黃麗娟 羅 娟

一、問題的提出

聯(lián)合國人口結(jié)構(gòu)分析指標(biāo)指明，如果一國65 歲及以上的人口分別占總?cè)丝诘?%～9.9%、10%～19.9%、20%～29.9%和30%，該國的人口構(gòu)成等級(jí)分別對應(yīng)“老齡化”“老齡”“嚴(yán)重老齡”及“超級(jí)老齡”。截至2018 年，我國65 周歲及以上老年人口已達(dá)16658 萬人，占總?cè)丝诘谋壤龔?979 年的4.58%上升至11.9%?！?〕參見國家統(tǒng)計(jì)局：《中華人民共和國2018 年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，載《中國統(tǒng)計(jì)》2019 年第3 期，第9 頁；國家統(tǒng)計(jì)局人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)司：《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒（2018）》，中國統(tǒng)計(jì)出版社2018 年版，第5 頁。我國已經(jīng)步入“老齡”社會(huì)且我國失能、半失能老年人數(shù)量目前已超4000 萬，〔2〕參見《張喆人委員：建議建立老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，照護(hù)失智老人》，來源：https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_3120619，2019 年4 月20 日訪問。而由老齡化失能所產(chǎn)生的護(hù)理需求也由此水漲船高。與此同時(shí)，我國家庭結(jié)構(gòu)卻出現(xiàn)了急劇變遷?！?-2-1式”的小型家庭構(gòu)造、婦女等家庭成員外出就業(yè)造成了家庭的“空巢化”，導(dǎo)致傳統(tǒng)的家庭已經(jīng)難以擔(dān)當(dāng)失能老人的護(hù)理重任。這意味著，前述陡增的護(hù)理需求與傳統(tǒng)的護(hù)理供給之間已然產(chǎn)生了巨大的制度缺口。

上述事實(shí)表明，老齡化失能的護(hù)理危機(jī)已經(jīng)超越了我國家庭所能應(yīng)對的極限，超出了“呈現(xiàn)片段、破碎與殘補(bǔ)”的護(hù)理制度所能抵御的范疇，〔3〕參見陳明芳：《福利國家的重構(gòu)：以德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建置與改革為例兼論臺(tái)灣可得之借鏡》，載《臺(tái)大社工學(xué)刊》2012 年第25 期，第159 頁。成為一種具有普遍意義的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，需要舉全社會(huì)之力來共同應(yīng)對。學(xué)術(shù)界主張借鑒域外的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來化解這一社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)?！?〕王樂芝、曾水英：《關(guān)于失能老人狀況與老年長期護(hù)理保險(xiǎn)的研究綜述》，載《人口學(xué)刊》2015 年第4 期；趙曼、韓麗：《長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇：一個(gè)研究綜述》，載《中國人口科學(xué)》2015 年第1 期。2016 年，人力資源社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱人社部“意見”），確定首批試點(diǎn)地區(qū)，〔5〕參見《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）“附件”部分。從而將我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)推送到制度實(shí)踐的軌道。2019 年，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中指出：“擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，讓老年人擁有幸福的晚年”，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)入到擴(kuò)大試點(diǎn)的階段。政策推進(jìn)速度的不斷加快需要相應(yīng)的法律體系支持。然而，我國目前長期護(hù)理保險(xiǎn)的法律體系尚未形成，這導(dǎo)致目前的制度實(shí)踐仍然停留在粗獷式的政策主導(dǎo)層面，無法形成統(tǒng)一的建構(gòu)理念和穩(wěn)定的普適規(guī)范。因此，探尋長期護(hù)理保險(xiǎn)蘊(yùn)含的重要理論及其制度需求并以此聚焦于法學(xué)視角的法律體系建構(gòu)應(yīng)當(dāng)是當(dāng)下學(xué)術(shù)研究的迫切要?jiǎng)?wù)。由于目前的學(xué)術(shù)研究大多側(cè)重于對德日國家、我國臺(tái)灣地區(qū)法制經(jīng)驗(yàn)的借鑒及對當(dāng)前試點(diǎn)政策的零星點(diǎn)評，〔6〕參見何平：《德國社會(huì)保險(xiǎn)的探索——以長期照護(hù)保險(xiǎn)制度為例》，載《理論月刊》2017 年第9 期；張晏瑋、欒娜娜：《日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展方向及對我國的啟示》，載《社會(huì)保障研究》2017 年第2 期；張卜泓：《中國臺(tái)灣地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)及借鑒思考》，載《金融發(fā)展研究》2013 年第9 期；孫潔、謝建朝：《我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資與保障政策的分析與政策建議——基于15 個(gè)試點(diǎn)城市試點(diǎn)方案的比較》，載《經(jīng)濟(jì)界》2018 年第4 期。尚未對上述問題給予系統(tǒng)性回應(yīng)。這些研究的欠缺導(dǎo)致目前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論思想無法充分融貫到現(xiàn)行的制度探索當(dāng)中，并為之提供明晰的理論指引，也致使長期護(hù)理保險(xiǎn)尚未步入具備法律體系的法治化軌道。因此，筆者嘗試從長期護(hù)理保險(xiǎn)的理論指引出發(fā)，探討長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度需求，從籌資機(jī)制、護(hù)理服務(wù)和規(guī)范構(gòu)造三個(gè)基本面來探究這一制度的法律體系建構(gòu)，以助推我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的法治化進(jìn)程。

二、社會(huì)連帶和福利多元雙重理論指引下的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需求

人社部“意見”指出：“探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度?！薄?〕《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）第3 條。其中，“互助共濟(jì)”的表述正是長期護(hù)理保險(xiǎn)的第一個(gè)核心理論——社會(huì)連帶的體現(xiàn)。“意見”同時(shí)指出：“引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與長期護(hù)理服務(wù)”“探索建立多層次長期護(hù)理保障制度”，〔8〕《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）第13 條、第14 條。這些內(nèi)容所反映的正是長期護(hù)理保險(xiǎn)的第二個(gè)核心理論——福利多元?？梢姡鐣?huì)連帶與福利多元在我國現(xiàn)行制度實(shí)踐的思路中已有初步體現(xiàn)。然而，目前的問題是，前述理論指引對于長期護(hù)理保險(xiǎn)提出了哪些更為具體化的制度需求？對這一問題的有效回應(yīng)將建立起一條充分聯(lián)結(jié)理論指引與制度體系的通道，為當(dāng)前處于試水階段的長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐提供更為清晰的檢視標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)方向。

盡管有關(guān)長期護(hù)理的界定紛繁多樣，但一般都強(qiáng)調(diào)了兩個(gè)方面：第一，在老齡化社會(huì)的背景之下，老齡化失能群體的生存權(quán)關(guān)乎社會(huì)正義，需要社會(huì)成員以彼此扶助的方式來加以維護(hù)；〔9〕參見郭明政：《社會(huì)憲法：社會(huì)安全制度的憲法規(guī)范》，載蘇永欽主編：《部門憲法》，元照出版社2006 年版，第324、325 頁。第二，老齡化失能人群的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)已超出政府單邊因應(yīng)的能力范疇，需要家庭、政府、企業(yè)等多元社會(huì)力量的參與，以相互合作的形式來協(xié)同應(yīng)對?！?0〕See Johnson Norman, Mixed Economy of Welfare: A Comparative Perspective，Prentice Hall，1999，pp.38-41.其中，第一個(gè)方面反映出社會(huì)連帶理念，即社會(huì)成員之間需要踐行團(tuán)結(jié)互助來保障老齡化失能群體的生存，緩解社會(huì)成員共同面臨的年老后無人照顧的困境；第二個(gè)方面則體現(xiàn)出福利多元理念，即借助分權(quán)化的福利供給模式，運(yùn)用社會(huì)整體力量來構(gòu)設(shè)多元化的護(hù)理體系，更有效率地應(yīng)對老齡化失能這一社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）社會(huì)連帶理論指引下長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度需求

社會(huì)連帶意指社會(huì)成員之間存在相互連帶的關(guān)系，并經(jīng)由這一關(guān)系實(shí)現(xiàn)生存，因此，社會(huì)成員需要團(tuán)結(jié)互助來實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義。〔11〕參見伊奈川秀和：《SSfflasス社會(huì)保障法の権利構(gòu)造》，信山社2010 年版，第77、78 頁；轉(zhuǎn)引自柳清瑞、吳少凡：《論日本福利國家的理論淵源》，載《經(jīng)濟(jì)與社會(huì)研究》2015 年第3 期，第24 頁。這一理論融入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度則具體化為保障護(hù)理對象的生存權(quán)和貫徹團(tuán)結(jié)互助兩個(gè)方面的制度需求。

首先，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障護(hù)理對象的個(gè)體生存權(quán)。社會(huì)連帶的第一要義就是維系包括不能自主生活的社會(huì)成員的生存。人社部“意見”指出：“建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，有利于保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，弘揚(yáng)中國傳統(tǒng)文化美德。”〔12〕參見《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）“引言”部分。可見，維護(hù)護(hù)理對象的生存權(quán)是我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的一個(gè)重要內(nèi)涵。社會(huì)連帶將護(hù)理對象的生存權(quán)益從個(gè)體層面上升到了國家和社會(huì)層面，要求為之提供周全的社會(huì)保障。易言之，失能人群的生存權(quán)益不再是個(gè)人問題，而是具有與所有社會(huì)成員休戚相關(guān)的社會(huì)連帶性。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)借助保險(xiǎn)法律關(guān)系及相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)來實(shí)現(xiàn)護(hù)理對象的生存權(quán)。基于各方主體在長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系中的法律身份，護(hù)理對象得以主張保險(xiǎn)給付的請求權(quán)、受領(lǐng)權(quán)等一系列權(quán)利，而政府部門及服務(wù)提供者也必須根據(jù)其對應(yīng)的法律角色履行保險(xiǎn)給付和實(shí)際護(hù)理等義務(wù)。鑒于此，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其保險(xiǎn)法律關(guān)系及其所包含的保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)等規(guī)范構(gòu)造的優(yōu)勢，使源自社會(huì)連帶的抽象概念——生存權(quán)得以具象化，并通過一系列具有豐富權(quán)益內(nèi)涵的實(shí)體權(quán)利來加以實(shí)現(xiàn)。

其次，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)貫徹團(tuán)結(jié)互助性。社會(huì)連帶所反映的一個(gè)客觀事實(shí)是，社會(huì)分工的復(fù)雜化導(dǎo)致社會(huì)成員乃至群體之間的連帶性愈發(fā)顯著，強(qiáng)弱勢群體都屬于社會(huì)有機(jī)體的部分并具有高度的相互依賴性?！?3〕參見趙迅、嚴(yán)頌：《弱勢群體保護(hù)的法哲學(xué)詮釋——以社會(huì)連帶為視角》，載《法學(xué)雜志》2006 年第5 期，第128、129 頁。這意味著，應(yīng)當(dāng)團(tuán)結(jié)合作來達(dá)到社會(huì)的整體良效。團(tuán)結(jié)合作要求社會(huì)中的每個(gè)成員都為這一社會(huì)合作關(guān)系而努力，將個(gè)人利益讓位于共同利益?！?4〕參見［英］A. J. M.米爾恩：《人的權(quán)利與人的多樣性——人權(quán)哲學(xué)》，夏勇等譯，中國大百科全書出版社1995 年版，第162 頁。具體至長期護(hù)理保險(xiǎn)，團(tuán)結(jié)合作意味著應(yīng)當(dāng)兼顧他助與自助。在籌資方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)兼具“拿與給”〔15〕李玉君：《全民健保改革之理想與實(shí)踐——若干問題之觀察與建議》，載《月旦法學(xué)雜志》2003 年第92 期，第103 頁。的特征，既要確立政府部門等其他主體的籌資義務(wù)，也要借助其風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的保費(fèi)分?jǐn)倷C(jī)制設(shè)立社會(huì)成員個(gè)人的保費(fèi)繳納義務(wù)。在服務(wù)提供方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)既應(yīng)設(shè)置針對保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)給付義務(wù)及針對服務(wù)提供者的實(shí)際護(hù)理義務(wù)，也要強(qiáng)調(diào)護(hù)理對象對于給付的費(fèi)用分擔(dān)與協(xié)力配合義務(wù)，借助其權(quán)利義務(wù)的法律體系來實(shí)現(xiàn)他助與自助的兼容并進(jìn)。

（二）福利多元理論指引下長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度需求

除了社會(huì)連帶之外，長期護(hù)理保險(xiǎn)所蘊(yùn)含的另一個(gè)重要理論是福利多元。基于對政府居于穹頂全面擔(dān)當(dāng)福利供給角色的批判，福利多元主義（Welfare Pluralism）主張由政府、市場主體、非正式組織、家庭等多元主體參與的福利供給模式，以避免國家包辦主義引發(fā)的制度缺陷?！?6〕See Beresford Peter & Croft Suzy, “Welfare Pluralism: The New Face of Fabianism” 3 Critical Social Policy 19（1983）.如果說，社會(huì)連帶理論是從權(quán)利塑造和意識(shí)提升的層面來為長期護(hù)理保險(xiǎn)提供制度構(gòu)想，那么，福利多元理論則是從籌資機(jī)制、護(hù)理服務(wù)以及規(guī)范構(gòu)造三個(gè)方面為護(hù)理保險(xiǎn)提供了規(guī)范指引。立基于此，長期護(hù)理保險(xiǎn)具有以下三個(gè)方面的制度需求。

首先，強(qiáng)化整體社會(huì)參與的籌資機(jī)制。面對老齡化失能這一普遍的社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)，福利多元要求動(dòng)員社會(huì)整體力量，促進(jìn)參與主體的多元化，發(fā)揮家庭、政府、企業(yè)及其他社會(huì)組織等多方主體在福利供給上的功能。人社部“意見”中“堅(jiān)持多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任”的表述也反映出整體社會(huì)參與的思路。具體到長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，其意味著在橫向上應(yīng)促進(jìn)籌資渠道的多元化，鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等其他社會(huì)主體加入籌資體系；在縱向上則應(yīng)確立各級(jí)政府的籌資職責(zé)，實(shí)現(xiàn)籌資體系的層級(jí)化。

其次，促進(jìn)多元化的護(hù)理服務(wù)。在福利多元的理論指引下，長期護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)摒棄既有的由政府包攬一切的一元格局，采取由其他參與者以分工協(xié)作來共同參與長期護(hù)理的多元格局。由此，長期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)采取的是包含居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理以及機(jī)構(gòu)護(hù)理等多種類型在內(nèi)的多元化護(hù)理模式。并且，鑒于護(hù)理對象失能程度的不同以及在護(hù)理進(jìn)程中所出現(xiàn)的失能狀況的變化，福利多元理論還意味著應(yīng)當(dāng)以護(hù)理模式的動(dòng)態(tài)切換來滿足多元化的護(hù)理需求。為此，應(yīng)當(dāng)在各種護(hù)理模式之間構(gòu)筑過渡性階段，設(shè)置明確的護(hù)理模式切換規(guī)則，實(shí)現(xiàn)各種護(hù)理模式的階梯式遞進(jìn)和有效銜接。

最后，建構(gòu)多重性和差異化的規(guī)范結(jié)構(gòu)。福利多元視角下的“福利混合模式”〔17〕趙婷婷：《我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的問題研究——福利混合經(jīng)濟(jì)的三維分析框架》，南開大學(xué)2013 年博士學(xué)位論文，第9-13 頁。意味著長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)范結(jié)構(gòu)的法律建構(gòu)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)多重性和差異化。多重性主要表現(xiàn)在長期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)系結(jié)構(gòu)上，保險(xiǎn)供給的多元格局必然要求建立適配多方主體參與的多重關(guān)系結(jié)構(gòu)，根據(jù)失能老人作為接受護(hù)理的被保險(xiǎn)人、政府歸為制度供給的保險(xiǎn)人、家庭和機(jī)構(gòu)等主體屬于護(hù)理提供者的角色功能來實(shí)現(xiàn)法律關(guān)系的分層，以塑造其關(guān)系結(jié)構(gòu)的法律品格。差異化則體現(xiàn)在長期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)系定性及內(nèi)容構(gòu)造上。法律關(guān)系的分層化進(jìn)一步要求根據(jù)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及護(hù)理服務(wù)提供者彼此之間所對應(yīng)的不同法律身份來給予不同的法律定性，并據(jù)此形成差異化的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，通過分權(quán)化的法律體系來實(shí)現(xiàn)福利多元的制度供給目標(biāo)。

在制度需求明確的情況下，接下來的核心命題就是以此檢視我國當(dāng)下正在加速推廣的試點(diǎn)實(shí)踐，從中凝練出長期護(hù)理保險(xiǎn)法律體系建構(gòu)的關(guān)鍵內(nèi)容。從制度框架上來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要包括財(cái)務(wù)運(yùn)作、服務(wù)輸送及規(guī)范構(gòu)造三個(gè)方面，〔18〕參見陳明芳：《福利國家的重構(gòu)：以德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建置與改革為例兼論臺(tái)灣可得之借鏡》，載《臺(tái)大社工學(xué)刊》2012 年第25 期，第165 頁。結(jié)合當(dāng)前試點(diǎn)的實(shí)際情況來看，財(cái)務(wù)運(yùn)作主要集中于籌資實(shí)踐，服務(wù)輸送則重點(diǎn)聚焦在護(hù)理服務(wù)。鑒于此，下文將從籌資機(jī)制、護(hù)理服務(wù)與規(guī)范構(gòu)造三個(gè)方面著手來探討如何進(jìn)行我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的法律制度建構(gòu)。

三、兼顧個(gè)體自助與社會(huì)參與的籌資機(jī)制

籌資機(jī)制是長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)運(yùn)作中最為關(guān)鍵的內(nèi)容?！?9〕長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)運(yùn)作包括給付設(shè)計(jì)、支付設(shè)計(jì)、費(fèi)用估算、財(cái)源籌措、財(cái)務(wù)處理方式等內(nèi)容。給付、支付、費(fèi)用估算等在本質(zhì)上均與籌資有著緊密關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)資金籌集的多寡決定著保險(xiǎn)給付水平、支付標(biāo)準(zhǔn)的高低，且關(guān)乎前期費(fèi)用估算是否能得以實(shí)現(xiàn)。由于篇幅所限，本文在此處集中討論籌資機(jī)制問題，以解決財(cái)務(wù)構(gòu)造的關(guān)鍵問題。參見鄭清霞、王靜怡：《社會(huì)性長期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)處理》，載《臺(tái)灣社會(huì)福利學(xué)刊》2014 年第1 期，第70 頁。因此，有必要研究我國試點(diǎn)地區(qū)的籌資制度現(xiàn)狀，檢視其是否符合長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度需求，以及如何設(shè)計(jì)與之相契合的籌資法律體系。

（一）當(dāng)下以醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的籌資機(jī)制

在籌資方面，人社部“意見”以“調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)”為基本原則，意圖通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等渠道籌措資金，〔20〕參見《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）第7 條。實(shí)質(zhì)上確立了以醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的籌資機(jī)制?？傮w來看，各試點(diǎn)地區(qū)的籌資亦遵循了以醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的模式，并衍生出三種籌資模式。

第一種是單純醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)模式，即無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，均從參保人員的醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥長期護(hù)理保險(xiǎn)資金。例如，上海市以參保人員有無固定職業(yè)確立不同的籌資渠道，對于職工醫(yī)保參保人員，以用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)為基數(shù)，按1%的比例從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥長期護(hù)理保險(xiǎn)資金；而對于超過60 歲的居民醫(yī)保參保人員，則以略低于職工醫(yī)保人員的人均籌資水平從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥長期護(hù)理保險(xiǎn)資金?！?1〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第3 條、第6 條。

第二種是“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個(gè)人繳納+政府財(cái)政補(bǔ)助”模式，即除了從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)之外，還兼顧從個(gè)人與政府財(cái)政渠道來籌集保險(xiǎn)資金。例如，長春市在醫(yī)保統(tǒng)籌基金方面將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員分為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保群體與住院統(tǒng)籌醫(yī)保群體，兩類人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金直接從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，前者的劃轉(zhuǎn)比例為0.3%，后者為0.5%；若參保對象為城鎮(zhèn)居民，其長期護(hù)理保險(xiǎn)基金則以30 元/人/年為基準(zhǔn)從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥。在個(gè)人繳納方面，該地針對職工醫(yī)保人員采取醫(yī)保賬戶代扣方式，即以醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為準(zhǔn)，從職工個(gè)人醫(yī)保賬戶中代扣0.2%作為長期護(hù)理保險(xiǎn)資金；此外，各級(jí)政府根據(jù)當(dāng)年長期護(hù)理保險(xiǎn)資金收支情況給予財(cái)政補(bǔ)助?！?2〕參見《長春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》（長府辦發(fā)〔2015〕3 號(hào)）“資金籌集”部分。

第三種是“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個(gè)人繳納+財(cái)政補(bǔ)貼+社會(huì)捐贈(zèng)+福彩公益金”模式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌資金、被保險(xiǎn)人、政府、社會(huì)捐贈(zèng)及福彩公益金等渠道籌措保險(xiǎn)基金。例如，南通市在醫(yī)保統(tǒng)籌基金層面按30 元/人/年分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)資金；在個(gè)人繳納方面，視主體身份而存在些微差異，若為職工醫(yī)保，其個(gè)人繳納部分從醫(yī)保個(gè)人賬戶中代扣，若為居民醫(yī)保，則單獨(dú)繳納，兩種身份的繳納標(biāo)準(zhǔn)均為30 元/人/年；在財(cái)政補(bǔ)貼方面，地方財(cái)政以40 元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)在年初一次性劃入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金；在社會(huì)捐贈(zèng)層面，長期護(hù)理保險(xiǎn)接受社會(huì)專項(xiàng)捐贈(zèng)；同時(shí)，從福彩公益金中按年劃撥一定資金充實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金?！?3〕參見《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“覆蓋范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式”部分。

綜上，盡管上述三種籌資機(jī)制在具體所包含的籌資主體范圍方面不盡一致，但都將醫(yī)?；鹱鳛槠浠I資最為主要的渠道和依托。可見，我國目前所采取的是以醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的籌資機(jī)制。

（二）籌資機(jī)制的法律體系建構(gòu)

以醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的籌資機(jī)制有助于運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)保資金及既有的醫(yī)療保障資源幫助被保險(xiǎn)人實(shí)現(xiàn)從疾病到護(hù)理的保險(xiǎn)銜接與過渡，比較契合我國的國情。但從長遠(yuǎn)來看，人口老齡化態(tài)勢日漸嚴(yán)峻，老齡人群擴(kuò)大，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提高，現(xiàn)行的籌資機(jī)制仍然難以符合社會(huì)連帶和福利多元兩種核心理論。

首先，沒有充分體現(xiàn)社會(huì)連帶中的團(tuán)結(jié)互助性。目前的籌資機(jī)制呈現(xiàn)出“偏重他助，忽視自助”的傾向。德國長期照護(hù)保險(xiǎn)中個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占到了總籌資額的三分之一，日本的被保險(xiǎn)人（包括第1 號(hào)被保險(xiǎn)人和第2 號(hào)被保險(xiǎn)人）繳納的保險(xiǎn)費(fèi)甚至占到介護(hù)保險(xiǎn)籌資總額的50%。〔24〕參見德國《社會(huì)法法典》第十一篇《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》第5460 條；日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》第129 條。我國學(xué)者也意識(shí)到了同樣的問題，其指出：“目前各地方主要還是以醫(yī)保基金作為發(fā)展的主要來源，作為一項(xiàng)獨(dú)立的保險(xiǎn)，今后還是應(yīng)該探索建立一個(gè)獨(dú)立的籌資渠道，特別是需要明確個(gè)人的繳費(fèi)?！薄?5〕參見《長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)今年有望擴(kuò)大 三問題亟待破解》，來源：https://article.xuexi.cn/html/8757368014585840111.html?study_style_id=feeds_default&study_comment_disable=0&showmenu=false&source=share&share_to=copylink，2019 年4 月21 日 訪 問。因此，我國實(shí)踐中的個(gè)人籌資比例明顯偏低，無法充分體現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)中的個(gè)體自助性。

其次，沒有完全貫徹福利多元中社會(huì)整體的參與性。如前所述，在橫向方面，前述幾種籌資機(jī)制除了利用醫(yī)?；鸹I資外尚未將企業(yè)等社會(huì)主體納入籌資渠道。在縱向方面，各級(jí)政府對于籌資都應(yīng)有所擔(dān)當(dāng)，因此，應(yīng)當(dāng)在中央政府與地方政府合理分權(quán)的基礎(chǔ)上來分別確定籌資責(zé)任。然而，人社部“意見”中并未提及各級(jí)政府的籌資義務(wù)，盡管某些試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐確立了地方政府的籌資義務(wù)，但其僅關(guān)涉地方政府，仍然無法明確界分中央政府與地方政府在籌資方面的職責(zé)。

基于前述缺陷，構(gòu)建我國長期護(hù)理保險(xiǎn)法律體系的籌資部分應(yīng)當(dāng)著重考慮以下兩個(gè)方面。其一，強(qiáng)化籌資的自助性。應(yīng)當(dāng)遵循長期護(hù)理保險(xiǎn)“拿與給”的運(yùn)行機(jī)理，摒棄完全由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的純粹他助模式，選擇包含有“個(gè)人繳納”的籌資模式，通過設(shè)立個(gè)人的保費(fèi)繳納義務(wù)來實(shí)現(xiàn)個(gè)體成員的自助性；同時(shí)，應(yīng)參照日本和德國的做法，適度提升個(gè)人繳費(fèi)在整個(gè)籌資總額中的占比。其二，確保籌資環(huán)節(jié)有社會(huì)整體力量的參與。在橫向方面，應(yīng)考慮借鑒德國由政府、企業(yè)與個(gè)人作為主要籌資義務(wù)主體的做法，尤其是要將雇主企業(yè)納入既有的籌資主體當(dāng)中，要求其根據(jù)雇員薪資的一定比例來分?jǐn)偙ＹM(fèi)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其他社會(huì)力量參與籌資，發(fā)揮不同籌資渠道在籌資環(huán)節(jié)的多元貢獻(xiàn)作用?！?6〕參見吳海波等：《籌資、保障與運(yùn)行：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案比較》，載《保險(xiǎn)理論與實(shí)踐》2017 年第9 期，第58 頁。鑒于此，應(yīng)當(dāng)推廣當(dāng)前實(shí)踐中的第三種模式，也即“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個(gè)人繳納+財(cái)政補(bǔ)貼+社會(huì)捐贈(zèng)+福彩公益金”模式，將非營利機(jī)構(gòu)、慈善組織等社會(huì)力量納入籌資主體范疇，盡可能地拓寬籌資主體的范圍，實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化。在縱向方面應(yīng)進(jìn)一步明確中央與地方政府各自的籌資職責(zé)。為此，可以借鑒日本細(xì)化中央與都道府縣、市町村等地方政府在籌資方面不同職責(zé)的做法，〔27〕參見日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》第121-123 條。由中央政府全面統(tǒng)籌籌資事務(wù)并以公費(fèi)形式承擔(dān)財(cái)政補(bǔ)貼渠道二分之一的籌資金額，地方政府負(fù)責(zé)本地的資金籌措，負(fù)擔(dān)余下比例的籌資金額。

四、多元導(dǎo)向的護(hù)理服務(wù)法律體系

關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)模式，德國主要?jiǎng)澐譃榧彝フ兆o(hù)、全面住院型照護(hù)、半住院照護(hù)和短期護(hù)理；日本大致分為居家介護(hù)服務(wù)與設(shè)施介護(hù)服務(wù)；我國臺(tái)灣地區(qū)則區(qū)分為居家式、社區(qū)式、機(jī)構(gòu)住宿式與家庭照顧者支持服務(wù)以及其他經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)公告之服務(wù)方式。〔28〕參見德國《社會(huì)法法典》第十一篇《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》第3 條；日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》第7 條；我國臺(tái)灣地區(qū)“長期照顧服務(wù)法”第9 條。由此可見，在全球長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐中，居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理處于護(hù)理服務(wù)模式的兩端，在兩者間則存有社區(qū)式等護(hù)理模式。居家護(hù)理由家人、鄰居或有護(hù)理資質(zhì)的個(gè)體或機(jī)構(gòu)在宅進(jìn)行，主要提供日常生活事務(wù)、個(gè)人衛(wèi)生、身體活動(dòng)等基礎(chǔ)護(hù)理與家務(wù)照料?！?9〕參見林谷燕：《德國長期照護(hù)制度之探討》，來源：https://www.npf.org.tw/3/5368，2019 年7 月20 日訪問。機(jī)構(gòu)護(hù)理是護(hù)理需求者以入住的形式在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)接受由專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施的基本護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理與社會(huì)照顧?！?0〕參見李孟羲等：《長期照顧機(jī)構(gòu)照護(hù)品質(zhì)監(jiān)測指標(biāo)之變革》，載《長期照護(hù)雜志》2008 年第1 期，第33 頁。社區(qū)式護(hù)理是指由具備距離優(yōu)勢的社區(qū)設(shè)置具有護(hù)理功能的場所及設(shè)施，為需求者提供日間照顧、家庭托顧、臨時(shí)住宿等介于居家護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理間的過渡性護(hù)理服務(wù)。

（一）當(dāng)下以居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理為優(yōu)先的護(hù)理服務(wù)模式

人社部“意見” 指出：“引導(dǎo)保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸。”〔31〕參見《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào)）第13 條?？梢?，中央政策層面采取的是優(yōu)先發(fā)展居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的模式。沿襲這一思路，部分試點(diǎn)地區(qū)的護(hù)理服務(wù)亦采取了同樣的做法。這一優(yōu)先原則主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，設(shè)置機(jī)構(gòu)護(hù)理的基本門檻，規(guī)定只有失能情形嚴(yán)重、有醫(yī)療護(hù)理需求等特殊狀況的群體才有資格選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理，〔32〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第11 條、第15 條。引導(dǎo)被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)向選擇社區(qū)及居家護(hù)理；其二，增設(shè)激勵(lì)措施，以增加護(hù)理服務(wù)時(shí)間或直接給予現(xiàn)金補(bǔ)助的方式對長時(shí)段接受社區(qū)居家護(hù)理的被保險(xiǎn)人給予獎(jiǎng)勵(lì)?！?3〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第14 條。這一做法與我國當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)處于制度實(shí)踐的初期階段相契合，有利于緩解機(jī)構(gòu)護(hù)理資源有限和專業(yè)性不足的困難，是一個(gè)值得肯定的制度選擇。

（二）護(hù)理服務(wù)的法律體系建構(gòu)

國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中明確要求“完善居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相銜接的專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)體系”。當(dāng)前我國所采取的以居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理為優(yōu)先的護(hù)理模式盡管具有合理性，但仍然沒有充分地因應(yīng)護(hù)理服務(wù)多元化的制度需求。其一，在居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理之間缺乏更為細(xì)致的中間過渡階段。其二，尚未細(xì)化在各個(gè)不同階段之間切換的具體規(guī)則，沒有實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換方式的逐級(jí)遞進(jìn)性。目前，已有部分地區(qū)規(guī)定了切換的大致路徑，例如，長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以三個(gè)月為周期對已享受護(hù)理的被保險(xiǎn)人的護(hù)理效果與自理能力進(jìn)行評估，若因被保險(xiǎn)人失能狀況發(fā)生變化而需增加醫(yī)療護(hù)理待遇的，則按照初評程序重新進(jìn)行評估；若需調(diào)整醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的，則由長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行調(diào)整。〔34〕參見《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕8 號(hào)）第11 條、第21 條。但此類切換只能局限在居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理以及機(jī)構(gòu)護(hù)理三個(gè)簡單層級(jí)之間，對于實(shí)現(xiàn)逐級(jí)遞進(jìn)的中間階段及其轉(zhuǎn)換的條件和標(biāo)準(zhǔn)等具體規(guī)則仍未予以細(xì)化。

有鑒于此，我國的長期護(hù)理服務(wù)的法律建構(gòu)應(yīng)注重從以下兩個(gè)方面進(jìn)行。

一方面，填充并細(xì)化中間過渡階段。被保險(xiǎn)人失能情況的復(fù)雜性意味著需要提供不同種類的多元化護(hù)理服務(wù)方能滿足多種護(hù)理需求。具體而言，可嘗試在居家護(hù)理與社區(qū)護(hù)理之間設(shè)置緊急呼叫與救援、出行協(xié)助等部分社區(qū)護(hù)理，在社區(qū)護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理之間設(shè)置提供必要的晝夜護(hù)理和緊急的醫(yī)療護(hù)理等內(nèi)容的部分機(jī)構(gòu)護(hù)理作為過渡性階段，〔35〕參見劉曉梅、李蹊：《德國長期照護(hù)保險(xiǎn)供給體系對我國的啟示》，載《學(xué)習(xí)與探索》2017 年第12 期，第44 頁。通過這種逐級(jí)遞進(jìn)的方式來分別滿足不同層次的護(hù)理需求。

另一方面，細(xì)化不同階段之間切換的具體規(guī)則。對此，應(yīng)當(dāng)借鑒日本和我國臺(tái)灣地區(qū)的規(guī)定，設(shè)立經(jīng)由保險(xiǎn)人復(fù)評來啟動(dòng)護(hù)理階段切換的制度，即在首次評估結(jié)束后半年內(nèi)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行復(fù)審評估，據(jù)此調(diào)整護(hù)理的內(nèi)容及模式。〔36〕參見蔡雅竹：《論我國長期照護(hù)雙法草案及其法律問題——兼論德國之長照保險(xiǎn)制度》，臺(tái)灣大學(xué)2014 年碩士學(xué)位論文，第104 頁。若被保險(xiǎn)人的失能程度加重，則由正在實(shí)施的基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換為專業(yè)化程度更高的護(hù)理模式；若被保險(xiǎn)人的失能情況有所好轉(zhuǎn)，則由此時(shí)正在實(shí)施的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)切換為基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)模式。同時(shí)，亦應(yīng)當(dāng)賦予被保險(xiǎn)人申請啟動(dòng)切換程序的權(quán)利，即如果被保險(xiǎn)人在接受護(hù)理服務(wù)后發(fā)現(xiàn)自己的身體機(jī)能改變進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)理需求發(fā)生變化，其可向保險(xiǎn)人申請復(fù)評以變更其正在接受的護(hù)理服務(wù)。

五、長期護(hù)理保險(xiǎn)的規(guī)范結(jié)構(gòu)——法律關(guān)系分層及其權(quán)利義務(wù)構(gòu)造

人社部及各試點(diǎn)地區(qū)相繼出臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見，其法律位階偏低，無法產(chǎn)生普適性的法律效力，且大多采用鼓勵(lì)和倡導(dǎo)式表述，缺乏明晰的法律關(guān)系界定和具體的權(quán)利義務(wù)構(gòu)造。我國中央政策文件及試點(diǎn)地方的規(guī)范性文件中“保費(fèi)收取”“保險(xiǎn)給付”等表述，大多過于籠統(tǒng)，且偏重于政府履行職能的目的，不能將其直接視為是保險(xiǎn)關(guān)系當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)的明確指向。這意味著我國當(dāng)前的長期護(hù)理保險(xiǎn)采用的是行政治理的路徑，仍然游離在法律規(guī)制的框架之外。這一現(xiàn)象很大程度上也導(dǎo)源于我國當(dāng)前學(xué)術(shù)研究的缺陷，即大多聚焦于探析長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資機(jī)制與護(hù)理服務(wù)這一宏觀層面，〔37〕參見譚睿：《長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資：德日韓經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐》，載《中國衛(wèi)生政策研究》2017 年第10 期；王群等：《我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案服務(wù)項(xiàng)目的比較研究》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2018 年第11 期。而對于長期護(hù)理保險(xiǎn)中的法律關(guān)系以及權(quán)利義務(wù)等體現(xiàn)法學(xué)要義的規(guī)范結(jié)構(gòu)的探索則明顯匱乏。為此，有必要根據(jù)法律關(guān)系以及相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)規(guī)則來構(gòu)造我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)法律體系，將這一規(guī)范結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向到法治化的軌道上來。

如前所述，立足于福利多元的邏輯，多重角色的參與必然意味著產(chǎn)生多重性的法律關(guān)系結(jié)構(gòu)及差異化的規(guī)范體系。具體至長期護(hù)理保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者等三個(gè)主要參與主體之間可以劃分為保險(xiǎn)關(guān)系、服務(wù)提供關(guān)系與護(hù)理關(guān)系三個(gè)層面，且應(yīng)被分別定性為公法上的法定債之關(guān)系、公法上的行政合同關(guān)系及私法上的合同關(guān)系，并根據(jù)這三層法律關(guān)系的性質(zhì)，來明確參與主體在各個(gè)關(guān)系中的主要權(quán)利義務(wù)，以塑造其應(yīng)有的法律品格。

圖1 長期護(hù)理保險(xiǎn)法律關(guān)系圖

（一）保險(xiǎn)關(guān)系及其權(quán)利義務(wù)構(gòu)造

我國目前的情況表明，長期護(hù)理保險(xiǎn)在中央層面是由人力資源社會(huì)保障部主管，地方層面則大多由市人力資源社會(huì)保障行政部門主管。并且，國務(wù)院還在最新文件中明確了由國家醫(yī)保局牽頭擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)?！?8〕參見《國務(wù)院關(guān)于落實(shí)〈政府工作報(bào)告〉重點(diǎn)工作部門分工的意見》（國發(fā)〔2019〕8 號(hào)），“五、促進(jìn)形成強(qiáng)大國內(nèi)市場，持續(xù)釋放內(nèi)需潛力”部分。目前，由人力資源社會(huì)保障部主管、醫(yī)保部門經(jīng)辦的模式已經(jīng)進(jìn)入到制度運(yùn)行軌道，并發(fā)揮了積極實(shí)效。鑒于此，應(yīng)當(dāng)從法律層面確認(rèn)，長期護(hù)理的保險(xiǎn)人在中央層面由人力資源社會(huì)保障部擔(dān)任，省、自治區(qū)、直轄市由?。ㄊ校┤肆Y源社會(huì)保障廳（局）充當(dāng)，設(shè)區(qū)的市、自治州由市人力資源社會(huì)保障局擔(dān)任，不設(shè)區(qū)的市、市轄區(qū)、縣則由人力資源社會(huì)保障局擔(dān)任。

在被保險(xiǎn)人的范圍劃定上，人社部“意見”明確了試點(diǎn)期間長期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，而地方實(shí)踐中，有地方將被保險(xiǎn)人范圍擴(kuò)展至居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。〔39〕參見《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“覆蓋范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式”部分。鑒于長期護(hù)理保險(xiǎn)乃是著重應(yīng)對老齡化失能失智問題，護(hù)理資源應(yīng)著重聚焦于“老年人”群體。因此，可以借鑒日本“區(qū)分年齡、優(yōu)待老人”的方案，將40 歲作為統(tǒng)一的年齡界限來劃定被保險(xiǎn)人范圍，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的精準(zhǔn)配置。〔40〕參見日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》第7 條。

源于保險(xiǎn)關(guān)系的本質(zhì)，長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系具有與一般保險(xiǎn)合同關(guān)系相類似之處，即被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)人收取保費(fèi)、承擔(dān)被保險(xiǎn)人可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)，并于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)給付。然而，基于社會(huì)連帶理論，長期護(hù)理保險(xiǎn)所考量的重心乃是維護(hù)被保險(xiǎn)人的生存權(quán)。為了保障這一事關(guān)所有社會(huì)成員生存的底線性權(quán)利，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之合同關(guān)系界定需要適度跳脫出私法上雙務(wù)合同義務(wù)的相互依賴性，強(qiáng)化其不隨私人意志而隨意變動(dòng)的法定性。易言之，這一關(guān)系應(yīng)當(dāng)定位于一種“公法上的法定債之關(guān)系”?！?1〕郭明政：《社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系爭議問題之探討》，載葛克昌、林明鏘主編：《行政法實(shí)務(wù)與理論》，元照出版社2003 年版，第476 頁。

具體而言，這一關(guān)系的定性包含兩個(gè)方面。一方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系開始與終止的依據(jù)均是法律規(guī)定的客觀事實(shí)，而非基于當(dāng)事人合意；另一方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系的基本內(nèi)容也由法律規(guī)定所創(chuàng)設(shè)，基本不受當(dāng)事人意志的影響。這一關(guān)系的正當(dāng)性是源自立法者對于社會(huì)連帶等社會(huì)政策的考量。因此，與私人保險(xiǎn)合同關(guān)系不同，長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系的當(dāng)事人對于雙方關(guān)系的基本權(quán)利義務(wù)內(nèi)容并不具有完全的討價(jià)還價(jià)的意思自治空間。

梳理我國當(dāng)下各試點(diǎn)地區(qū)的規(guī)范性文件可知，通常采取縱向形式在政府內(nèi)部進(jìn)行職責(zé)分工。其中，人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的統(tǒng)領(lǐng)工作，主要包括制定保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一管理保險(xiǎn)事項(xiàng)、監(jiān)督保險(xiǎn)主體行為等；〔42〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第4 條；《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“工作要求”部分。保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理工作，即負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基本事務(wù)管理與保險(xiǎn)資金籌集、支付等工作；〔43〕參見《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕8 號(hào)）第3 條；《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“工作要求”部分。財(cái)政部門負(fù)責(zé)保險(xiǎn)資金的監(jiān)管保障工作，即負(fù)責(zé)保險(xiǎn)資金與財(cái)政預(yù)算的對接、加強(qiáng)對資金的管理和使用監(jiān)管等；〔44〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第4 條；《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“工作要求”部分。民政部門負(fù)責(zé)銜接與管理工作，包括合理銜接護(hù)理保險(xiǎn)與老年服務(wù)、對護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管等事項(xiàng)。〔45〕參見前引《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》第4 條；《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》“工作要求”部分。此外，上海市規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所專職負(fù)責(zé)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作；〔46〕參見前引《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》第4 條。廣州市規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)鑒定評估事宜?！?7〕參見《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕8 號(hào)）第3 條。

從前述規(guī)范性文件的具體內(nèi)容來看，其所涉及的保險(xiǎn)關(guān)系主要局限于保險(xiǎn)人內(nèi)部層面，并用這一單一面向來理解保險(xiǎn)關(guān)系，尚未越出政府“大門”從橫向視角來塑造政府作為保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的保險(xiǎn)關(guān)系，呈現(xiàn)出保險(xiǎn)人的“一條鞭”模式?！?8〕參見和紅：《社會(huì)長期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究——范式嵌入、理念轉(zhuǎn)型與福利提供》，經(jīng)濟(jì)日報(bào)出版社2017 年版，第184 頁。其缺陷是偏重于保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)事務(wù)的單向度統(tǒng)籌管理關(guān)系，忽視了保險(xiǎn)關(guān)系的雙向性，遺漏了被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)關(guān)系中的基礎(chǔ)性地位。為了填補(bǔ)這一關(guān)系空缺，應(yīng)當(dāng)在后續(xù)的立法中增補(bǔ)被保險(xiǎn)人在長期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系中的地位，并明確將其與保險(xiǎn)人之間的關(guān)系定位為公法上的法定債之關(guān)系。

基于上述關(guān)系定位，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人彼此之間所對應(yīng)的規(guī)范性內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具有明顯的法定性。這意味著，需要通過明確的法律規(guī)范來確立并界定雙方的權(quán)利義務(wù)。

保險(xiǎn)人對于被保險(xiǎn)人主要可以行使保費(fèi)收取權(quán)，即保險(xiǎn)人有權(quán)按照法定費(fèi)率向被保險(xiǎn)人征收保費(fèi)，以此承接被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)嫁的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，滿足被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)給付需求，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的財(cái)政獨(dú)立性與可支配性，并最終保證長期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)充裕。試點(diǎn)地區(qū)主要以兩種形式收取保費(fèi)：其一，間接方式，即從個(gè)人醫(yī)保賬戶中劃撥相應(yīng)比例的資金；〔49〕如長春市規(guī)定職工醫(yī)保人員的個(gè)人繳納部分從個(gè)人醫(yī)保賬戶中代扣。參見《長春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》（長府辦發(fā)〔2015〕3 號(hào)）“資金籌集”部分。其二，直接方式，由保險(xiǎn)人直接向被保險(xiǎn)人收取?！?0〕如南通市規(guī)定居民醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用由其單獨(dú)向保險(xiǎn)人繳納。參見《南通市關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》（通政發(fā)〔2015〕73 號(hào)）“覆蓋范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式”部分。間接方式較為符合我國目前長期護(hù)理保險(xiǎn)依托“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”的制度需要，但從長遠(yuǎn)來看，為彰顯個(gè)人對長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的貢獻(xiàn)力度，應(yīng)當(dāng)以直接方式為基礎(chǔ)確立保費(fèi)收取權(quán)，以真正實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人保費(fèi)收取權(quán)的法定性。

保險(xiǎn)人的相應(yīng)義務(wù)主要包括評估義務(wù)與保險(xiǎn)給付義務(wù)。評估義務(wù)表現(xiàn)為當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生護(hù)理需求時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)對被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資質(zhì)、護(hù)理需求及失能程度等狀況進(jìn)行調(diào)查評估，以此判斷是否對被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)給付，確定護(hù)理需求的等級(jí)以及接受護(hù)理的模式和內(nèi)容。當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，應(yīng)被保險(xiǎn)人的申請，保險(xiǎn)人應(yīng)對其履行保險(xiǎn)給付義務(wù)。這一義務(wù)的履行應(yīng)注重兩個(gè)方面，其一是，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)遵循以實(shí)物給付為主的原則；其二是，鑒于保險(xiǎn)人乃是采取委托第三方來提供給付，則其應(yīng)當(dāng)確保被保險(xiǎn)人所接受護(hù)理的最終品質(zhì)。然而，在保險(xiǎn)給付義務(wù)方面，試點(diǎn)地方雖然基本確立了實(shí)物給付原則，〔51〕例如，荊門市設(shè)立的居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理與醫(yī)院護(hù)理三種長期護(hù)理服務(wù)方式均是實(shí)物給付形式；上海市規(guī)定定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人提供社區(qū)居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、住院醫(yī)療護(hù)理形式的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)形式均為實(shí)物給付。參見《荊門市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（荊人社〔2016〕26 號(hào)）第8-10 條；《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2017〕97 號(hào)）第11 條。但現(xiàn)行制度并未明確被保險(xiǎn)人在某些例外情形下是否能夠通過申請津貼來替代實(shí)物給付。為了確保護(hù)理給付的周全，應(yīng)當(dāng)明晰替代給付的情形以及相應(yīng)的選擇條件。另外，保險(xiǎn)人擔(dān)保護(hù)理服務(wù)品質(zhì)這一保險(xiǎn)給付義務(wù)的內(nèi)容在各地的制度規(guī)范中仍處于空白狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)確立保險(xiǎn)人基于對護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)擔(dān)保而產(chǎn)生的后續(xù)責(zé)任。

在被保險(xiǎn)人方面則需要確立其對于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)給付請求權(quán)以及保險(xiǎn)給付受領(lǐng)權(quán)。保險(xiǎn)給付請求權(quán)產(chǎn)生于被保險(xiǎn)人遭遇保險(xiǎn)事故時(shí)，其可據(jù)事故發(fā)生前與保險(xiǎn)人間建立的保險(xiǎn)關(guān)系，向保險(xiǎn)人請求保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)給付受領(lǐng)權(quán)產(chǎn)生的前提是保險(xiǎn)人已經(jīng)根據(jù)評估結(jié)果對被保險(xiǎn)人的失能狀況予以確認(rèn)。相反，只要存在失能事實(shí)，被保險(xiǎn)人即可請求受領(lǐng)給付?！?2〕參見［日］伊藤周平：《日本介護(hù)保險(xiǎn)改革及其展望》，林倖如譯，載《月旦法學(xué)雜志》2016 年第257 期，第40、41 頁。受領(lǐng)給付權(quán)具有的社會(huì)保障性關(guān)系到能否確保被保險(xiǎn)人的生存權(quán)益。為了維系這一本質(zhì)，應(yīng)當(dāng)對被保險(xiǎn)人的給付受領(lǐng)權(quán)采取適度限制的原則。但需要注意的是，此類限制必須適度，即其不應(yīng)突破保護(hù)被保險(xiǎn)人生存權(quán)益的限度。對于因滯繳保費(fèi)而導(dǎo)致的給付受領(lǐng)權(quán)限制，我國試點(diǎn)地方規(guī)定只要中斷繳費(fèi)，則取消護(hù)理保險(xiǎn)待遇，待補(bǔ)繳后重計(jì)?！?3〕參見《關(guān)于做好青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理工作的通知》（青醫(yī)保規(guī)〔2020〕3 號(hào)）“護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格”部分。這一嚴(yán)苛做法因未設(shè)置先行核付、提前扣除保險(xiǎn)給付等緩沖階段，可能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人無法獲得基本的護(hù)理權(quán)益，進(jìn)而危及其生存權(quán)。因此，即使被保險(xiǎn)人的給付受領(lǐng)權(quán)會(huì)因滯納保費(fèi)而受到限制，但此類限制不能損及被保險(xiǎn)人的生存底線，并且，若存在因突發(fā)事件致收入銳減、長期生活貧困等豁免事由，也應(yīng)解除對于被保險(xiǎn)人給付受領(lǐng)權(quán)的限制。

被保險(xiǎn)人的相應(yīng)義務(wù)主要是保費(fèi)繳納義務(wù)。這一義務(wù)具有法定強(qiáng)制性，即保險(xiǎn)人有權(quán)向被保險(xiǎn)人強(qiáng)制收取長期護(hù)理的保險(xiǎn)費(fèi)?！?4〕參見李麒：《日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度之建構(gòu)——以二〇一一年之修法為重心》，載《法學(xué)新論》2013 年第45 期，第32 頁。其緣由主要有兩點(diǎn)：其一是貫徹社會(huì)連帶理念，舉全體社會(huì)成員之力，借助保險(xiǎn)共攤保費(fèi)機(jī)制來共擔(dān)長期護(hù)理的社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)；其二是遵循保險(xiǎn)之“拿與給”的權(quán)利義務(wù)邏輯，通過強(qiáng)制定期繳納保費(fèi)來維持潛在的長期護(hù)理對象作為被保險(xiǎn)人的身份，以確保其能夠獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。

（二）服務(wù)提供關(guān)系及其權(quán)利義務(wù)構(gòu)造

保險(xiǎn)人與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員等服務(wù)提供者間構(gòu)成服務(wù)提供關(guān)系，該關(guān)系在性質(zhì)上應(yīng)歸屬于公法上的行政合同關(guān)系?！?5〕服務(wù)提供關(guān)系在性質(zhì)上屬于行政契約關(guān)系已在我國臺(tái)灣地區(qū)得到了法律確認(rèn)。參見我國臺(tái)灣地區(qū)“司法院”大法官解釋（2001 年釋字第五三三號(hào)）。判斷是否屬于行政合同關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)通常需要考量以下因素：其一，行政合同乃是行政主體實(shí)施其公法上職能的手段；其二，合同內(nèi)容涉及當(dāng)事人公法上的權(quán)利和義務(wù)；其三，行政主體在合同關(guān)系中占據(jù)優(yōu)勢的地位?！?6〕參見我國臺(tái)灣地區(qū)“司法院”大法官解釋（2001 年釋字第五三三號(hào)）協(xié)同意見書。以此參照來界定長期護(hù)理保險(xiǎn)下的服務(wù)提供關(guān)系可知，其與上述因素基本一致。首先，為了確保實(shí)物給付的品質(zhì)和效率，保險(xiǎn)人并不直接進(jìn)行護(hù)理，而是通過與服務(wù)提供者形成以委托護(hù)理為基礎(chǔ)的服務(wù)提供關(guān)系來對被保險(xiǎn)人間接提供護(hù)理。服務(wù)提供關(guān)系正是作為行政主體的保險(xiǎn)人為了應(yīng)對老齡化的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)而履行其提供長期護(hù)理之行政職能的一種手段。其次，如前所述，無論是保險(xiǎn)人提供護(hù)理的義務(wù)還是被保險(xiǎn)人接受護(hù)理的權(quán)利，其實(shí)質(zhì)都屬于社會(huì)福利制度下政府與人民之間的社會(huì)給付權(quán)利義務(wù)，具有攸關(guān)全體國民在遭遇失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能否獲得有尊嚴(yán)生存的公共福祉，因而屬于公法上的權(quán)利義務(wù)。最后，服務(wù)提供合同中有關(guān)保險(xiǎn)人對服務(wù)提供者在護(hù)理方面所行使的事前審核、事中管理和事后審查等優(yōu)益權(quán)條款都反映出保險(xiǎn)人在這一關(guān)系中的單方高權(quán)性〔57〕參見周雷：《行政協(xié)議強(qiáng)制執(zhí)行的容許性與路徑選擇》，載《人民司法（應(yīng)用）》2017 年第16 期，第98 頁。以及其與服務(wù)提供者之間的管理與被管理的關(guān)系，因此，保險(xiǎn)人在這一關(guān)系中居于明顯的優(yōu)勢地位。

公法上行政合同關(guān)系的定性決定了服務(wù)提供關(guān)系具有兩個(gè)特征：其一，行政主體具有方式選擇的自由，即可選擇行政合同的方式，借助這一合同的合意功能和彈性優(yōu)勢，發(fā)揮合同相對方對于其履行行政職能的協(xié)力作用；其二，行政合同并非內(nèi)容協(xié)商的自由，即其不能變更依法屬于行政支配范圍的內(nèi)容。具體至服務(wù)提供關(guān)系中，方式選擇的自由意味著保險(xiǎn)人可以采取行政合同的方式來履行其對被保險(xiǎn)人的長期護(hù)理職能，并且，保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者可以在法律已確定的護(hù)理服務(wù)類型、服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)報(bào)酬、監(jiān)督形式等框架內(nèi)達(dá)成合意，以更具彈性的方式來補(bǔ)充和貫徹現(xiàn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)范。并非內(nèi)容協(xié)商的自由則意味著，服務(wù)提供關(guān)系的雙方無權(quán)通過協(xié)商來隨意更改或自行創(chuàng)設(shè)護(hù)理模式、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理費(fèi)用等屬于行政支配范圍的法定內(nèi)容。

就目前來看，各試點(diǎn)地區(qū)基本沿襲行政合同的定性來表述服務(wù)提供關(guān)系，即作為行政主體的保險(xiǎn)人一般都采取委托護(hù)理機(jī)構(gòu)來向被保險(xiǎn)人提供護(hù)理的間接給付形式來履行其公法上的護(hù)理職能。不足的是，我國目前的規(guī)范實(shí)踐尚未充分具備上述行政合同定性的全部特征。目前的試點(diǎn)只是基本體現(xiàn)了第一個(gè)特征，即允許保險(xiǎn)人選擇以締結(jié)行政合同的方式來提供護(hù)理，但并沒有明確其屬于行政支配范圍的法定內(nèi)容，無法確立服務(wù)提供關(guān)系僅具有方式選擇自由而非內(nèi)容協(xié)商自由的本質(zhì)。這一規(guī)范的缺失無法防范保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者通過協(xié)議來隨意更改法定基本護(hù)理內(nèi)容的風(fēng)險(xiǎn)，致使當(dāng)下的服務(wù)提供協(xié)議具有滑向過于意定化的危險(xiǎn)，進(jìn)而損及被保險(xiǎn)人的基本護(hù)理權(quán)益。鑒于此，應(yīng)當(dāng)在今后的制度建構(gòu)中補(bǔ)足行政合同并非內(nèi)容協(xié)商自由的基本原則，在護(hù)理模式、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等重要事項(xiàng)上明確排除當(dāng)事人自由協(xié)商的空間，從而將其歸入法定的行政支配范圍。

根據(jù)上述關(guān)系定位，保險(xiǎn)人針對服務(wù)提供者主要享有締約適度選擇權(quán)、管理權(quán)與評估權(quán)。當(dāng)存在多個(gè)符合法定締約條件的適格服務(wù)提供者且有必要進(jìn)行選擇時(shí)，保險(xiǎn)人可以行使適度選擇權(quán)從中選取同等品質(zhì)但報(bào)價(jià)更為優(yōu)惠的對象來締結(jié)合同。有試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“專家評估，擇優(yōu)確定”的原則來選擇、管理定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)?！?8〕參見《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（青醫(yī)保規(guī)〔2019〕10 號(hào)）第5 條。這一規(guī)定雖然支持了保險(xiǎn)人的締約選擇權(quán)，但卻沒有體現(xiàn)保險(xiǎn)人選擇權(quán)的適度性，建議今后能夠明確諸如“同等品質(zhì)但報(bào)價(jià)更低”等更為明晰的優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)，以確保保險(xiǎn)人能夠在適度的范圍內(nèi)選擇締約對象。同時(shí)，法律賦予保險(xiǎn)人以管理權(quán)，其可對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的不當(dāng)護(hù)理服務(wù)、自立名目收取費(fèi)用等違法行為進(jìn)行限制和糾正，也可依據(jù)服務(wù)提供合同的特約，對護(hù)理服務(wù)的提供、費(fèi)用的支付等約定進(jìn)行履約指導(dǎo)?！?9〕參見張道義：《全民健保與社會(huì)保險(xiǎn)》，載《月旦法學(xué)雜志》2010 年第179 期，第162-163 頁。對此，有試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定，保險(xiǎn)人有權(quán)糾正長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)具有欺詐、偽造證明材料騙取保險(xiǎn)基金等不法行為，追回?fù)p失，在必要時(shí)可移交司法部門處置?！?0〕參見《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》第25 條。目前的規(guī)范僅僅將管理權(quán)局限于糾正性的內(nèi)容，今后有必要繼續(xù)擴(kuò)充管理權(quán)的其他內(nèi)容，以更有效地發(fā)揮保險(xiǎn)人的管理職能。此外，評估權(quán)意味著保險(xiǎn)人還有權(quán)根據(jù)經(jīng)濟(jì)性與有效性的標(biāo)準(zhǔn)，從護(hù)理提供的途徑、流程、品質(zhì)及效果等方面進(jìn)行審查和評估，并以此考量服務(wù)提供者能否繼續(xù)提供護(hù)理服務(wù)。目前，試點(diǎn)地區(qū)的規(guī)定已在一定程度上涉及評估權(quán)，但不足的是，其尚未將評估結(jié)果與服務(wù)提供者的服務(wù)供給資格相勾連。為此，有必要增設(shè)規(guī)范，細(xì)化評估結(jié)果在考量服務(wù)提供者能否繼續(xù)護(hù)理等方面的權(quán)重，以增強(qiáng)保險(xiǎn)人評估結(jié)果的實(shí)質(zhì)影響力。

保險(xiǎn)人針對服務(wù)提供者的義務(wù)主要為費(fèi)用核付義務(wù)，其要求保險(xiǎn)人核查服務(wù)提供者所提供的實(shí)際護(hù)理，并據(jù)此進(jìn)行費(fèi)用償付。這一義務(wù)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)遵循兩個(gè)原則：一是費(fèi)用確定一致性原則，即根據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)考量服務(wù)提供者實(shí)際護(hù)理的內(nèi)容和價(jià)格，以此計(jì)算并償付費(fèi)用，以確保護(hù)理費(fèi)用的支出不超過保費(fèi)收入；二是差別待遇禁止原則，即費(fèi)用償付不應(yīng)當(dāng)由于服務(wù)提供主體的不同而出現(xiàn)差異，以確保護(hù)理費(fèi)用支出的統(tǒng)一性?！?1〕參見德國《社會(huì)法法典》第十一篇《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》第84 條、第89 條。在服務(wù)提供者層面，其針對保險(xiǎn)人主要享有請求締約權(quán)和費(fèi)用償付請求權(quán)。服務(wù)提供者一旦符合法律規(guī)定的資質(zhì)和要件，應(yīng)當(dāng)在立法上作出賦權(quán)型規(guī)定，允許其通過申請的方式請求保險(xiǎn)人與之締結(jié)服務(wù)提供合同?！?2〕參見卓俊吉：《德國長期照護(hù)保險(xiǎn)法制之研究》，臺(tái)灣政治大學(xué)2014 年碩士學(xué)位論文，第151、152 頁。此乃服務(wù)提供者得以進(jìn)入實(shí)際護(hù)理的必經(jīng)通道，因而具有關(guān)鍵意義。相應(yīng)的，服務(wù)提供者在履行了保險(xiǎn)人所委托的向被保險(xiǎn)人提供實(shí)際護(hù)理的服務(wù)提供義務(wù)之后，便有權(quán)根據(jù)法定服務(wù)價(jià)格向保險(xiǎn)人主張費(fèi)用償付?！?3〕參見張道義：《全民健保與社會(huì)保險(xiǎn)》，載《月旦法學(xué)雜志》2010 年第179 期，第167 頁。

服務(wù)提供者對于保險(xiǎn)人的義務(wù)主要是提供實(shí)際護(hù)理。提供護(hù)理義務(wù)的目的在于確保保險(xiǎn)人實(shí)現(xiàn)其對被保險(xiǎn)人的護(hù)理這一行政職能，并保障被保險(xiǎn)人的生存權(quán)益。為確保實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人的護(hù)理職能，提供護(hù)理義務(wù)應(yīng)符合法定性原則，即護(hù)理的提供應(yīng)主要依據(jù)法定的內(nèi)容和方式來進(jìn)行，而不能隨意予以變更。為保障被保險(xiǎn)人的生存權(quán)益，護(hù)理的提供應(yīng)滿足可及性和全面性的特點(diǎn)。可及性要求服務(wù)提供者及時(shí)且便捷地向被保險(xiǎn)人提供護(hù)理，以便利其生活；全面性則是要求護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)全方位地滿足被保險(xiǎn)人在身心方面的護(hù)理需求，至少應(yīng)當(dāng)包括被保險(xiǎn)人的膳食、居住環(huán)境整理以及身體照顧等生活護(hù)理、醫(yī)療支援和復(fù)健咨詢指導(dǎo)等專業(yè)護(hù)理以及休閑娛樂等方面。目前的試點(diǎn)規(guī)范中沒有明確提及可及性要求，全面性要求也沒有得到充分貫徹，護(hù)理提供一般局限在為被保險(xiǎn)人提供專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)等日常基礎(chǔ)生活與醫(yī)療護(hù)理等內(nèi)容。〔64〕參見《關(guān)于做好青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理工作的通知》“護(hù)理服務(wù)形式及申辦條件”部分。因此，有必要增設(shè)可及性要求，確立服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)在其所屬的服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)為就近的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)，以增進(jìn)護(hù)理的效率。同時(shí)，有必要在現(xiàn)行規(guī)范中踐行全面性要求，從生活護(hù)理、專業(yè)護(hù)理及休閑娛樂等方面來細(xì)分護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，并增設(shè)護(hù)理咨詢、復(fù)健指導(dǎo)以及休閑娛樂等護(hù)理內(nèi)容。

（三）護(hù)理關(guān)系及其權(quán)利義務(wù)構(gòu)造

與前述兩層法律關(guān)系側(cè)重于公法底色有所不同，存在于被保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者之間的護(hù)理關(guān)系在本質(zhì)上應(yīng)傾向于私法上的合同關(guān)系。原因之一是，此環(huán)節(jié)以接受和供給護(hù)理為重點(diǎn)，其目的是通過貼合實(shí)際的給付來盡量滿足被保險(xiǎn)人個(gè)體的需求。因此，這一環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)貫徹福利多元的差異化需求，遵循私法上的合同架構(gòu)，在護(hù)理細(xì)節(jié)方面賦予被保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者以一定程度的自我決定權(quán)。正因如此，為了實(shí)現(xiàn)雙方的這一決定權(quán)，有必要賦予被保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者以平等的地位，通過具有私法性的合同機(jī)制讓雙方自由協(xié)商，形成合意，從而在護(hù)理的提供實(shí)際與個(gè)性需求之間找到平衡。

由這一私法性質(zhì)的合同關(guān)系所決定，護(hù)理關(guān)系的塑造方面應(yīng)注重賦予當(dāng)事人在法定范疇內(nèi)一定程度的意思自治空間。就被保險(xiǎn)人而言，其意思自治范圍主要包括護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、主體、方式等方面。例如，德國《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定，被保險(xiǎn)人可就照護(hù)服務(wù)性質(zhì)、內(nèi)容、范圍和費(fèi)用等的選擇情況與服務(wù)提供者進(jìn)行約定并簽訂照護(hù)合同。〔65〕參見德國《社會(huì)法法典》第十一篇《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》第120 條。反觀服務(wù)提供者，其意思自治則主要體現(xiàn)在費(fèi)用與服務(wù)方面，即服務(wù)提供者可據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r適當(dāng)調(diào)整護(hù)理費(fèi)用、請求被保險(xiǎn)人支付護(hù)理保險(xiǎn)范圍之外的額外護(hù)理費(fèi)用、視被保險(xiǎn)人的恢復(fù)情況變更護(hù)理方式等。護(hù)理關(guān)系中的意思自治程度不應(yīng)像一般的合同關(guān)系那樣寬泛，應(yīng)受到更為嚴(yán)格的限制，以是否便于接受監(jiān)管部門備案審查以及保障被保險(xiǎn)人基本護(hù)理權(quán)益為主要標(biāo)準(zhǔn)。為便利備案審查，護(hù)理合同通常不準(zhǔn)許以口頭形式訂立而須以書面形式為之。同時(shí)，護(hù)理合同中如果存在有損被保險(xiǎn)人基本護(hù)理權(quán)益的約定則應(yīng)歸于無效。

就目前各地的試點(diǎn)規(guī)范來看，被保險(xiǎn)人接受服務(wù)與服務(wù)提供者供給服務(wù)的依據(jù)一般是服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人訂立的委托護(hù)理協(xié)議，而并非兩者之間的法律關(guān)系。例如，廣州市僅規(guī)定市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就護(hù)理服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等訂立協(xié)議，委托定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)，其并未提及被保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者之間的法律關(guān)系。〔66〕參見《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》第3 條、第18 條、第20 條?？梢姡槐ｋU(xiǎn)人與服務(wù)提供者之間的護(hù)理關(guān)系在我國目前的制度實(shí)踐中處于空白狀態(tài)，而與之相關(guān)的私法上合同的定性與后續(xù)的當(dāng)事人意思自治的范圍及其限度問題自然也就尚付闕如。其結(jié)果是，被保險(xiǎn)人僅能以其被評估的失能等級(jí)接受固定的護(hù)理服務(wù)，而無法與服務(wù)提供者通過自由協(xié)商以獲得更加貼合其自身狀況的護(hù)理。例如，上海市僅依據(jù)對被保險(xiǎn)人評估的不同等級(jí)來確定其每周獲得社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)的頻次和時(shí)長?！?7〕參見《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》第14 條。為彌補(bǔ)這一層面的關(guān)系空缺，應(yīng)當(dāng)經(jīng)由法律規(guī)范在被保險(xiǎn)人與服務(wù)提供者之間建構(gòu)護(hù)理關(guān)系，將其定性為私法上的合同關(guān)系，在接受和提供給付方面確立合同當(dāng)事人的意思自治范圍，并配之以適度的限制。

基于上述關(guān)系定性，被保險(xiǎn)人針對服務(wù)提供者主要享有接受護(hù)理權(quán)和自主選擇權(quán)。接受護(hù)理權(quán)使被保險(xiǎn)人有權(quán)從服務(wù)提供者處獲得符合一般醫(yī)護(hù)知識(shí)公認(rèn)水準(zhǔn)并與被保險(xiǎn)人護(hù)理需求相契合的護(hù)理服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)其生存權(quán)益。源自護(hù)理關(guān)系的私法合同屬性，被保險(xiǎn)人享有在法定標(biāo)準(zhǔn)下的自主選擇權(quán)，典型體現(xiàn)為其在法定的護(hù)理主體、護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方式等方面擁有一定程度的自主選擇權(quán)。然而，雖已有個(gè)別試點(diǎn)地區(qū)允許被保險(xiǎn)人選擇提供護(hù)理服務(wù)的主體，〔68〕參見《成都市城鄉(xiāng)居民長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（成醫(yī)保發(fā)〔2020〕23 號(hào)）第23 條、第24 條。但不足的是，自主選擇的具體內(nèi)容還未予以細(xì)化。為了避免自主選擇權(quán)與護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的法定性相沖突，有必要在今后的規(guī)范中列明被保險(xiǎn)人可以選擇的具體護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式等。

被保險(xiǎn)人在護(hù)理關(guān)系中承擔(dān)的義務(wù)主要包括額外費(fèi)用給付義務(wù)與協(xié)力配合義務(wù)。如前所述，社會(huì)連帶所要求的個(gè)體自助性決定了被保險(xiǎn)人需要在護(hù)理關(guān)系中通過承擔(dān)實(shí)質(zhì)性的義務(wù)來實(shí)現(xiàn)個(gè)體的擔(dān)當(dāng)。一方面，個(gè)人在接受政府、社會(huì)等外力援助的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)對自身的護(hù)理費(fèi)用有所承擔(dān)。如果服務(wù)提供者向被保險(xiǎn)人提供了基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)以外的其他服務(wù)，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)該部分的費(fèi)用；另一方面，在護(hù)理關(guān)系中，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)提供醫(yī)囑事項(xiàng)、協(xié)助處理緊急意外事故、協(xié)助服務(wù)提供者確認(rèn)實(shí)際服務(wù)內(nèi)容等協(xié)力配合義務(wù)，以確保護(hù)理的順利進(jìn)行。

在服務(wù)提供者方面，其所享有的權(quán)利主要包括適度變更調(diào)整權(quán)和對于護(hù)理合同的單方終止權(quán)。隨著護(hù)理的進(jìn)展，被保險(xiǎn)人的生存狀況可能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或惡化等變化，以致于與原初的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)，此時(shí)就需要賦予服務(wù)提供者適度變更調(diào)整權(quán)，以據(jù)此調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，變更護(hù)理服務(wù)，從而確保護(hù)理的有效性。另外，如果被保險(xiǎn)人出現(xiàn)未依約接受護(hù)理、健康狀況遠(yuǎn)超出某護(hù)理服務(wù)、違反護(hù)理管理規(guī)則以及被判處徒刑等無法繼續(xù)接受護(hù)理的情形，服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)被賦予單方終止護(hù)理合同的權(quán)利。目前試點(diǎn)地區(qū)在單方終止權(quán)上的規(guī)定仍不夠充分，如有試點(diǎn)地區(qū)要求服務(wù)提供者只有在接受護(hù)理服務(wù)的參保人未通過護(hù)理指標(biāo)復(fù)審的情況下才可停止提供護(hù)理服務(wù)?！?9〕參見《長春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》“符合醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件”部分。為此，可以借鑒我國臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定服務(wù)提供者有權(quán)在被保險(xiǎn)人健康狀況已明顯改善而不符合入住機(jī)構(gòu)的條件、無正當(dāng)理由拒絕入住、違反機(jī)構(gòu)規(guī)定屢勸不改以及被宣告有期徒刑等情形下單方終止護(hù)理合同。〔70〕參見許政賢：《高齡化社會(huì)中法律規(guī)范的挑戰(zhàn)——以養(yǎng)護(hù)（長期照護(hù)）契約在臺(tái)灣社會(huì)發(fā)展為例》，載《月旦法學(xué)雜志》2014年第230 期，第63 頁。

服務(wù)提供者的對應(yīng)義務(wù)主要是護(hù)理服務(wù)義務(wù)，是源于私法合同的關(guān)系架構(gòu)。因此，設(shè)置護(hù)理服務(wù)義務(wù)的目的應(yīng)當(dāng)是以高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)來滿足被保險(xiǎn)人的護(hù)理需求。這一義務(wù)的履行應(yīng)確保護(hù)理的品質(zhì)性，即服務(wù)提供者向被保險(xiǎn)人所提供的護(hù)理服務(wù)應(yīng)在護(hù)理的內(nèi)容及程序等方面都達(dá)到一定的專業(yè)化要求，以從源頭上確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理實(shí)效。另外，這一義務(wù)的履行應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)理合同的約定，在法定的限度內(nèi)遵循個(gè)案性，即根據(jù)被保險(xiǎn)人的具體情況來提供貼合個(gè)人實(shí)際的護(hù)理服務(wù)。

六、結(jié)語

雖然以長期護(hù)理保險(xiǎn)來應(yīng)對老齡化失能的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為學(xué)界共識(shí)和制度實(shí)踐，但學(xué)界對這一制度賴以形成的理論研究仍然十分匱乏，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的制度實(shí)踐也表現(xiàn)出明顯的政策導(dǎo)向和行政傾向，無法形成具有法理支撐的法治化體系。為此，進(jìn)行相關(guān)的理論探索并以此來發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的應(yīng)然需求應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前學(xué)術(shù)研究的要?jiǎng)?wù)之一。社會(huì)連帶理論強(qiáng)調(diào)社會(huì)成員彼此之間的連帶互助性，根據(jù)這一理論指引，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)致力于對不能自主生活之成員的生存權(quán)予以具象化，同時(shí)兼顧個(gè)體自助和外援幫扶之雙重法理的平衡。在社會(huì)連帶理論塑造了基礎(chǔ)權(quán)利和鋪墊了法理共識(shí)的基礎(chǔ)上，福利多元理論則繼續(xù)深入，強(qiáng)調(diào)社會(huì)參與的整體性、制度供給的多元化和規(guī)范結(jié)構(gòu)的多樣性。遵循這一理論導(dǎo)向，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在籌資機(jī)制方面促進(jìn)社會(huì)參與，在護(hù)理服務(wù)方面采取多元模式，在規(guī)范結(jié)構(gòu)方面注重差異調(diào)整。社會(huì)連帶和福利多元在理論上的銜接互動(dòng)有助于從法理層面透視、厘清長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度需求，為當(dāng)前的制度實(shí)踐尋覓到更加科學(xué)和統(tǒng)一的檢視標(biāo)準(zhǔn)。在這一雙重理論的指引之下，針對法律體系的分析有助于發(fā)現(xiàn)當(dāng)前制度實(shí)踐的行政治理偏向，進(jìn)而尋求實(shí)現(xiàn)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)法治化的規(guī)范路徑。借由上述方法，長期護(hù)理保險(xiǎn)的三重骨架——籌資機(jī)制、護(hù)理服務(wù)以及規(guī)范結(jié)構(gòu)便能夠獲得清晰的法理指引和明確的體系構(gòu)造。伴隨我國長期護(hù)理保險(xiǎn)從部分試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面建設(shè)的進(jìn)程，對于上述理論如何更加有效地指引長期護(hù)理保險(xiǎn)具體制度的建構(gòu)，后續(xù)研究還需深入探索，以形成獲得社會(huì)廣泛認(rèn)可的法理共識(shí)，為推進(jìn)這一制度的法治化進(jìn)程提供助益。