，詳細記錄患者每次的化驗檢查數(shù)值，根據(jù)結(jié)果隨時評估患者透析指標，及時調(diào)整治療方案，同時全科醫(yī)護人員每季度召開工作質(zhì)量改進會，共同對患者透析指標進行分析，群策群力，保證患者透析治療效果。（3）開展血液透析患者明星效應(yīng)宣講活動?？剖颐吭卵堃晃蛔月尚詮姷幕颊哌M行明星效應(yīng)宣講，將自己成功的經(jīng)驗和體會與其他患者一起交流討論。同時患者之間“結(jié)對子”，自律性好的患者結(jié)對一位自律性差的患者，患者之間相互鼓勵，相互總結(jié)，交流心得，分享經(jīng)驗，增強共同對抗病魔的信心。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）通過以上措施的實施，全體圈員對2019年1月—6月在本科室固定規(guī)律透析的原36名患者324項透析指標結(jié)果進行統(tǒng)計，共有44項透析指標不達標。實施相關(guān)措施后，透析患者透析指標不達標率為13.6%。

（2）雷達圖（見圖3）顯示，品管圈活動前后護理人員的護理質(zhì)量均有提高，尤其在解決問題能力、責(zé)任心、團隊凝聚力及溝通協(xié)調(diào)方面有顯著提高。

（3）護理人員制訂了血液透析患者健康教育路徑單，進一步明確和細化了宣教方法及內(nèi)容，完善了宣教流程，使護理人員能夠有計劃、系統(tǒng)地為患者實施健康宣教。

圖3 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動有效降低了維持性血液透析患者透析指標不達標率

維持性血液透析作為終末期腎臟病的主要治療手段，其對延長患者的生存期限及提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義，但由于多方面原因，部分患者存在透析指標不達標現(xiàn)象，這樣無法保證療效，對患者預(yù)后也十分不利[10-11]。我科室通過開展品管圈活動，形成了一系列標準化、規(guī)范化護理工作流程。通過使用健康教育路徑單，護理人員按照標準流程對透析患者進行全面系統(tǒng)宣教，使血液透析患者健康教育有章可循，提高了護士主動為患者進行宣教的服務(wù)意識，滿足了患者需求。同時科室建立的血液透析患者充分性評估檔案，提高了醫(yī)護合作的效率，使醫(yī)生調(diào)整治療方案有據(jù)可依，最終有效降低了透析患者透析指標不達標率，提高了透析治療效果。

3.2 品管圈活動提高了患者的自我管理能力，加強了醫(yī)、護、患之間的聯(lián)系，提升了護理服務(wù)滿意度

科室通過開展患者明星效應(yīng)宣講活動，邀請血透患者及其家屬共同參與，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，變被動為主動，提高了患者的積極性、學(xué)習(xí)能力及動手能力，同時患者的自我價值也得到了體現(xiàn)，有效提升了患者的自我管理能力。同時運用微信線上宣教，護患之間交流頻繁，聯(lián)系密切，使護患關(guān)系更加和諧，提高了患者及其家屬對護理工作的滿意度，真正達到“雙贏”。

3.3 品管圈活動增強了護士的職業(yè)成就感，提高了工作積極性

在開展品管圈活動中，各圈員積極主動參與，頭腦風(fēng)暴，相互學(xué)習(xí)，獻言獻策，充分發(fā)揮了圈員的主人翁精神。通過小組討論、人人參與、分析原因、制訂對策、對策實施并達到預(yù)期目標，充分調(diào)動了圈員的積極性、主動性與創(chuàng)造性，增強了職業(yè)成就感和團隊凝聚力[12]，進一步提高了護理工作質(zhì)量。

綜上所述，品管圈活動可有效降低維持性血液透析患者透析指標不達標率，提高患者自我管理能力，改善生存質(zhì)量；同時還可提升護理人員的綜合能力，提高臨床服務(wù)質(zhì)量，使護患關(guān)系更加和諧。