我國商業(yè)健康險的發(fā)展現(xiàn)狀、問題及其對策

孟光

摘要：近年來，伴隨著商業(yè)健康保險的政策利好不斷釋放，市場前景越發(fā)看好，業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L，產(chǎn)品和服務(wù)不斷豐富和完善，但也面臨著政策搭配、惡性競爭、風(fēng)險管控、專業(yè)技術(shù)人才和領(lǐng)域缺乏等方面的問題。一方面，商業(yè)健康保險的發(fā)展需要在政策法規(guī)上給予進(jìn)一步完善，打破既有體制的僵局;另一方面，也需要不斷推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，大力提倡差異化競爭，強化產(chǎn)品供給側(cè)改革和創(chuàng)新能力，同時還需要加大力度培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營水平，進(jìn)而為全社會提升健康風(fēng)險管理意識和能力做貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險;現(xiàn)狀與問題;對策建議

商業(yè)健康保險指的是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保障被保險人因疾病或意外原因?qū)е碌纳眢w損失而獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能收入損失保險。國務(wù)院于2014年11月發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》又將大病保險，醫(yī)療責(zé)任險，醫(yī)療意外，以及收入損失等保險也納入了商業(yè)健康保險的范疇;伴隨著國家的重視和各項扶持政策的出臺，商業(yè)健康保險迎來了快速的發(fā)展。本文主要從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展中存在的問題、對策建議三個方面進(jìn)行闡述，期望能對商業(yè)健康保險的發(fā)展提供裨益。

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

我國深化醫(yī)保改革的關(guān)鍵性目標(biāo)是逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，但自始至終未取得預(yù)期的效果。近年來，伴隨商業(yè)保險機構(gòu)逐步介入和經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險，商業(yè)健康保險在業(yè)務(wù)規(guī)模、產(chǎn)品和服務(wù)能力等方面取得突破性進(jìn)展。

（一）國家出臺相關(guān)政策，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展

2014年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，這是中央首次就商業(yè)健康保險出臺的政策性文件。該文件明確指出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。因此，將商業(yè)健康保險納入到多層次醫(yī)療保障體系是明確的政策取向。

（二）商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)取得快速增長

近年來，我國商業(yè)健康保險獲得了飛速發(fā)展，保障范圍和能力也在不斷增強。

由表1可見，2014-2018年，商業(yè)健康保險的保費收入年均增速達(dá)36.12%，其中，2016年增速更是高達(dá)67.71%;2019年1-8月，商業(yè)健康保險的保費收入4991億元，同比增長了31.48%。顯而易見，商業(yè)健康保險的保費收入增速明顯高于國民經(jīng)濟(jì)的增長速度，也高于整個保險業(yè)的增長速度（全國保費收入近五年年均增速為17.08%）。在賠款與給付支出方面，近五年商業(yè)健康保險年均增速達(dá)32.20%;2019年1-8月，商業(yè)健康保險的賠款與給付支出同比增速在人身保險大類業(yè)務(wù)中位居首位，共賠付了1430億元，增幅高達(dá)37.5%。此外，商業(yè)健康保險賠付支出占保險行業(yè)的賠付支出比重也逐年提升。如2014年的賠款與給付支出為571.16億元，占保險行業(yè)賠付支出的6.6%;而到了2018年，賠付支出上升到1744.34億元，占保險行業(yè)賠付支出比也提高到了14.2%[1]。

（三）產(chǎn)品種類越來越豐富

中國保險行業(yè)協(xié)會的公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司共有150家，包括7家專業(yè)健康保險公司、75家人壽保險及養(yǎng)老保險公司和68家財產(chǎn)保險公司，在售的健康保險產(chǎn)品多達(dá)4000款。

（四）產(chǎn)品服務(wù)網(wǎng)絡(luò)越來越完善

商業(yè)保險機構(gòu)通過管理創(chuàng)新、員工培訓(xùn)、產(chǎn)品優(yōu)化等方式不斷完善其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及方式，提升服務(wù)技能。

二、商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

近年來，在利好政策的刺激下，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)取得快速發(fā)展，但發(fā)展滯后的局面未根本改變，仍存在如下問題：

（一）政策法規(guī)有待完善

在現(xiàn)有政策制度下，國家層面強制性地讓商業(yè)保險機構(gòu)介入原屬于社會醫(yī)療保險的大病保險，從而造成商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險邊界不清，容易產(chǎn)生經(jīng)辦大病保險就是商業(yè)健康保險的誤解。近幾年，商業(yè)健康保險保費收入快速增長在很大程度上與政府的政策實施有關(guān)。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，部署加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險制度后，商業(yè)健康保險的保費收入就由當(dāng)年的2410.47億元增長到了2016年的4042.5億元，同比增幅達(dá)67.71%;2018年《政府工作報告》中提出的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中的一半（人均20元）用于大病保險，這更助推了近兩年商業(yè)健康保險的保費增長加速上升[2]。以2019年1-8月為例，商業(yè)健康險保費收入月同比增速達(dá)31.48%。目前，商業(yè)健康保險已成為僅次于機動車輛保險的第二大險種，也正逐漸成為整個保險業(yè)的“增長引擎”。但是在參保人費用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)比例上卻無明顯增長，表明保險資金效率利用有限，這也表明這種依靠大病保險政策快速發(fā)展的局面，并不能推動真正意義上的商業(yè)健康保險發(fā)展。

（二）存在惡性競爭現(xiàn)象

由于商業(yè)健康險定價困難，容易形成惡性競爭。尤其對于我國這樣的發(fā)展中市場，商業(yè)保險機構(gòu)搶占市場的意愿很強，低價競爭等現(xiàn)象很普遍。

中國保險行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015-2018年，互聯(lián)網(wǎng)健康險的規(guī)模保費從10.3億元快速增長到122.9億元，三年間增長了約11倍，比其他渠道銷售的健康險產(chǎn)品增速更快。其中，重大疾病保險網(wǎng)銷占比非常高，2018年網(wǎng)銷重大疾病保險保費達(dá)到了69%。在快速增長的背景下，互聯(lián)網(wǎng)健康險的產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，全國通用一個產(chǎn)品，不考慮地方特色，管理方式粗放，且價格戰(zhàn)相當(dāng)激烈。如2018年各大財險公司主推的1年期醫(yī)療保險（又稱“網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險”），就使得短期健康險市場陷入價格戰(zhàn)，造成了一批財險公司經(jīng)營健康險的費用率居高不下。當(dāng)年即有4家專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)財產(chǎn)保險公司健康保險出現(xiàn)承保虧損，承保利潤合計為負(fù)4.11億元[3]。

（三）風(fēng)險管控困難

健康保險產(chǎn)業(yè)參與主體眾多，除保險人與被保險人外，還涉及到政府醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。此外，商業(yè)健康保險的經(jīng)營受國家政策體制的影響較大，信息不對稱以及由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險和逆向選擇問題尤為突出，不合理賠付風(fēng)險較高，經(jīng)營難度大。若只是單純采取事后醫(yī)療費用審核報銷的傳統(tǒng)做法，是無法有效控制各種不合理醫(yī)療行為的。只有加強事前的風(fēng)險預(yù)防，在客戶發(fā)生疾病前加強健康管理和教育，并對客戶的診療過程進(jìn)行全方位的監(jiān)控，在此基礎(chǔ)上建立“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的醫(yī)療風(fēng)險控制機制，才能實現(xiàn)對醫(yī)療風(fēng)險的有效管控，提高商業(yè)健康保險的經(jīng)營效益。但在現(xiàn)有的環(huán)境下，保險公司只是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上的從屬環(huán)節(jié)，因而暫時無法實現(xiàn)。

（四）專業(yè)技術(shù)人才與領(lǐng)域不足

人才是第一資源，保險行業(yè)不乏人才，但缺乏復(fù)合型專業(yè)人才。專業(yè)人才的缺乏使得保險公司進(jìn)行醫(yī)療險相關(guān)工作進(jìn)度滯后。此外，商業(yè)健康保險的技術(shù)與專業(yè)化經(jīng)營領(lǐng)域較差，技術(shù)落后于需求的步伐，目前我國只有平安健康、人保健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康7家專業(yè)性健康保險公司。鑒于我國尚未有比較成熟的健康險經(jīng)營模式與經(jīng)驗教訓(xùn)可以借鑒，商業(yè)保險機構(gòu)只能自己摸索。專屬經(jīng)營領(lǐng)域的缺乏與本身經(jīng)驗不足使得他們在市場拓展方面難度加大。有些商業(yè)保險機構(gòu)雖然經(jīng)營健康保險，但是在公司發(fā)展過程中并不順暢，不得不轉(zhuǎn)向主營其他種類保險。而大多數(shù)商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)營主要保險業(yè)務(wù)時，會連帶將健康保險作為附加保險經(jīng)營，并不是將其作為一種單獨的保險推薦給客戶。專業(yè)人才的匱乏、專業(yè)領(lǐng)域與水平的不足及技術(shù)的更新?lián)Q代落后等阻礙商業(yè)健康保險進(jìn)一步發(fā)展。

三、商業(yè)健康保險發(fā)展的對策建議

商業(yè)健康保險在發(fā)展中面臨的一系列問題，需要我們運用新的政策與思路來應(yīng)對，建議通過如下舉措來推進(jìn)：

（一）加快政策完善

加快完善相關(guān)政策，做到精準(zhǔn)引導(dǎo)。一方面，應(yīng)進(jìn)一步明確法定醫(yī)療保障的職責(zé)與邊界。包括：調(diào)整現(xiàn)行政策，讓屬于社會保險性質(zhì)的大病保險回歸到法定基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一交由政府主導(dǎo)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來經(jīng)辦;同時將職工補充醫(yī)療保險與公務(wù)員醫(yī)療補助改由機構(gòu)或用人單位和個人自主選擇方式的資金來源，以此來提升整個社會對商業(yè)健康保險的購買力。另一方面，增加保險市場的供給主體，出臺政策強化市場競爭，激發(fā)保險公司開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，以滿足人民群眾多層次、全方位和個性化醫(yī)療保障的需求，同時使保險公司能夠通過這種業(yè)務(wù)的開拓獲得預(yù)期的利潤，政府最重要的角色應(yīng)該是維持市場交易秩序。此外，完善保險法，加快修訂《健康保險管理辦法》，優(yōu)化保險市場環(huán)境，為商業(yè)健康保險提供更好的法律與政策支持，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險市場在醫(yī)療保障資源配置中的決定性作用。

（二）推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，提倡差異化競爭

保險公司通過投資醫(yī)療護(hù)理、健康保障、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈上的前后端產(chǎn)業(yè)，有效整合資源，形成自身的健康服務(wù)生態(tài)，為用戶提供包括數(shù)據(jù)搜集、數(shù)據(jù)分析、健康管理及評估反饋在內(nèi)的“閉環(huán)式”健康管理產(chǎn)品。一方面，能有效延展健康保險的服務(wù)空間，推動醫(yī)療服務(wù)重心由“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。另一方面，也有助于保險業(yè)強化風(fēng)險管控，形成多元盈利模式，塑造競爭優(yōu)勢[4]。

（三）提高風(fēng)險控制能力

政府應(yīng)建立社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險之間相對應(yīng)的談判機制與深層次合作機制，加大對商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策，以提升其經(jīng)濟(jì)能力。保險企業(yè)應(yīng)采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項目付費，加大第三方支付方對醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)督和約束力度，減少資源浪費，降低服務(wù)費用，防止道德風(fēng)險的發(fā)生。

保險公司要結(jié)合自身的專業(yè)化經(jīng)營水平和文化素質(zhì)，制定專業(yè)的精算體系、核保核賠體系和準(zhǔn)備金計算提取制度，預(yù)先做好風(fēng)險評估和風(fēng)險防范計劃，防止在定價與賠付過程中發(fā)生的風(fēng)險。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項目付費，實現(xiàn)對醫(yī)院、社區(qū)等服務(wù)提供方的直接供款，降低中間多余的費用。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革鼓勵社會力量辦醫(yī)的前提下，商業(yè)健康保險應(yīng)吸取國內(nèi)外各種經(jīng)驗教訓(xùn)，摒棄傳統(tǒng)的健康保險市場份額占有率，采取與醫(yī)療機構(gòu)“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的綜合醫(yī)療管理式經(jīng)營模式，不斷提升商業(yè)健康保險的市場份額。

（四）培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營水平

保險公司要注重培養(yǎng)專業(yè)對口的優(yōu)秀人才，提升自身業(yè)務(wù)水平的專業(yè)化程度，加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新力度與信息化建設(shè)，提高服務(wù)的質(zhì)量，滿足時代與人群需求。保險公司要創(chuàng)造條件加入醫(yī)療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎(chǔ)上，遵循社會性特點以及自身第三支柱的角色，服務(wù)社會與大眾。核心技術(shù)與人才是一個集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發(fā)展。因此，保險公司要加大技術(shù)創(chuàng)新與專業(yè)人才培養(yǎng)，積極引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗與專業(yè)技術(shù)人才，為商業(yè)健康保險的發(fā)展打好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]許飛瓊.我國商業(yè)健康保險：進(jìn)展、問題與對策[J].中國醫(yī)療保險，2019（11）.

[3]蘇向杲.健康險保費上半年大增三成逼近4000億元“網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險”陷入“紅?！辈珰B(tài)勢[N].證券日報，2019-08-20.

[4]江潔.商業(yè)健康險的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].中國金融，2018（14）.