王宇飛，秦聰聰，張亞寧

（臨汾市人民醫(yī)院 骨外科，山西 臨汾 041000）

自從Leconte[1]于1964年提出應(yīng)用樞椎椎弓根螺釘技術(shù)來(lái)治療樞椎創(chuàng)傷性滑脫以來(lái)，寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)已逐漸發(fā)展成為了高位頸椎后路手術(shù)中一項(xiàng)基本技術(shù)。寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜且變異多，徒手置入寰樞椎的椎弓根釘有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，容易傷及椎動(dòng)脈、脊髓和頸神經(jīng)根，后果極嚴(yán)重。隨著3D打印的技術(shù)發(fā)展，將該技術(shù)應(yīng)用到椎弓根螺釘技術(shù)中，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，我們采用該技術(shù)打印與上頸椎相同大小的模型，設(shè)計(jì)了個(gè)體化的導(dǎo)向模板，用于降低術(shù)中上頸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌霌p傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月～2019年6月我科收治的上頸椎不穩(wěn)的病人11例，其中，男性為8例，女性為3例；年齡：42～69歲，平均為56.3歲。寰椎骨折者4例，Ⅱ型齒狀突骨折者5例，陳舊性齒狀突骨折者2例。所以病人都有程度不等的枕頸部的疼痛與雙上肢的感覺(jué)活動(dòng)障礙，部分病人有雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 方法

利用患者三維重建薄層（1 mm）CT平掃頸椎所得到的源文件，提取目的頸椎后部的解剖形狀，然后建立反向模板，之后將進(jìn)針導(dǎo)管和反向模板結(jié)合，形成一個(gè)個(gè)體化的進(jìn)針導(dǎo)板，再將椎體的三維模型與導(dǎo)向模板的文件導(dǎo)入到3D打印機(jī)中，使用樹(shù)脂材料，等大小3D打印頸椎模型與導(dǎo)向模板，在體外證實(shí)導(dǎo)板與頸椎后部對(duì)應(yīng)的骨性解剖結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，消毒導(dǎo)板后備用。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后取俯臥位，固定病人頭部，頸部保持屈曲位。頸后中線長(zhǎng)約12～15 cm手術(shù)切口，仔細(xì)逐層分離，充分顯露暴露寰椎的后弓及與樞椎的棘突、和側(cè)塊。把將消毒好的3D打印導(dǎo)向?qū)О褰Y(jié)合到寰椎的后弓和樞椎的椎板及棘突上，定位孔位置應(yīng)為最佳進(jìn)釘位置，導(dǎo)向標(biāo)桿的指向應(yīng)為最好的置釘方向。用直徑2.0 mm的克氏針通過(guò)其中心方向，手鉆鉆椎弓根的釘?shù)溃缓笕コ龑?dǎo)板，再攻絲，仔細(xì)測(cè)深，小心擰入椎弓根螺釘，C形臂透視，證實(shí)螺釘在椎弓根內(nèi)，連接合適長(zhǎng)度鈦棒，使用磨鉆磨去寰椎的后弓和樞椎的椎板表面的皮質(zhì)，準(zhǔn)備好植骨床，然后在髂后上嵴取自體松質(zhì)骨骨植骨。充分止血，留置引流后縫合傷口。

1.4 評(píng)估椎弓根釘?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確性

手術(shù)結(jié)束后復(fù)查頸椎CT，依據(jù)CT片上顯示的螺釘和椎弓根的位置，采用Kawaquchi法評(píng)估置入的椎弓根螺釘?shù)奈恢谩?級(jí)為椎弓根釘完全在椎弓根之內(nèi)；l級(jí)為椎弓根釘穿出椎弓根壁在2 mm以?xún)?nèi)，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；2級(jí)為椎弓根釘穿出椎弓根壁大于2 mm；3級(jí)：發(fā)現(xiàn)臨床并發(fā)癥（椎動(dòng)脈、神經(jīng)損傷等）[2]。

2 結(jié) 果

本研究中置入螺釘共44枚，其中寰椎為22枚，樞椎為22枚，椎弓根釘?shù)奈恢梅旨?jí)：0級(jí)者44枚，均未穿破椎弓根內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)。手術(shù)時(shí)間100～140 min，術(shù)中出血量100～460 ml。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血和管損傷。術(shù)中透視使用C形臂2～3次，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)螺釘位置好和方向好，長(zhǎng)度和直徑選擇合適。

3 討 論

傳統(tǒng)寰樞椎后路椎弓根螺釘?shù)耐绞种冕敿夹g(shù)，主要參照平面影像學(xué)資料和術(shù)中解剖學(xué)標(biāo)記指導(dǎo)置釘，需要很高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，椎弓根螺釘置入的失誤率高達(dá)近40%。一旦發(fā)現(xiàn)血管或頸髓或神經(jīng)根的損傷就會(huì)引起非常嚴(yán)重的結(jié)果[3]。3D打印技術(shù)經(jīng)過(guò)了多年的完善與發(fā)展，已經(jīng)越來(lái)越多的被應(yīng)用在骨科技術(shù)之中。其主要包含：數(shù)據(jù)的采集、數(shù)據(jù)的處理和3D打印。3D打印技術(shù)的主要流程是首先先使用CT掃描器官的解剖結(jié)構(gòu)，獲取三維數(shù)據(jù)，然后輸入到計(jì)算機(jī)，使用醫(yī)學(xué)圖像處理軟件，組建出器官的形態(tài)曲面，然后重建三維模型。并在三維模型的基礎(chǔ)上使用計(jì)算機(jī)來(lái)設(shè)計(jì)具體的手術(shù)方案，并且制造出個(gè)體化的3D打印的導(dǎo)航模板，之后使用3D打印機(jī)使用分層、實(shí)體制造方法打印出來(lái)實(shí)體模型，以此作手術(shù)模擬與術(shù)中參照。和傳統(tǒng)的徒手置釘相比較，此技術(shù)輔助下置入椎弓根釘，準(zhǔn)確度高，按照導(dǎo)板指導(dǎo)的方向擰入椎弓根螺釘，可以獲得最佳位置；個(gè)體化原則，3D打印的導(dǎo)板的制造來(lái)自于病人的CT圖形，置釘?shù)尼數(shù)澜?jīng)過(guò)充分考慮每個(gè)病人不同的解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上制造，針對(duì)性較強(qiáng)；在脊椎的重建與特定導(dǎo)板的制造中，可以更加清楚地發(fā)現(xiàn)解剖變異，例如寰枕融合椎動(dòng)脈溝橋、寰枕融合以及寰椎后弓的部分缺如等，并針對(duì)椎體的解剖變異來(lái)設(shè)計(jì)釘?shù)赖木唧w位置，避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]?，F(xiàn)在此技術(shù)在寰樞椎等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中的使用多處在探索階段，目前需要在臨床中來(lái)證實(shí)有效性、其安全性以及可行性及。所以本研究具有非常重要的臨床價(jià)值。Lu S等設(shè)計(jì)的椎弓根導(dǎo)航模板系統(tǒng)在人體的頸椎標(biāo)本中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，寰樞的椎椎弓根釘全部在椎弓根內(nèi)，均沒(méi)有穿破椎弓根的骨皮質(zhì)，證明了此技術(shù)在寰樞椎的椎弓根釘置入過(guò)程中使用是安全性的[5]。黃軒等人也經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證明此技術(shù)確實(shí)是提供了一個(gè)新的選擇。之后又有學(xué)者使用用數(shù)字化的3D打印導(dǎo)向模板幫助助下置入螺釘來(lái)治療上頸椎不穩(wěn)癥的病人，并并仔細(xì)分析了與療效相關(guān)的干預(yù)因素，其研究表明在控制主觀因素后，可以明顯改善置釘?shù)臏?zhǔn)確度，提高頸椎手術(shù)的安全性。該組患者手術(shù)過(guò)程中，所置椎弓根螺釘位置滿意，均未穿破椎弓根內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)，無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。我們認(rèn)為：術(shù)前3D打印技術(shù)可以清晰地了解寰樞椎部位，充分的完善術(shù)前準(zhǔn)備，使治療不再盲目，有效的提高了椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性，降低了椎動(dòng)脈、神經(jīng)根和脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為提供良好的臨床治療效果提供幫助，是一種安全的、有效的新方法。