楊波，梁智林，唐杰，趙小林，王健，王博，臧傳義

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是中老年人群常見(jiàn)的退化性疾病，研究顯示，患者常出現(xiàn)椎旁肌失神經(jīng)化，出現(xiàn)平衡和本體感覺(jué)障礙，但這些改變是否與椎旁肌萎縮、脂肪浸潤(rùn)、不對(duì)稱等退行性變和患者的功能狀態(tài)是否有相關(guān)性仍未闡明[1]。本研究旨在探討DLSS患者多裂肌、直立肌和腰肌形態(tài)與其腰椎功能障礙情況的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月在本院就診的87例DLSS患者作為研究對(duì)象，影像學(xué)檢查顯示L4-5中至重度椎間孔或中央狹窄，有間歇性跛行。其中，男32例，女55例；年齡43～79歲，平均(65.47±7.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.48±4.15)kg/m2；背痛時(shí)間(43.74±21.08)個(gè)月；腿痛時(shí)間(22.08±14.87)月；下肢疼痛側(cè)：右側(cè)23例，左側(cè)10例，雙側(cè)54例。

1.2 研究方法

圖1 T2加權(quán)像多裂肌(MF)、直立肌(ES)和腰肌(PS)的橫截面面積測(cè)量

患者入組后，詢問(wèn)過(guò)去4周內(nèi)是否存在背部或腰部疼痛，以及疼痛的起始時(shí)間，既往1周的疼痛程度，并采用ODI指數(shù)評(píng)估其背部功能。所有患者均由2名放射科副主任醫(yī)師對(duì)患者的MRI圖像評(píng)估，測(cè)量椎間盤(pán)中部硬腦膜囊橫截面積和上下終板椎管前后徑，評(píng)估DLSS的嚴(yán)重性。應(yīng)用32位Osirix多平面重建，應(yīng)用Image J軟件從軸向T2加權(quán)圖像中獲得多裂肌、直立肌和腰肌的定量測(cè)量(見(jiàn)圖1)，圖像切片垂直于長(zhǎng)軸。以胸腰筋膜的后層作為豎脊肌的邊界，在L5的上下終板處進(jìn)行雙側(cè)測(cè)量，感興趣區(qū)測(cè)量包括：總橫截面積、功能橫截面積(不含脂肪組織的肌肉組織面積)、功能橫截面積/總橫截面積作為肌肉成分指標(biāo)，功能橫截面積/總橫截面積越高說(shuō)明脂肪浸潤(rùn)越少。相對(duì)總橫截面積=肌肉總橫截面積/相應(yīng)水平的L5椎體終板總橫截面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，椎旁肌形態(tài)與腰椎功能障礙之間的相關(guān)性采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以O(shè)DI≤24分和ODI>24分，將患者分為輕中度功能喪失組46例和重度功能喪失組41例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰痛和腿痛持續(xù)時(shí)間等資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。表2可見(jiàn)，輕中度功能喪失組的L5椎板上端和下端多裂肌功能橫截面積/總橫截面積、L5椎板下端直立肌總橫截面積對(duì)稱性和腰肌相對(duì)截面積水平均顯著高于重度功能喪失組(P<0.05)。表3顯示，L5上端和下端多裂肌功能橫截面積/總橫截面積、L5下端腰肌相對(duì)截面積與腰椎ODI指數(shù)均呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

表1 不同ODI患者基線資料相比較

表2 不同ODI患者肌肉參數(shù)相比較

表3 患者肌肉參數(shù)與腰椎ODI指數(shù)的Pearson分析

3 討論

研究顯示，下腰痛患者常伴隨椎旁肌截面積減少、脂肪含量增加[2]。雖然已經(jīng)有影像學(xué)[3]研究顯示了腰痛患者伴隨多裂肌損傷和退行性改變，但較少見(jiàn)椎旁肌改變與腰椎功能之間的相關(guān)性報(bào)告。此外，較少見(jiàn)DLSS患者椎旁肌形態(tài)評(píng)估的報(bào)告。Chen等[4]研究顯示，椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度與DLSS患者腰椎功能變差相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，重度功能喪失組患者多裂肌功能橫截面積/總橫截面積降低，結(jié)果與Chen等[4]的研究一致。

研究[5]顯示，在非DLSS的老年人中，無(wú)論是否存在背痛，軀干肌脂肪浸均潤(rùn)和功能活動(dòng)之間存在一定相關(guān)性，隨著時(shí)間推移，軀干肌脂肪浸潤(rùn)較高的患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能降低風(fēng)險(xiǎn)增加，中度背部疼痛受試者中這種趨勢(shì)更為明顯，軀干肌肉脂肪浸潤(rùn)不僅與ODI等功能評(píng)分相關(guān)，還與站立和行走時(shí)的平衡相關(guān)。雖然目前研究已證實(shí)，失神經(jīng)支配和廢用性萎縮可導(dǎo)致椎旁肌脂肪浸潤(rùn)，但椎旁肌脂肪浸潤(rùn)與身體功能降低之間的生理機(jī)制仍未完全闡明。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)軀干肌肉功能，對(duì)脂肪浸潤(rùn)的可逆性改變尚需要進(jìn)一步明確。有研究[6]顯示，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等均可影響椎旁肌肉脂肪浸潤(rùn)的程度，本研究在研究中首先比較了不同ODI患者之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及病程的相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，增加了結(jié)果的可信度。

腰肌具有脊柱穩(wěn)定的作用，本研究結(jié)果中，輕中度功能喪失組患者的L5椎板下端腰肌相對(duì)截面積水平顯著高于重度功能喪失組；且經(jīng)Pearson分析顯示，L5下端腰肌相對(duì)截面積與腰椎ODI指數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，因此，增加腰肌相對(duì)截面積可被視為DLSS功能狀態(tài)的相關(guān)因素，加強(qiáng)相關(guān)肌肉鍛煉可能是有價(jià)值的康復(fù)方式。與腰肌不同，多裂肌是由腰支內(nèi)側(cè)支支配的，該神經(jīng)根尾端延伸3～4個(gè)椎體，既往報(bào)告[7-8]顯示，單側(cè)腰痛癥狀患者出現(xiàn)病椎水平或鄰近椎體水平的局部多裂肌脂肪浸潤(rùn)和萎縮，在腰肌中未發(fā)現(xiàn)這種變化，失神經(jīng)支配是肌肉脂肪浸潤(rùn)的重要原因，在不同ODI患者中腰肌功能橫截面積/總橫截面積并沒(méi)有差異，進(jìn)一步證實(shí)多裂肌分段失神經(jīng)支配的結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果闡述了DLSS患者椎旁肌形態(tài)與功能狀態(tài)的關(guān)系，通過(guò)定量測(cè)量椎旁肌，結(jié)果顯示，多裂肌脂肪浸潤(rùn)和腰肌相對(duì)截面積與DLSS患者的腰椎功能存在相關(guān)性。