楊建強 張菊英 方玉紅 施勝銘 葉青 方麗芳 姚希樂 溫曉紅

隨著城市醫(yī)共體的建設(shè)和發(fā)展，“雙下沉、兩提升”的深入實施，醫(yī)療資源和技術(shù)力量進(jìn)一步整合和有效合理再分配，體現(xiàn)了國家分級診療和公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想，有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和能力。在醫(yī)共體模式下，如何提升醫(yī)共體基層成員單位中全科醫(yī)師的診療水平和專業(yè)技能，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的專業(yè)全科醫(yī)師，已成為醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展的重要內(nèi)涵和途徑。

國家針對全科醫(yī)師培養(yǎng)工作目標(biāo)提出，到2030 年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊伍基本滿足健康中國建設(shè)需求[1]。我院是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時，作為三級醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的建設(shè)，組織和指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療單位全科醫(yī)師開展臨床診療工作。皮膚性病學(xué)作為臨床二級學(xué)科，疾病種類繁多，濕疹、手足癬、帶狀皰疹等為社區(qū)常見病和多發(fā)病。目前，全國專業(yè)皮膚科醫(yī)師不足3 萬名，眾多皮膚病患者需要社區(qū)全科醫(yī)師提供及時、便捷診治，因此，社區(qū)全科醫(yī)師的皮膚亞專長的培養(yǎng)，對于提升全科醫(yī)師診治社區(qū)常見、多發(fā)皮膚疾病的能力顯得尤為重要[2]。我院作為城市醫(yī)共體牽頭單位，皮膚科積極承擔(dān)醫(yī)共體內(nèi)成員單位的全科醫(yī)師的皮膚亞專長的指導(dǎo)和培養(yǎng)?，F(xiàn)將培訓(xùn)實踐的體會報道如下。

1 全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)師教學(xué)

1.1 全科醫(yī)學(xué) 全科醫(yī)學(xué)涉及學(xué)科較多，是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科[3]；其范圍不同于內(nèi)科、外科、婦科、兒科等傳統(tǒng)?？祁I(lǐng)域，涵蓋各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。它是向個人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，集公共衛(wèi)生服務(wù)和慢病管理等手段，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，幫助社區(qū)居民合理使用醫(yī)療資源，享受經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 全科醫(yī)師特點 我院牽頭成立的醫(yī)共體成員單位，主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點。全科醫(yī)師多來自基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，整體年齡差距大，學(xué)歷參差不齊（中專、大專、本科等），所學(xué)專業(yè)背景不同。因此，全科醫(yī)師的知識基礎(chǔ)差異較大，皮膚病學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)機(jī)會少，皮膚性病學(xué)理論基礎(chǔ)相對較差、皮膚病相關(guān)診療工作經(jīng)驗薄弱，對皮膚性病相關(guān)診療的熟悉程度不高。但社區(qū)全科醫(yī)師作為管理和診治疾病的“第一道防線”，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，需要掌握和應(yīng)用常見皮膚疾病的診斷、鑒別診斷和初步治療。

1.3 皮膚性病學(xué)學(xué)科全科醫(yī)師教學(xué) 皮膚性病學(xué)是一門重要的臨床二級學(xué)科（學(xué)科編碼100206）。皮膚病整體人群患病率高，在社區(qū)常見病、多發(fā)病中具有較高的占比[5]。因此，皮膚性病學(xué)專業(yè)知識已成為一個全科醫(yī)師必備的基本知識。與其他臨床學(xué)科相比，皮膚病與性病學(xué)有其顯著的特點，它是一門以形態(tài)學(xué)觀察和描述為主、內(nèi)容復(fù)雜、直觀性極強的學(xué)科。皮膚科最常用、快捷的診斷學(xué)方法就是臨床認(rèn)癥和觀察，從大體（肉眼）皮損分布到局部皮損微觀改變。多數(shù)皮膚病常以較為明顯的皮膚外在改變直接診斷，無需通過復(fù)雜的輔助檢查，如帶狀皰疹、水痘、痤瘡、手足癬、蕁麻疹等。因此培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床認(rèn)癥診斷能力和診療思維是全科醫(yī)師皮膚亞專長教學(xué)中的要點。皮膚性病學(xué)科以門診診治為主、病種豐富，門診帶教和操作可以使學(xué)員獲得大量的臨床實踐經(jīng)驗。

2 教學(xué)實踐與體會

2.1 主要教學(xué) 我院皮膚科作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)科室，充分利用全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間開展完善的入科教育、皮膚科教學(xué)門診、實踐帶教和實踐技能考核、小講座等環(huán)節(jié)，提升規(guī)范化培訓(xùn)深度和廣度，真正把全科帶教的“讓我看”變成“讓我干”，鼓勵和引導(dǎo)全科醫(yī)師建立皮膚科亞專長興趣。

我院皮膚科積極鼓勵高年資主治以上醫(yī)師“下基層”，并得到醫(yī)共體成員單位的歡迎?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)也遴選一批對皮膚病與性病學(xué)專業(yè)感興趣的全科醫(yī)師，指定并緊跟下基層皮膚專科醫(yī)師，更快更好地接受“傳幫帶”。

同時，也結(jié)合醫(yī)共體成員單位實際情況，鼓勵全科醫(yī)師來我院皮膚科進(jìn)行短期專項進(jìn)修和學(xué)習(xí)，且在2～3 年后再次進(jìn)行短期專項進(jìn)修。進(jìn)修可以安排為連續(xù)3～6 個月的不間斷進(jìn)修，也可安排為每周一天的三級醫(yī)院皮膚科門診的進(jìn)修學(xué)習(xí)。了解皮膚科領(lǐng)域新的診療進(jìn)展，提高醫(yī)共體成員單位相應(yīng)全科醫(yī)師在皮膚科領(lǐng)域的專業(yè)能力和水平，切實形成全科醫(yī)師的皮膚科亞專長特色。

2.2 教學(xué)內(nèi)容 全科醫(yī)師的皮膚亞專長培訓(xùn)內(nèi)容重點著眼于全科醫(yī)師面向社區(qū)，面向家庭，主要是針對社區(qū)居民進(jìn)行常見皮膚疾病的健康教育、疾病初步診斷和治療；以全科醫(yī)師日常臨床診療需求為導(dǎo)向，依據(jù)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)“廣、淺”的原則，轉(zhuǎn)變皮膚科相關(guān)知識的教學(xué)觀念，確定皮膚常見病、多發(fā)病為重點的培訓(xùn)目標(biāo)[6]。根據(jù)全科醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)和診療服務(wù)特點，教學(xué)指導(dǎo)主要從以下幾個方面著手：

2.2.1 突出皮膚科常見病、多發(fā)病診斷和鑒別診斷要點和初步用藥原則。針對全科醫(yī)師接診的患者大多處于疾病初期的特點，教學(xué)指導(dǎo)主要對疾病初期的癥狀、體征進(jìn)行詳細(xì)講解，以助于疾病的早期預(yù)檢分診、診斷和鑒別診斷。如皮膚腫瘤（基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和黑素瘤等）的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

2.2.2 突出皮膚科慢性疾病的管理和生活健康指導(dǎo)。皮膚病中不乏諸多反復(fù)發(fā)作的慢性疾病如濕疹、銀屑病、痤瘡等，全科醫(yī)師應(yīng)強調(diào)患者治療的規(guī)范性、持續(xù)性，做好皮膚慢性疾病的長期管理。同時，向患者介紹疾病的病因及發(fā)病機(jī)制，幫助患者尋找和去除皮膚病的易患和激發(fā)因素。如蕁麻疹、濕疹、銀屑病等一類過敏炎癥性疾病，需要具有皮膚科亞專長的全科醫(yī)師從飲食、運動、藥物、心理和作息時間等多個方面向社區(qū)患者進(jìn)行專業(yè)的綜合防治和生活健康指導(dǎo)。

2.2.3 皮膚科領(lǐng)域急癥的初步規(guī)范處理。對于皮膚科領(lǐng)域的危急重癥，如急性蕁麻疹、血管性水腫和過敏性休克等，教學(xué)中要著重強調(diào)癥狀識別、急救原則與常規(guī)用藥，并作好轉(zhuǎn)運和記錄。

2.2.4 性病的健康教育和防治。全科醫(yī)師除了從事社區(qū)常見疾病的診治和管理，還需做好社區(qū)健康知識宣教，性病的危害、預(yù)防等方面的健康教育需要具有扎實皮膚病與性病理論和實踐能力的全科醫(yī)師廣泛開展。

2.3 教學(xué)形式 規(guī)范化培訓(xùn)階段的全科醫(yī)師經(jīng)過全日制醫(yī)學(xué)教學(xué)和其他學(xué)科的培訓(xùn)，具有較系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)理論和實踐技能。因此，皮膚科規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師的培訓(xùn)采用傳統(tǒng)的課堂式皮膚病與性病學(xué)教學(xué)并不能有效提升該階段的培訓(xùn)質(zhì)量。針對皮膚科規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，我們主要采取以下教學(xué)形式：

2.3.1 堅持以皮膚科教學(xué)門診為特色的教學(xué) 絕大多數(shù)皮膚病診療在門診完成，僅少數(shù)較嚴(yán)重的患者才會接受住院治療。在我院皮膚科接受的全科醫(yī)師的教學(xué)以皮膚性病科常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和常規(guī)處理為教學(xué)重點。教學(xué)門診作為皮膚科臨床教學(xué)的主陣營，在住院醫(yī)師的實踐能力培養(yǎng)中起著極為關(guān)鍵的作用[7]。因此，我們利用皮膚科的教學(xué)門診作為全科醫(yī)師皮膚亞專長培養(yǎng)的重要形式。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，對照培訓(xùn)要求，開展銀屑病、痤瘡、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎、尖銳濕疣等常見皮膚病的教學(xué)門診。結(jié)合實實在在的病例，從皮膚疾病的病史采集要點、完善查體、皮損觀察和描述、常用皮膚科檢查與輔助檢查、診斷與鑒別診斷、疾病程度的評估，以及治療方案的選擇和擬定，病情隨訪和管理，健康生活指導(dǎo)等方面進(jìn)行教學(xué)。在整個教學(xué)門診過程中，指導(dǎo)教師和全科醫(yī)師充分互動和討論，激發(fā)和引導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)員的主動性，切實提高學(xué)員的皮膚病的診療能力和水平。

2.3.2 加強臨床實踐技能指導(dǎo) 盡管全科醫(yī)師具有一定的臨床實踐技能，但皮膚性病學(xué)是一門專業(yè)性、實踐性很強的學(xué)科。全科醫(yī)師皮膚科專業(yè)臨床實踐技能的培養(yǎng)是培養(yǎng)全科醫(yī)師皮膚性病科專業(yè)臨床思維的重要實踐環(huán)節(jié)，培訓(xùn)亞專長全科醫(yī)師運用所學(xué)的專業(yè)理論知識解決臨床實際問題、掌握臨床實踐技能和解決臨床問題的能力。在全科規(guī)培期間和進(jìn)修期間，使全科醫(yī)師在三級醫(yī)院皮膚科專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下盡可能熟悉疾病，增加對皮膚科常見病的全面認(rèn)識，同時，開展常見的皮膚科診療操作，以便提高培訓(xùn)質(zhì)量，適應(yīng)全科醫(yī)師皮膚科亞專長的教學(xué)要求。

2.4 教學(xué)成效 由我院皮膚科牽頭，建立了醫(yī)共體內(nèi)皮膚亞專長全科醫(yī)師?？乒ぷ髀?lián)盟。相對于其他學(xué)科，皮膚性病學(xué)的獨特之處在于其以直觀的形態(tài)學(xué)為主。我院醫(yī)共體內(nèi)皮膚性科醫(yī)生及皮膚科亞專長培訓(xùn)全科醫(yī)師組建專科工作聯(lián)盟，建立微信工作群，采用定期的線上會議和病例討論學(xué)習(xí)，以及臨床工作中遇到的典型病例、疑難病例等及時交流和分享，提高全科醫(yī)師的臨床診療能力，及時有效地解決臨床實際問題，收到了滿意的教學(xué)效果反饋。通過便攜式皮膚鏡影像設(shè)備（手機(jī)及手持皮膚鏡）采集皮膚影像，及時線上咨詢臨床診療問題，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，提升了醫(yī)共體內(nèi)亞專長全科醫(yī)師的診療能力。

經(jīng)過5 年來的實踐，我院皮膚科已經(jīng)為47 名全科醫(yī)師開展了皮膚亞專長的教育培訓(xùn)。通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、下基層、短期?？七M(jìn)修、教學(xué)門診指導(dǎo)、微信工作群及線上講座、皮膚影像遠(yuǎn)程交流等途徑，豐富教學(xué)形式和內(nèi)容，切實提升了醫(yī)共體內(nèi)47名全科醫(yī)師皮膚疾病臨床診療能力，形成亞?？茖ｉL，為廣大社區(qū)皮膚常見病、慢性病、多發(fā)病患者提供更為專業(yè)的診療服務(wù)。