呂敏 胡煒

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）影響著全世界5%～10%的人群[1]。許多內(nèi)分泌和代謝紊亂使CKD 變得復(fù)雜化，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）就是其中之一。SHPT 以甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）過(guò)度合成和甲狀旁腺增生為顯著特征[2]。高鈣血癥危象的發(fā)生通常與PTH 升高有關(guān)。而高鈣血癥是導(dǎo)致急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的一個(gè)較罕見(jiàn)的病因。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誘發(fā)AP 的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與胰蛋白酶過(guò)早激活有關(guān)[3]。本病例中，患者的高鈣血癥來(lái)源于CKD 引起的SHPT，高磷血癥、1，25-二羥基維生素D 降低以及由此導(dǎo)致的血清鈣輕微下降等原因刺激甲狀旁腺增生，促使大量PTH 分泌，使骨鈣溶解大量入血，引起高鈣血癥，誘發(fā)AP的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，中年女性，因“胸悶心悸5 d，腹痛4 d”入院?；颊? d 前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸、胸悶，伴頭痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，肌鈣蛋白Ⅰ無(wú)異常，血生化提示血鈣4.33 mmol/L，肌酐318 μmol/L，考慮“高鈣血癥”，急診予以血液透析治療1 次，下機(jī)后患者出現(xiàn)上腹部持續(xù)性銳痛，向后背部放射，伴惡心無(wú)嘔吐，予以護(hù)胃等對(duì)癥處理，腹痛癥狀無(wú)緩解，并進(jìn)一步發(fā)展至全腹痛，查血生化示血淀粉酶進(jìn)行性升高（2226 U/L），當(dāng)時(shí)考慮“AP”可能，予以抑酸抑酶等治療后，腹痛稍有緩解，但頭痛癥狀未緩解，伴畏寒發(fā)熱，經(jīng)系統(tǒng)治療后，患者病情仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我院就診。既往患有慢性腎功能不全（CKD 3 期）（原因未明）、腎性貧血病史13 年余，未行規(guī)律治療；患有腎性高血壓9 年余，長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片，每日一次，一次一片，血壓控制可；患有痛風(fēng)、子宮肌瘤病史。

入院時(shí)查體見(jiàn)上腹部及右下腹明顯壓痛，右下腹反跳痛，雙腎區(qū)叩痛（+），體溫、呼吸、心率、血壓均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：白細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞6.3×109/L，淋巴細(xì)胞0.4×109/L，C 反應(yīng)蛋白97 mg/L；鈣3.83 mmol/L，堿性磷酸酶172 U/L，肌酐173 μmol/L，鉀4.52 mmol/L，血淀粉酶484 U/L，鈉141 mmol/L，PTH 1567 pg/ml。完善影像學(xué)檢查，腹部CT示胰腺形態(tài)飽滿，胰腺周圍滲出性改變，胰管輕度擴(kuò)張，雙腎囊腫，膽管、膽囊未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖1）。未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等膽道系統(tǒng)疾病。頸部B 超示甲狀腺右側(cè)葉背部低回聲光團(tuán)，為明確診斷，進(jìn)一步完善頸部CT示甲狀腺右葉后方結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺來(lái)源可能。心電圖和超聲心動(dòng)圖無(wú)特殊心臟癥狀。

圖1 腹部CT表現(xiàn)

結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷為慢性腎臟疾病（CKD 3 期）SHPT 高鈣血癥AP（輕型）。因患者胰腺炎病情較輕，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓無(wú)明顯升高，所以入院后未予以禁食，每日予以流質(zhì)飲食維持胃腸功能蠕動(dòng)?；颊呷朐簳r(shí)接受積極的靜脈補(bǔ)液、連續(xù)性血液凈化治療及降鈣素治療，但血清鈣下降不明顯，內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后，加用唑來(lái)膦酸4 mg，同時(shí)嘗試予以血漿置換清除PTH、降低血鈣，并積極為行甲狀旁腺切除術(shù)做準(zhǔn)備。然而，在入院第5 天，患者突發(fā)胸悶氣急，心率達(dá)160 次/分，血氧飽和度降至89%，雙肺可聞及明顯干濕啰音，雙下肢對(duì)稱凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示肌鈣蛋白Ⅰ升高（由最初的0.17 μg/L 升至7.18 μg/L），D-二聚體呈升高后有所降低并維持升高狀態(tài)。心電圖顯示S1T3 較前變化伴有前壁ST-T 改變，床邊心超見(jiàn)下腔靜脈1.8 cm，右心室未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。不排除急性冠脈綜合征、高鈣血癥引起的心肌損傷等可能，在繼續(xù)積極降血鈣治療的同時(shí)，給予患者拜阿司匹林、波立維抗血小板治療。治療后第2 天患者胸悶氣急癥狀有所緩解，肌鈣蛋白Ⅰ指標(biāo)開(kāi)始下降，病情逐漸穩(wěn)定。入院第8 天，患者接受了右側(cè)上位甲狀旁腺腫物切除術(shù)，切除一枚大小約4.5 cm×2.5 cm 腫物。術(shù)后PTH、血清鈣、淀粉酶均逐漸降至正常，術(shù)后第8 天轉(zhuǎn)出ICU。組織病理學(xué)檢查確診為右側(cè)甲狀旁腺腺瘤（免疫組化：CgA陽(yáng)性、Syn少許弱陽(yáng)性、CD56 陰性、TTF-1 陰性、Calcitonin 陰性、TG陰性、Ki-67陽(yáng)性＜2%）。

2 討論

本文報(bào)道了1 例CKD 患者因SHPT 出現(xiàn)AP 和高鈣血癥相關(guān)心肌損傷的病例。對(duì)SHPT 合并癥相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)CKD 患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誘發(fā)的AP 起病較為隱蔽，且病情進(jìn)展慢[4]，類似于本文同時(shí)合并AP 和致病性心肌損傷的病例較為少見(jiàn)，以至于臨床醫(yī)生容易忽視甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥這一病因，導(dǎo)致診斷和治療的延誤。

隨著CKD 進(jìn)展過(guò)程中腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，由于功能性腎單位數(shù)量的減少，磷酸鹽開(kāi)始積聚。此外，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（α-23）和其他導(dǎo)致1，25-二羥基維生素D 缺乏的尿毒癥因素進(jìn)一步抑制了剩余腎臟產(chǎn)生的1，25-二羥基維生素D，并進(jìn)一步抑制了腎臟1，25-二羥基維生素D 羥化酶的活性。磷酸鹽負(fù)荷和1，25-二羥基維生素D 缺乏都會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥，并刺激PTG 分泌PTH，導(dǎo)致SHPT的發(fā)生[5]。大多數(shù)SHPT 患者癥狀輕微，盡管SHPT臨床表現(xiàn)多種多樣，但高鈣血癥是大多數(shù)臨床病例中最常見(jiàn)的情況。

高鈣血癥是一種常見(jiàn)且可能致命的代謝性疾病，PTH 升高是高鈣血癥發(fā)生的主要因素之一[6]。血清鈣的過(guò)度積累和腎臟系統(tǒng)的失代償促進(jìn)了高鈣血癥的發(fā)生。最初，高鈣血癥的癥狀是輕微的或在發(fā)現(xiàn)時(shí)不明顯。然而，精神障礙、代謝性腦病、腎功能不全、胃腸道癥狀和心律失常是危象發(fā)展的特征[7]。早期診斷和術(shù)前治療至關(guān)重要，手術(shù)干預(yù)是高鈣血癥危象的最佳治療方法。高鈣血癥引起的心肌損傷在心電圖上通常表現(xiàn)為QT 間期縮短、PR間期和QRS 間期延長(zhǎng)、T 波低平和房室傳導(dǎo)阻滯，但相關(guān)機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。在本病例中，患者肌鈣蛋白Ⅰ指標(biāo)突然急劇上升，首先要考慮高鈣血癥引起，積極治療原發(fā)病，這可以幫助避免不必要的干預(yù)和額外的成本。

AP 是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎癥損傷，由于外分泌胰腺內(nèi)蛋白水解酶的過(guò)早激活而突然發(fā)病[8]。若病情未控制，繼續(xù)進(jìn)展可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率很高。AP 大多數(shù)是由膽結(jié)石等膽道疾病及長(zhǎng)期飲酒引起，而由甲狀旁腺腫瘤所致的高鈣血癥誘發(fā)較為少見(jiàn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，甲狀旁腺腫瘤所致的高鈣血癥誘發(fā)AP 可能與以下機(jī)制有關(guān)：一是持續(xù)的高血鈣水平，可導(dǎo)致胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)加速轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，導(dǎo)致胰腺自身消化，進(jìn)而導(dǎo)致AP[9]；二是鈣的積累會(huì)促進(jìn)導(dǎo)管阻塞、胰腺結(jié)石的形成[10]，導(dǎo)致AP。在本病例中，患者胰腺炎病情較輕，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)無(wú)明顯升高，因此并沒(méi)有予以禁食、抑酸抑酶等干預(yù)，而是積極清除血清鈣，控制原發(fā)病，減少高鈣血癥對(duì)胰腺的進(jìn)一步損傷。

Gimba 等[11]研究發(fā)現(xiàn)SHPT 與低鈣血癥、高磷血癥和堿性磷酸酶水平升高相關(guān)，并隨著腎功能的惡化而增加，因此早期識(shí)別、早期診斷、及時(shí)治療是應(yīng)對(duì)SHPT 的最佳途徑。有臨床研究表明有效的SHPT 治療可以提高存活率。維生素D 受體激活劑以往一直是SHPT 的主要治療藥物[12]，但晚期SHPT患者對(duì)維生素D受體激活劑的甲狀旁腺反應(yīng)顯著降低[13]。鹽酸西那卡塞片也是SHPT 治療控制的一種新選擇，它可以變構(gòu)調(diào)節(jié)甲狀旁腺鈣敏感受體，并增加其對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感性[14]。盡管SHPT 的內(nèi)科治療取得了進(jìn)展，外科甲狀旁腺切除術(shù)仍然是難治性SHPT 的最終治療方法，它顯著降低了PTH 水平，并改善了與嚴(yán)重SHPT 相關(guān)的癥狀[15]。但是需要注意的是甲狀旁腺切除術(shù)成功后，循環(huán)中甲狀旁腺激素水平急劇下降，隨后血清鈣和磷逐漸下降，這種情況被稱為饑餓骨綜合征，其特征是鈣和磷在骨骼中大量沉積，這是骨形成一過(guò)性增加和骨吸收持續(xù)減少的結(jié)果[16]。因此，甲狀旁腺切除術(shù)后通常需要接受幾周的鈣劑和骨化三醇治療。SHPT 的進(jìn)展會(huì)加劇CKD 患者的腎功能惡化，在本病例中，患者基礎(chǔ)腎功能較差，采用連續(xù)性血液凈化治療來(lái)清除血鈣的同時(shí)維持腎功能的穩(wěn)定，患者術(shù)后肌酐水平較前相比沒(méi)有明顯的升高。

終上所述，SHPT 誘發(fā)AP 較為少見(jiàn)，當(dāng)CKD 患者出現(xiàn)AP 時(shí)，臨床醫(yī)生不能忽略CKD 最常見(jiàn)的并發(fā)癥-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥這一病因。SHPT所致的高鈣血癥誘發(fā)AP 可能只是預(yù)警信號(hào)，以提醒臨床醫(yī)生應(yīng)警惕血鈣持續(xù)升高對(duì)心、腦、腎等重要器官的致命性損害，盡早采取根治性治療方案。在根據(jù)甲狀腺危象積極進(jìn)行內(nèi)科治療的同時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，并允許進(jìn)行擇期甲狀旁腺切除術(shù)。當(dāng)嚴(yán)重SHPT 患者內(nèi)科治療失敗或無(wú)法耐受時(shí)，外科甲狀旁腺切除術(shù)是最終的治療選擇。