張金存 張英劍 李志永 吳樹文 方廣文(通訊作者)

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科，天津 301800)

肱骨干骨折是臨床上常見的上肢損傷，發(fā)病率近年來有逐漸增加的趨勢[1-4]，其治療常因伴隨著骨折不愈合、畸形愈合、延遲愈合和患肢短縮等并發(fā)癥，一直是創(chuàng)傷骨科的臨床熱點，對于要求早期活動、避免骨折畸形愈合、延遲愈合、控制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、肩、肘關(guān)節(jié)僵直、肢體短縮等并發(fā)癥和依從性差的患者應(yīng)該考慮手術(shù)治療[5]。肱骨干骨折常用的手術(shù)方法是切開鋼板固定[6]。近年來隨著骨折治療觀念及固定理念的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)。2015年1月-2018年12月我科36例肱骨干骨折行閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘治療，其結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2015年1月-2018年12月我科36例肱骨骨折行閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘治療，男21例，女15例，年齡20-70(46.2±3.2)歲，按AO分型，A型26例，B型7例，C型3例。致傷原因：車禍傷22例，電動車摔傷7例，扭傷及擠壓傷5例，高處墜落傷2例，合并其他部位骨折13例，顱腦損傷7例，胸、腹部損傷5例，伴有橈神經(jīng)損傷5例，受傷至手術(shù)時間為1-8天，平均3.1天。

2手術(shù)方法及術(shù)后處理：患者全麻起效后，取沙灘椅位，患臂外展于可以透光的側(cè)方托架上利于C型臂透視，常規(guī)消毒鋪巾，保證患臂能自如的內(nèi)收外展，應(yīng)用顯影模板確定主釘?shù)拈L度及直徑，自肩峰前角外側(cè)角向遠(yuǎn)端延伸做約3cm長縱行切口，在三角肌前、中1/3處切開三角肌筋膜進(jìn)入，切開肩袖、劈開岡上肌腱，顯露入針點，自入針點沿髓腔軸線旋入導(dǎo)針，C型臂透視導(dǎo)針位置正確，開口器開口，骨折復(fù)位后插入導(dǎo)針至肱骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，維持骨折斷端復(fù)位軟擴(kuò)擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針順行插入髓內(nèi)釘，透視骨折斷端對位良好、髓內(nèi)釘插入深度適宜，拔除導(dǎo)針，安裝定位器，鎖入遠(yuǎn)端鎖釘、斷端加壓后鎖入近端鎖釘，拆除定位器，旋入尾帽。被動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，檢查無肩峰撞擊和屈、伸、旋轉(zhuǎn)受限，沖洗、止血后修復(fù)肩袖，逐層閉合切口，放置引流管。術(shù)后鼓勵患者耐受疼痛下盡早開始患肢功能鍛煉，懸吊保護(hù)2-3周，每2周門診復(fù)查患肢 X 線片評估骨折愈合情況，觀察患肢活動情況。

3療效評估：患者出院后門診隨訪，采用美國肩肘外科醫(yī)師的肩關(guān)節(jié)功能評分(“American Shoulder and Elbow Surgeons”shoulder score，ASES)法評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能[7]。

4結(jié)果：所有病例均成功施行閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘固定，手術(shù)時間平均50(35-70)分鐘，失血量平均60(40-100)ml，切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12-36個月，平均隨訪21.3個月，所有病例均獲骨性愈合，平均愈合時間 4.3(3-7)個月，至末次隨訪時已有12例完成髓內(nèi)釘取出手術(shù)。伴發(fā)橈神經(jīng)損傷均恢復(fù)良好，平均恢復(fù)時間 4.5(1-7)個月。根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)師的肩關(guān)節(jié)評分法(ASES)評分，優(yōu)26例(72.2%)，良7例(19.4%)，可2例(5.6%)，差1例(2.8%)，優(yōu)良率達(dá)96.6%。

討 論

肱骨干骨折的治療目標(biāo)是以滿意的復(fù)位獲得骨性愈合、恢復(fù)受傷前的功能水平[8-9]，治療方法的選擇各執(zhí)己見，手術(shù)治療是獲得更好的復(fù)位、穩(wěn)定的對位和預(yù)防并發(fā)癥的更好選擇，常用術(shù)式為切開釘板系統(tǒng)固定與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定，多發(fā)傷和軟組織損傷嚴(yán)重的開放骨折有時會選擇外固定架固定[3-4]。

盡管近幾十年來髓內(nèi)釘和鎖定加壓接骨板技術(shù)因其能獲得更期望的斷端對位和快速功能康復(fù)而日益受歡迎[10-14]，但是，因這2種技術(shù)各有利弊在固定方法的選擇上并未能達(dá)到一致[15-16]。髓內(nèi)釘固定與鋼板固定相比，具有更多的優(yōu)勢[17-20]：(1)中心固定；(2)鎖釘與主釘交鎖能降低斷端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；(3)主釘插入髓腔利于復(fù)位及斷端穩(wěn)定；(4)微創(chuàng)更易為患者所接受。順行髓內(nèi)釘技術(shù)的潛在并發(fā)癥，術(shù)中血管、神經(jīng)的損傷,多由鎖釘置入位置不當(dāng)和長度測量不精確引起，文獻(xiàn)報告[21]最常見的并發(fā)癥是患側(cè)肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙，多由進(jìn)針點處肩袖損傷和肩峰下撞擊導(dǎo)致，發(fā)生率可超過20%。本組患者術(shù)后有4例出現(xiàn)進(jìn)釘點疼痛,發(fā)生率為11.1%。順行交鎖髓內(nèi)釘固定的局限性[6]：(1)操作技術(shù)要求高；(2)放射線輻射量大；(3)橈神經(jīng)損傷的可能；(4)加重斷端縱行劈裂的風(fēng)險；(5)現(xiàn)有缺口無法行橈神經(jīng)探查。

閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折微創(chuàng)、安全、有效，具有其他方法無法比擬的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用上應(yīng)揚(yáng)長避短，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證是成功的基礎(chǔ)，熟練的操作技術(shù)和術(shù)后早期功能鍛煉是獲取良好臨床療效的關(guān)鍵。