楊森 殷屹崗 顧進(jìn)華 顧愛芹

[摘要] 隨著醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的不斷深化，通過建立醫(yī)聯(lián)體，取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)分級診療等措施，給公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境帶來了巨大的變化。如何讓患者對就近的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)產(chǎn)生信任，如何在社區(qū)實(shí)現(xiàn)對慢性病、常見病的治療，仍需要相當(dāng)長的一段時(shí)間。該文通過探討“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提出了完善醫(yī)聯(lián)體的管理模式和優(yōu)化診療流程的措施，借此來充分利用公共醫(yī)療資源。

[關(guān)鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng);醫(yī)聯(lián)體;分級診療

[Abstract] With the continuous deepening of the reform of the medical security system and the reform of the medical and health system， through the establishment of medical consortia， the elimination of drug additions， and the realization of grading diagnosis and treatment， the internal and external environment of public hospitals has brought great changes. There is still a long way how to make patients trust in the nearby primary medical structure and how to achieve treatment of chronic and common diseases in the community. This paper discusses the construction of medical associations under the "Internet +" mode， and proposes measures to improve the management mode of medical associations and optimize the diagnosis and treatment process， so as to make full use of public medical resources.

[Key words] Internet; Medical consortia; Graded diagnosis and treatment

醫(yī)聯(lián)體的全名為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，將層級、類型不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)組合成醫(yī)療集團(tuán)，主要是由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和若干二級醫(yī)院及一所三級醫(yī)院所組成，目的是引導(dǎo)患者分級診療，而不是一味去三級醫(yī)院就醫(yī)。在衛(wèi)生部正式推廣醫(yī)聯(lián)體之前，我國部分地區(qū)已經(jīng)對“醫(yī)聯(lián)體”進(jìn)行了多次嘗試，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)終于取得了較為顯著的成效，具有地域特色的醫(yī)聯(lián)體模式已經(jīng)初步形成。

1? “互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義

為了迎合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，讓缺乏專業(yè)診療能力的小醫(yī)院能被大醫(yī)院帶動(dòng)，讓基層、小型衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診治水平，能被專業(yè)診治能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所帶動(dòng)，完善醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)體系的建立，充分發(fā)揮專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院中具備帶頭作用的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，借此來提高基層衛(wèi)生單位診療能力與水平，改善傳統(tǒng)的診療模式，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向診治、分級診療和急慢分治，形成分工合作的管理模式，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理優(yōu)化，讓人民群眾方便就醫(yī)，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這是對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行深化改革的關(guān)鍵舉措之一[1]。

醫(yī)聯(lián)體既指打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間行政管理組織構(gòu)架約束的一種體系，還代表著各所醫(yī)院之間的緊密聯(lián)合及醫(yī)療診治的分工協(xié)作，從一定意義上來說，它更是一種存在于醫(yī)療間的命運(yùn)共同體。醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生于改革，是具有一定生命力的新生事物，它承擔(dān)著極為特殊的醫(yī)療作用，在鄉(xiāng)村和城市建立的醫(yī)療服務(wù)體系，不論是對基層薄弱醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，還是將基層衛(wèi)生醫(yī)療診治能力與水平提升一個(gè)檔次，又或是為患者創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境，使之能獲得良好康復(fù)效果，醫(yī)聯(lián)體對此都具有十分重大的意義[2]。

2? 在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體

2.1? 完善醫(yī)聯(lián)體的管理模式

如何將醫(yī)療的牽頭單位轉(zhuǎn)成一家三級醫(yī)院，將若干城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院以及二級醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合，構(gòu)建“1+X”的醫(yī)聯(lián)體，將醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合，實(shí)現(xiàn)患者信息共享、醫(yī)療資源共享，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式以一種分工合作的形式展開。

首先，在廣域網(wǎng)下需要建立一個(gè)醫(yī)院服務(wù)端診療系統(tǒng)，簡而言之，就是圍繞醫(yī)聯(lián)體而創(chuàng)設(shè)的診療系統(tǒng)，需要醫(yī)院客戶端系統(tǒng)的建立，即由若干城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院以及二級醫(yī)院作為核心安裝的診療系統(tǒng)[3]。患者通過協(xié)議下載安裝此系統(tǒng)后，其與醫(yī)院服務(wù)端形成的緊密型聯(lián)合體就會(huì)以“1+X”的形式展開。患者在手機(jī)上通過相關(guān)APP的運(yùn)用，在服務(wù)端就可進(jìn)行實(shí)名注冊，在醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)療單位則只需要過醫(yī)院客戶端進(jìn)行登記注冊后，就可以查詢到相關(guān)聯(lián)醫(yī)院的患者信息，從而真正實(shí)現(xiàn)了患者信息共享。相對來說，患者也可在該平臺上進(jìn)行其他醫(yī)院醫(yī)師的預(yù)約就醫(yī)，醫(yī)院服務(wù)端在協(xié)議的支持下，對服務(wù)對象對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)，以及對雙向轉(zhuǎn)診率、分級診療等醫(yī)療措施實(shí)際效果的分析，從更大層面上實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)聯(lián)體的有效管理。

2.2? 優(yōu)化完善診療流程

基層、小型醫(yī)療結(jié)構(gòu)普遍存在著群眾不認(rèn)可，服務(wù)能力低下，醫(yī)療診治水平欠缺等問題;群眾害怕麻煩以及擔(dān)心病情被耽誤的心理，導(dǎo)致了雙向診治很難應(yīng)用到人民群眾中[4]。長久以來，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中群眾存在的多種“難點(diǎn)”，對于大部分地區(qū)而言，分級診療已經(jīng)變成了一種形式措施，并未落到實(shí)處。群眾依舊具有有病就上大醫(yī)院的心理和習(xí)慣，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象并未改善。與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用依舊高昂，群眾看病貴的困難仍未解決。然而，在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的基礎(chǔ)上建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，不僅能整合篩選出一個(gè)區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療單位，還可以在局域網(wǎng)下醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的支持下，將它們連接成一個(gè)整體，這就成為了醫(yī)療共同體。換個(gè)角度而言，該種醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)設(shè)更是一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，在集團(tuán)化的科學(xué)管理下，所有患者能夠在得到先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，充分保證群眾的健康安全[5]。在此前提下，診療的模式及流程發(fā)生了以下變化。

①在三級醫(yī)院就診的患者，經(jīng)專家診治后，專家在醫(yī)聯(lián)體診療系統(tǒng)的指定菜單中，詳述治療方案并寫下患者的注意事項(xiàng)，患者即可按照相關(guān)診療制度，選擇離家較近的醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)，進(jìn)行后續(xù)治療。當(dāng)然，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的醫(yī)師只有具備了相應(yīng)資格，才能分析患者的詳細(xì)病情并寫下治療方案，并嚴(yán)格按照專家醫(yī)囑執(zhí)行接下來的診療，基層診療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體診療過程中及時(shí)記錄下醫(yī)囑的執(zhí)行情況和患者的病程記錄，以便于三級醫(yī)院首診醫(yī)師可以，及時(shí)了解到患者的治療情況和治療進(jìn)度，有助于后續(xù)治療工作的開展[6]。

②在基層、小型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者，基層醫(yī)師在為患者講解疑難病情時(shí)，可在醫(yī)聯(lián)體診療系統(tǒng)平臺上隨時(shí)對上級專家發(fā)送請求會(huì)診的邀請，以便對病情進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查與診斷，在提供治療方案時(shí)，也可由上級醫(yī)院參與方案制定，與基層醫(yī)院醫(yī)師和上級醫(yī)院專家共享患者的后續(xù)病情和治療過程。當(dāng)患者的病情難以在基層醫(yī)療診所康復(fù)時(shí)，就需要按照相關(guān)醫(yī)療制度將患者在醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)至，以確?；颊吣芗皶r(shí)得到完善的救治。

③對于上級醫(yī)院專家來說，可利用自己的專業(yè)與分組權(quán)限，隨時(shí)查看醫(yī)聯(lián)體診療系統(tǒng)內(nèi)記錄過的患者病情，保證診療工作的準(zhǔn)確進(jìn)行，在診療系統(tǒng)的指導(dǎo)下，可以防止基層主管醫(yī)師發(fā)生漏診、誤診等嚴(yán)重行為。

④對一些有慢性疾病和周期性疾病的患者而言，在手機(jī)APP上進(jìn)行信息的推送，提醒患者注意相關(guān)事項(xiàng)，可以有助于他們進(jìn)行更加完善的檢查，患者可事先在手機(jī)APP上描述出自己的不適狀以及最近的身體狀況，借此可以讓患者的簽約醫(yī)師對患者的病情以及身體狀況進(jìn)行深入了解[7]。主治醫(yī)生對于患者的病史以及新增主訴都要定期查看，以便于及時(shí)更改醫(yī)囑，以便于提醒患者更多的注意事項(xiàng)，從而使得從預(yù)防入手實(shí)現(xiàn)健康。

⑤對一些需要長期服用藥物的慢性病患者，醫(yī)師可以在手機(jī)APP上提前輸入醫(yī)囑和患者所需每日服用的藥物名稱及劑量，以便于按時(shí)自動(dòng)發(fā)送消息提醒患者用藥。

2.3? 建立健全醫(yī)療服務(wù)評價(jià)系統(tǒng)

要想確保診療流程滿足醫(yī)聯(lián)體協(xié)議中的規(guī)范要求，保證診治方案的有效執(zhí)行，并能將分級診療制度貫徹執(zhí)行，以及得到關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的及時(shí)反饋，都與醫(yī)療服務(wù)評價(jià)系統(tǒng)脫不開關(guān)系。在廣域網(wǎng)下，醫(yī)聯(lián)體診療評價(jià)體系的建立和考核評估制度的制定，都要在其科學(xué)合理的基礎(chǔ)上組織實(shí)施，以兩條分別為由上到下和由下到上的路徑，科學(xué)評價(jià)醫(yī)療方案的執(zhí)行力度，通過患者的康復(fù)情況，評價(jià)診療效果滿意度，最后根據(jù)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲措施，推動(dòng)醫(yī)療資源和患者信息共享的實(shí)現(xiàn)，保證緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式以分工協(xié)作的形式展開[8]。

3? 在“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的體會(huì)

各醫(yī)院院區(qū)應(yīng)將“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下的醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)當(dāng)作公立醫(yī)院的重點(diǎn)工作來執(zhí)行，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，在各部門之間建立協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，完善配套措施，將每一個(gè)工作醫(yī)師的責(zé)任落到實(shí)處，認(rèn)真組織實(shí)施，這是醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)工作推進(jìn)的前提[9]。定期召開醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的推進(jìn)會(huì)和協(xié)調(diào)會(huì)，定期組織專家對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院各單位進(jìn)行深入探訪，可以舉辦各類培訓(xùn)班，對“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)進(jìn)行廣泛宣傳，將各單位成員的積極性充分調(diào)動(dòng)，促進(jìn)他們工作共識的形成，這是醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)工作推進(jìn)的關(guān)鍵所在。醫(yī)院的各職能部門應(yīng)嚴(yán)格按照自身的工作職責(zé)，對患者病情進(jìn)行深入的調(diào)查研究，對于在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院工作過程中產(chǎn)生的各種實(shí)際問題和困難，要積極探究解決，對工作經(jīng)驗(yàn)不斷進(jìn)行總結(jié)，這是醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)工作推進(jìn)的保障。

4? 結(jié)語

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)以及對治療流程的完善優(yōu)化，為人民群眾提供了一條更為簡捷的治病之路，拉近了和三級醫(yī)院的距離;在三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平會(huì)顯著提高;將診療預(yù)約系統(tǒng)融入傳統(tǒng)的掛號就診環(huán)節(jié)，健全雙向轉(zhuǎn)診和分級診療制度，徹底打破醫(yī)院間的僵局，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)，解決人民群眾看病難的問題。

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（收稿日期：2019-10-16）