劉莉

【摘要】 目的：探究精準(zhǔn)麻醉策略對全麻下老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2018年8月-2019年8月于本院進(jìn)行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者72例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組實(shí)施精準(zhǔn)麻醉策略治療，對照組實(shí)施常規(guī)麻醉治療。比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，血清S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度以及簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分的情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T5時，兩組MMSE評分均較T0時顯著降低，且觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對全麻下實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用精準(zhǔn)麻醉策略治療，取得極佳的麻醉效果，明顯改善患者的認(rèn)知功能障礙情況，具有臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 全麻 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 精準(zhǔn)麻醉 認(rèn)知功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of precision anesthesia strategy on cognitive function of elderly patients after hip replacement under general anesthesia. Method： Seventy-two elderly patients who underwent hip arthroplasty under general anesthesia treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 36 cases in each group. The observation group was treated with precision anesthesia strategy， the control group received conventional anesthesia. Intraoperative and postoperative recovery， serum S100β protein， neuron-specific enolase （NSE） concentration， and simple intelligence mental State Examination （MMSE） score were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and operative time between the two groups （P>0.05）. The removal time of tracheal tube or laryngeal mask， the retention time in the wake room in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the concentration of NSE and S100β protein in both two groups were higher than those of T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the NSE concentration in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1 and T2， the serum S100β protein in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T5， MMSE scores in both two groups were significantly lower than those at T0， and the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For elderly patients after hip joint replacement under general anesthesia， precise anesthesia strategy is adopted to achieve excellent anesthetic effect and significantly improve the cognitive dysfunction of patients， which has clinical application value.

[Key words] General anesthesia Hip replacement Precision anesthesia Cognitive function

First-authors address： Zhuhai Xiangzhou District Peoples Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.009

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive impairment， POCD）指在患者手術(shù)之后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是常見于老年患者術(shù)后的并發(fā)癥，和手術(shù)、麻醉、年齡等因素有關(guān)，常見于接受急診、大手術(shù)的老年患者[1-2]。而手術(shù)操作、圍術(shù)期生理狀態(tài)、麻醉方式以及其藥物選擇均能夠?qū)θy關(guān)節(jié)置換術(shù)（replacement of total hip， THA）的術(shù)后恢復(fù)和臨床效果產(chǎn)生影響，特別是針對老年患者，他們的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，對疼痛及麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、刺激耐受性低，有更高的死亡風(fēng)險和麻醉不良事件，認(rèn)知功能損害顯著[3-4]。此次研究通過對全麻下老年患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用精準(zhǔn)麻醉策略治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月于本院進(jìn)行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并糖尿病或高血壓;無老年癡呆癥;無聽力障礙造成的交流困難;無服用精神類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾患;存在嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例?；颊呔栽竻⑴c本研究并簽訂了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組實(shí)施精準(zhǔn)麻醉策略治療，對照組實(shí)施常規(guī)麻醉治療。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)麻醉治療。麻醉前監(jiān)測患者的BP、SpO2、人絨毛膜促性腺激素（hCG），橈動脈穿刺置管術(shù)和頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)用盲探的方式[5-6]。

無神經(jīng)阻滯，全麻處理，選取舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.4～0.6 μg/kg+依托咪酯（生產(chǎn)廠家：浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20083107）0.2～0.4 mg/kg+順式阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg（按C53H72N2O12計）]0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，保持通氣頻率為12～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg[7-8]。將1%丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）TCI 1.5～2.0 μg/mL進(jìn)行靜脈微量泵入，間斷追加順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持。間斷追加舒芬太尼，進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。通氣管理：控制氣道壓峰值不超25 cm H2O，監(jiān)測氣道壓。血流動力學(xué)管理：監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、hCG、血液流變學(xué)（HR）、心律、維持血流動力學(xué)指標(biāo)處于正常范圍，必要時應(yīng)用血管活性藥物[9-10]。未進(jìn)行血?dú)夥治?，無體溫監(jiān)測。術(shù)后選擇PCIA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)完成送到麻醉蘇醒室[11-12]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施精準(zhǔn)麻醉策略治療。麻醉前監(jiān)測患者的BP、SpO2、hCG，超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管術(shù)和頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，選擇腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻的方式。取骶叢神經(jīng)注射0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20100103，規(guī)格：20 mg/10 mL）15 mL，以及腰叢神經(jīng)（L3～4）注射0.5%羅哌卡因20 mL進(jìn)行神經(jīng)阻滯[13]，成功之后手術(shù)全麻誘導(dǎo)，舒芬太尼0.1～0.2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.04 mg/kg，氣道管理置入喉罩。麻醉維持選取1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL，保持通氣頻率為12～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，之后按照PCO2和據(jù)PETCO2調(diào)整通氣參數(shù)。1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL維持麻醉，深度監(jiān)測時酌情追加舒芬太尼，維持BIS值為45～55[14]。并通過輸液加溫器和溫毯控制膀胱溫處于36.5 ℃左右，進(jìn)行體溫監(jiān)測。通氣管理時維持PETCO2 35～45 mm Hg，控制氣道壓峰值不超25 cm H2O，監(jiān)測氣道壓。血流動力學(xué)管理中，用有創(chuàng)動脈壓和連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測，用微量泵把甲氧明[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格：1 mL︰10 mg]1.4 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，血壓波動不超出基礎(chǔ)值20%，CVP 5～10 cm H2O，維持HR 55～75次/min。術(shù)中按照結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理，每隔1 h實(shí)施1次血?dú)夥治?。術(shù)后鎮(zhèn)痛為切口局部浸潤阻滯+PCIA，手術(shù)完成送到麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，包括拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。拔除氣管導(dǎo)管或喉罩指征：呼之能睜眼或應(yīng)答、有胸式呼吸存在、吸痰時有嗆咳或吞咽反射、脫氧自主呼吸10 min，SpO2≥95%。（2）比較兩組血清S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，T0表示術(shù)前1 d，T1表示術(shù)后1 h，T2表示術(shù)后6 h，T3表示術(shù)后12 h，T4表示術(shù)后24 h，采集患者的外周靜脈血，采用ELISA法測定血清S100β蛋白、NSE濃度。（3）比較兩組認(rèn)知功能評分情況，在T0、術(shù)后3 d（T5）、術(shù)后7 d（T6）采用簡易智力檢查量表（MMSE）評價認(rèn)知功能[15]。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)如下，分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡60～85歲，平均（72.2±6.1）歲;男20例，女16例。對照組年齡61～84歲，平均（71.8±6.3）歲;男19例，女17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血清S100β蛋白和NSE濃度比較 T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組認(rèn)知功能評分情況比較 T5時，兩組MMSE評分均較T0時顯著降低，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

老年患者手術(shù)麻醉后，認(rèn)知功能障礙是最常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為焦慮、記憶受損、術(shù)后譫妄、認(rèn)知能力減退、社會融合和語言理解能力減退等。當(dāng)前尚未清楚全麻下實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的發(fā)病機(jī)制，可能與神經(jīng)遞質(zhì)異常、應(yīng)激、中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低等因素密切關(guān)聯(lián)[16-20]。手術(shù)麻醉過程中，下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻并發(fā)癥少、禁忌證少、血流動力學(xué)穩(wěn)定、清醒快，成為實(shí)施全髖置換術(shù)中最佳的麻醉方式。

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可對患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生較大影響，創(chuàng)傷較大，造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)。S100β蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，通常從胞液中滲出而進(jìn)到腦脊液再次進(jìn)到血液。此次研究中，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)精準(zhǔn)麻醉策略治療之后，患者整體上的臨床治療較優(yōu)，可縮短拔除氣管導(dǎo)管或喉罩、蘇醒室滯留時間。T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白濃度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明應(yīng)用精準(zhǔn)麻醉策略治療，可取得極佳的麻醉效果。T5時，兩組均較T0時顯著降低，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明應(yīng)用精準(zhǔn)麻醉策略治療，能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙，臨床上應(yīng)用意義顯著。此次研究結(jié)果證實(shí)，選擇精準(zhǔn)麻醉策略治療全麻下實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，蘇醒室滯留時間較短，認(rèn)知功能評分上升，意義重大。

綜上所述，針對全麻下實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用精準(zhǔn)麻醉策略治療，取得極佳的麻醉效果，明顯改善患者的認(rèn)知功能障礙情況，具有臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1]朱赤，黃松，徐國海，等.精準(zhǔn)麻醉策略對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（5）：525-528.

[2]朱濤.右美托咪定對全麻下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（5）：1029-1030.

[3]鐘日勝，李興艷，秦東全，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢評價[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（9）：1006-1009.

[4]董大龍，張明明，王安奎，等.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（2）：64-67，71.

[5]查鵬，潘虹，楊麗娟，等.超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用觀察[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（17）：137-138.

[6]劉麗.保溫護(hù)理在預(yù)防全麻下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫 并發(fā)癥中的應(yīng)用分析[J].健康大視野，2018，2（7）：225-226.

[7]宗娜，史學(xué)兵.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J].云南醫(yī)藥，2018，39（2）：125-127.

[8]段君鋒，李友青.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2018，16（1）：45-47.

[9]黃巍.保溫護(hù)理對全麻下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫并發(fā)癥的預(yù)防效果[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（19）：231.

[10]黃巧文，張文清.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對全麻下老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中應(yīng)激水平及術(shù)后疼痛程度的影響[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（8）：15-16.

[11]黃金平，劉樺，王益順，等.右美托咪定對下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻下行髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，4（2）：54-57.

[12]莊重.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中外女性健康研究，2019，11（21）：177-178.

[13]李亞峰，萬億.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯與淺全麻、全憑靜脈麻醉的效果分析[J].江西醫(yī)藥，2019，54（10）：1287-1288，1302.

[14]陳虹燁，劉蘇，劉功儉.單側(cè)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，39（9）：657-661.

[15]郭瑜，楊奕潔，成禹，等.地氟醚對老年人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，53（4）：264-266，271.

[16]馬金柱，全富貴，周明霞.對比分析全麻、腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)效果[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（54）：18-19.

[17]張敏.不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（18）：113-115.

[18]趙麗霞，彭粵，張欣，等.超聲引導(dǎo)下腰骶叢阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（16）：334-335.

[19]楊玉春，汪小海，張詠梅，等.老年患者全麻下全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及危險因素[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2019，28（2）：108-111.

[20]謝海輝，周建平，杜巍，等.外周血輔助性T細(xì)胞17及其效應(yīng)細(xì)胞因子與全麻老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（7）：793-796.

（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）