李富驪，韋成信，曹健斌，黃維佳，龔勇泉

（柳州市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州）

0 引言

二尖瓣關(guān)閉不全（mitral regurgitation，MR）是由于風(fēng)濕性、退行性、缺血性、先天性、外傷性等導(dǎo)致二尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常。該疾病主要經(jīng)手術(shù)治療，如二尖瓣置換手術(shù)(mitral valve replacement，MVR)、二尖瓣成形手術(shù)(mitral valve repair，MVP)。MVP術(shù)可充分保留患者的自體瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，從而使左心室結(jié)構(gòu)能夠保持完整性，進(jìn)而充分保證患者左心室的收縮功能，患者術(shù)后無(wú)需終身服用抗凝藥物，患者術(shù)后形成血栓、出血和感染的發(fā)生率均較低，其術(shù)后生存率高于二尖瓣置換術(shù)。有研究表明，二尖瓣置換術(shù)的病死率（1.8%-18.1%）高于MVP的0%-6.1%[1]，治療非風(fēng)濕性MR患者常常首選MVP。美國(guó)STS資料顯示MVP現(xiàn)已占二尖瓣類手術(shù)的41%[2]。

1 手術(shù)適應(yīng)證

（1）病變位置在前葉；（2）位于前葉或兩葉但二尖瓣可永久修復(fù)；（3）如果患者的手術(shù)成功率在95%及以上或永久修復(fù)殘余MR，對(duì)于無(wú)癥狀且左心室功能保留的患者，可“預(yù)防性”進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)；（4）對(duì)于無(wú)癥狀且評(píng)估為重度的非風(fēng)濕性MR患者，當(dāng)其出現(xiàn)新發(fā)房顫或靜息肺動(dòng)脈收縮壓在50mmHg時(shí)；（5）風(fēng)濕性二尖瓣病變者，其手術(shù)成功率較高，或不能夠長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療的患者；（6）行其他心臟手術(shù)，合并慢性原發(fā)性中、重度MR或繼發(fā)性中度MR；（7）行冠狀動(dòng)脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）或主動(dòng)脈置換（aortic valve replacement，AVR）手術(shù)，合并慢性重度繼發(fā)性MR；（8）伴有嚴(yán)重心衰癥狀的慢性、重度繼發(fā)性MR者；（9）左心室功能正常且并無(wú)任何癥狀，可能修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)者，或以便于今后的自我管理的有癥狀的繼發(fā)性MR者[3]。嚴(yán)重左心室功能不全者手術(shù)決策是臨床上棘手的問(wèn)題，關(guān)鍵對(duì)左心室功能顯著減退的二尖瓣反流患者是否仍有手術(shù)指征存在爭(zhēng)論。如果二尖瓣修復(fù)成形有可能，只要射血分?jǐn)?shù)>0.30，手術(shù)仍然值得考慮。即使這類患者可能有持續(xù)性的左心室功能不全，但手術(shù)能改善癥狀及預(yù)防左室功能的進(jìn)一步惡化。

2 手術(shù)方式

2.1 瓣環(huán)成形技術(shù)

瓣環(huán)成形的目的是修復(fù)和重臟常瓣環(huán)。正常瓣左右徑比前后徑大33%，病態(tài)瓣膜環(huán)口變形，前后徑大于左右徑。對(duì)于有二尖瓣擴(kuò)張的I型病變患者必須行瓣環(huán)成形術(shù)。二尖瓣成形術(shù)后，如不進(jìn)行瓣環(huán)成形，可能導(dǎo)致反流復(fù)發(fā)，據(jù)報(bào)道[4]，通過(guò)瓣環(huán)成形可以解決二尖瓣反流問(wèn)題的患者約占到80%，可見(jiàn)瓣環(huán)成形的重要性?？刹捎脺炀]、自體心包或聚四氟乙烯材料作為成形環(huán)行部分瓣環(huán)成形術(shù)或瓣環(huán)縫縮術(shù)。對(duì)于擴(kuò)大的瓣環(huán)可以使用人工成形環(huán)對(duì)其進(jìn)行糾正，使其可以恢復(fù)正常形態(tài)，并對(duì)二尖瓣瓣環(huán)的大小進(jìn)行重塑，使得瓣葉的對(duì)合面積可以得到有效的增加，最大限度地減少反流，對(duì)于瓣葉的活動(dòng)性進(jìn)行充分保護(hù)，減少瓣葉或縫線間的張力，這對(duì)于手術(shù)效果的長(zhǎng)時(shí)間保持具有有利作用[5]。

2.2 瓣葉成形技術(shù)

主要是針對(duì)瓣葉組織過(guò)少和瓣葉脫垂兩種情況進(jìn)行矯治。瓣葉組織過(guò)小而瓣環(huán)無(wú)明顯擴(kuò)大者則需行瓣葉擴(kuò)大術(shù)。矯治瓣葉脫垂的技術(shù)有很多種，這些技術(shù)是單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用取決于瓣葉脫垂部分寬度、脫垂的程度和腱索的質(zhì)量、只要解剖矯治充分，能恢復(fù)前、后瓣葉間最大范圍的閉合接觸面，所有技術(shù)都是有效和可靠的。矯正過(guò)度會(huì)直接對(duì)修復(fù)區(qū)產(chǎn)生張力，使得瓣葉廣泛接觸時(shí)所產(chǎn)生的緩解張力作用喪失，導(dǎo)致受傷失敗。一般來(lái)說(shuō)，后瓣成形術(shù)較前瓣更容易、可靠。二尖瓣瓣葉擴(kuò)大術(shù)是治療瓣葉組織缺乏類二尖瓣疾病的重要方法。使得瓣口在舒張期能夠擴(kuò)大。

2.2.1 矩形切除滑行修復(fù)技術(shù)

該方法是治療后葉脫垂的經(jīng)典方法。首先，應(yīng)確定脫垂與非脫垂的交點(diǎn)。垂直切除瓣葉到游離緣，離環(huán)口，在脫垂部位切除一個(gè)矩形，之后進(jìn)行滑行縫合。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是圍手術(shù)期死亡率低，遠(yuǎn)期療效好，修復(fù)成功者生存曲線接近正常人[6]。

2.2.2 三角形切除技術(shù)

該手術(shù)是前瓣葉脫垂成形的常用方法。有學(xué)者認(rèn)為三角形切除技術(shù)優(yōu)于腱索縮短或腱索轉(zhuǎn)移并建議前瓣葉局部脫垂應(yīng)選擇使用三角形切除技術(shù)。近年來(lái)有報(bào)道采用三角形切除術(shù)去除前瓣葉冗余組織對(duì)解除左心室流出道梗阻有一定幫助。

2.2.3 緣對(duì)緣縫合技術(shù)

它可以單獨(dú)用于糾正前、后葉脫垂，也可以作為其他技術(shù)不滿意時(shí)的治療方法。使用該技術(shù)必須保證前瓣葉縫合處瓣膜和后瓣葉縫合處瓣膜足夠使用，并且二者均于同一平面，以便在收縮期時(shí)瓣葉閉合充分。需要注意盡量降低縫合處的張力，避免縫合部位發(fā)生撕脫，這是提高該縫合技術(shù)遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。通常需要與瓣環(huán)成形技術(shù)相結(jié)合，以減少縫合部位張力。

2.3 腱索成形術(shù)

2.3.1 腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)

常用的腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)包括兩種，即后瓣葉一級(jí)腱索轉(zhuǎn)移到前瓣葉邊緣、前瓣葉二級(jí)腱索轉(zhuǎn)移到前瓣葉邊緣。

2.3.2 腱索縮短法

將延長(zhǎng)的腱索插入乳頭肌是一種常見(jiàn)的方法。腱索過(guò)長(zhǎng)或者斷裂均可使得瓣膜發(fā)生退變，從而誘發(fā)二尖瓣反流，從理論上講，幾乎所有的二尖瓣退行性變導(dǎo)致的瓣膜脫垂均可實(shí)施腱索置換。文獻(xiàn)[7]在縮短腱索時(shí)使用了在二尖瓣前瓣葉游離緣水平折疊腱索的方法，但在前葉脫垂、后葉脫垂、廣泛瓣葉脫垂應(yīng)用中的效果不理想。

2.3.3 人工腱索

人工腱索植入術(shù)可以使乳頭肌到二尖瓣環(huán)的連續(xù)性得到恢復(fù)，使左心功能得到明顯改善，而且在維持左心室功能方面，二尖瓣裝置中乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性意義重大，在對(duì)二尖瓣裝置進(jìn)行切除后，在一定程度上增加了患者的左心室前負(fù)荷，使得心室過(guò)度充盈，從而對(duì)患者的心肌收縮力造成影響[8]。早期，人工腱索材料曾使用絲線、自體二尖瓣前葉組織、帶腱索的三尖瓣后瓣和牛心包、尼龍、自體心包等作為移植材料[9]，長(zhǎng)期耐用性較差，柔韌性也不夠理想。多微孔縫線（商品名Gore-Tex縫線，由聚四氟乙烯為原料制作）強(qiáng)度高且柔韌性好，不易發(fā)生水解，生物相容性較好[10]，是人工腱索理想的替代材料[9]。

3 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)MVP得到重視。手術(shù)徑路有經(jīng)右側(cè)胸骨旁小切口(6-10cm)；胸骨上段小切口，手術(shù)切口長(zhǎng)8-l0cm，上端起自胸骨角向下至第3或第4肋間后，向右側(cè)鋸開(kāi)胸骨至肋間隙，使胸骨切口呈“J”形。劉勝中等[10]的研究顯示，在胸腔鏡的輔助下，二尖瓣成形術(shù)造成的創(chuàng)傷更小,手術(shù)操作相對(duì)安全，修復(fù)率高，并發(fā)癥少。機(jī)器人輔助的二尖瓣成形術(shù)也在國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院開(kāi)展。Mihaljevic等[11]研究表明，機(jī)器人輔助下的二尖瓣成形術(shù)與胸腔鏡輔助下的二尖瓣成形術(shù)具有更清晰的視野，操作也更加靈活。

4 經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)

Mitral Clip 是針對(duì)瓣葉脫垂而生產(chǎn)的裝置，設(shè)計(jì)原理為依據(jù)緣對(duì)緣技術(shù)的手術(shù)方式，將前后瓣葉邊緣產(chǎn)生雙孔瓣膜進(jìn)行縫合[12]。

5 展望

在我國(guó)二尖瓣關(guān)閉不全患者較多，隨著社會(huì)老齡化，二尖瓣退行性關(guān)閉不全的患者會(huì)越來(lái)越多。目前接受手術(shù)的患者中，相比二尖瓣置換，二尖瓣成形的患者較少，如何讓患者受益于二尖瓣成形，減少發(fā)生抗凝藥物等帶來(lái)的并發(fā)癥，是努力的方向。對(duì)于心臟器質(zhì)性病變而言，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，其手術(shù)方法的選擇具有較大的空間，且采用多種技術(shù)修復(fù)二尖瓣的策略及對(duì)MR的手術(shù)適應(yīng)證范圍也在不斷更新及擴(kuò)大，MVP的治療效果也在不斷提高，并在臨床上得到更廣泛的應(yīng)用。