文仲渝治療小兒汗證經(jīng)驗

王 玲，熊 霖，余 瑜，文仲渝（指導）

（1.重慶市璧山區(qū)婦幼保健院，重慶 402760；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W校中醫(yī)學院，重慶 401331；3.重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021）

小兒汗證是指在日常生活環(huán)境中，安靜狀態(tài)下，全身或某些部位較正常兒童汗出過多的病證，多見于2～6歲小兒。一般包括自汗、盜汗兩大類，小兒通常自汗盜汗并見。若長期汗出過多，則耗氣傷陰，影響兒童生長發(fā)育。全國名老中醫(yī)傳承工作室導師，第5批、第6批師帶徒指導老師，重慶市名中醫(yī)文仲渝主任醫(yī)師辨證論治小兒汗證療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

汗是人體五液之一，是由陽氣蒸化津液而來，陽為衛(wèi)氣，陰為營血，“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”，陰陽平衡，營衛(wèi)調(diào)和，則津液內(nèi)斂。反之，若陰陽臟腑氣血失調(diào)，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不固，腠理開闔不利，則汗液外泄。正如《景岳全書·小兒則·盜汗》云：“然汗之根本由于營氣，汗之啟閉由于衛(wèi)氣。若小兒多汗者，終是衛(wèi)氣虛所以不固?！毙簽橹申幹申栔w，臟腑嬌嫩，陰常不足，陽常有余，心肝有余，肺脾腎常不足，小兒汗證與小兒五臟的生理病理特點關(guān)系密切。

1.1 與肺有關(guān)

衛(wèi)氣行于體表，為人身之藩籬，衛(wèi)為陽，營為陰，衛(wèi)陽外固，營陰內(nèi)守，玄府致密，則不汗出，若營衛(wèi)失和，陰陽失衡，則可導致汗證。

肺主氣屬衛(wèi)，外和皮毛。由于小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)氣虛弱，藩籬疏薄。若家長照護不周，起居不慎，則易反復被外邪所侵而致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，津液外泄而致汗出；或病后失調(diào)損傷肺氣，衛(wèi)陽不固，腠理開泄，津液外邪而汗出；或熱病后期損傷肺陰，郁熱未盡，虛火內(nèi)擾，灼傷營陰，迫津外泄而汗出；若小兒先天稟賦不足，素體虛弱，衛(wèi)陽不足，營陰不守亦可致汗出。

1.2 與脾有關(guān)

人營衛(wèi)之氣，來源于脾胃運化所產(chǎn)生的水谷之精微，故脾為后天之本。小兒脾常不足，運化力弱，若小兒先天不足，素體脾胃虛弱，或久病失養(yǎng)，脾失運化，不能化生水谷之精微上升于肺，致使肺衛(wèi)不固，營陰外泄則汗液自出?；蛐猴嬍巢还?jié)，或過食肥甘厚味、煎炸甜膩、辛辣刺激之品，或家長濫用補品，損及脾胃，脾運失司，積滯夾濕，郁而化熱，蘊蒸于內(nèi)，迫津外泄致汗出。

1.3 與心有關(guān)

汗為心之液。小兒心常有余，而心屬火，且小兒純陽之體，心火偏旺，若小兒素體陽勝或臟腑郁熱，則可致心火亢盛，蒸騰津液而汗出；若小兒素體虛弱，心氣怯弱，氣不攝津，津液外泄故汗出不止。

1.4 與肝有關(guān)

小兒肝常有余，若小兒所愿不遂、情志不調(diào)，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火蘊蒸津液外泄而發(fā)為汗證。

1.5 與腎有關(guān)

小兒腎常虛，陰常不足，若小兒先天稟賦不足，或熱病久病致腎陰虧虛，虛火內(nèi)擾，迫津外泄而致汗出。

小兒汗證病變臟腑涉及心、肝、脾、肺、腎五臟。與五臟密切相關(guān)且又有虛、實之分，虛證多為肺脾氣虛和肺腎陰虛；實證多為心肝火旺、脾胃實熱；臨床上亦可見虛實夾雜之證。主要病機為五臟失調(diào)，津精外泄。

2 辨證施治

小兒汗證在辨病之所在臟腑，辨其虛實，在此基礎(chǔ)上采用臟腑辨證分而治之。

2.1 從肺論治

若患兒體質(zhì)較弱，平素易感，汗出動則尤甚，伴神疲乏力、面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細弱，辨證屬肺氣虛者，治以補肺益氣，斂汗止汗，方選玉屏風散加減，常用藥物黃芪、防風、白術(shù)、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等；若汗出過多，損傷陰液，則可加生脈散或南北沙參益氣養(yǎng)陰。

若患兒感邪后表證未解，時有自汗出惡風，不發(fā)熱，或病后邪祛正未復，精神倦怠，或伴低熱，舌淡苔薄白，脈細緩，辨證屬營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)，方選桂枝湯加減，常用藥物桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥等，兼有里熱者可加黃芩、知母，正虛甚者可加黃芪、太子參。

2.2 從脾論治

若患兒平素喜食肥甘厚味，汗出以自汗盜汗并見，頭部心胸四肢多汗，病程較短，同時伴口臭，五心煩熱，貪涼飲冷，大便秘結(jié)或黏膩，夾不消化食物殘渣，小便黃，夜臥磨牙，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，辨證屬脾胃積熱。治以清熱消積，除濕導滯，方選清胃散或瀉黃散加減，常用藥物黃芩、黃連、生石膏、梔子、廣藿香、薏苡仁、生地黃、牡丹皮、炒枳實、炒白術(shù)、炒萊菔子、雞內(nèi)金、炒三仙等，大便秘結(jié)難解加木香、檳榔、大黃，低熱者加地骨皮、銀柴胡。

若患兒長期食欲不佳，納少，時時汗出，以頭部及胸部為多，動則尤甚，面色萎黃，舌淡苔薄白，脈細弱，辨證屬脾氣虧虛，治以健脾益氣，方選四君子湯加減，常用藥物太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、炒白扁豆、山藥、砂仁、薏苡仁、炒三仙、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等。脾虛濕盛便溏加芡實、蓮子、石榴皮。

2.3 從肝論治

若患兒汗出兼性情急躁、愛發(fā)脾氣、好動難靜，舌紅苔黃膩，脈數(shù)，辨證屬肝火亢盛，治以清肝瀉火，方選龍膽瀉肝湯加減，常用藥物龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、柴胡、生地、木通等，火熱傷陰加地骨皮、麥冬、五味子，肝旺乘脾，納少，加砂仁、炒三仙。

2.4 從心論治

若患兒汗出兼心煩，夜寐不安，寐中哭鬧易驚醒，或口舌生瘡，小便黃，舌紅苔黃，脈數(shù)，辨證屬心火亢盛，治以清心瀉火，方選黃連導赤散加減，常用藥物黃連、生地黃、淡竹葉、木通、鉤藤、梔子、酸棗仁、柏子仁等，熱盛傷陰加地骨皮、南北沙參。

2.5 從腎論治

若患兒汗出以盜汗為主，頭身汗出較多，形體偏瘦，口渴喜飲，唇舌干燥、大便秘結(jié)、小便黃赤，舌紅少苔，脈數(shù)，辨證屬腎陰不足，陰虛火旺，治以滋陰降火，方選當歸六黃湯加減，常用藥物黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地黃、熟地黃、當歸、地骨皮等，陰虛火旺而濕熱內(nèi)阻可用知柏地黃丸加減。

以上從五臟辨證分而論治，臨床上部分患兒病情復雜、病機多樣、虛實夾雜，涉及兩個或以上臟腑者，文師常先辨虛實主次，以實證為主還是虛證為主，再辨臟腑，處方用藥亦是以一臟為主兼顧它臟，臨床上往往取得較好療效。

3 病案舉例

患兒，男，7歲4個月，2020年7月22日初診。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)汗出增多，活動后尤甚，曾在外院就診，服用中藥后無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)自汗出，下午3～6時及睡眠時更甚，以頭部及背部汗出為主，偶有汗出部位瘙癢，手心發(fā)熱，納食佳，喜食肉食、冷飲及生冷水果，口臭明顯，貪涼，大便日1次，質(zhì)中，偶夾有未消化物食物殘渣，小便調(diào)，眠可。查體重31kg，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷為多汗癥。中醫(yī)診斷為小兒汗證，脾胃積熱。治以清熱消積，除濕導滯，益氣養(yǎng)陰，斂汗止汗。方選清胃散合當歸六黃湯加減。黃芩8g，黃連3g，梔子8g，黃芪10g，黃柏8g，知母8g，生地黃12g，牡丹皮10g，水牛角濃縮粉15g，地骨皮10g，炒三仙各15g，煅牡蠣15g，浮小麥30g，五味子6g，南沙參、北沙參各15g，甘草5g。中藥配方顆粒7劑，日1劑，開水沖分早中晚3次溫服。2020年7月29日二診。汗出明顯好轉(zhuǎn)，汗出部位無癢感，納眠可，舌紅苔稍膩略黃，效不更方，中藥配方顆粒7劑，日1劑，開水沖分早中晚3次溫服。囑飲食清淡、少食生冷之品。

按：患兒平素喜食肉食，生冷之品，致脾胃運化失司，積滯夾濕，郁而化熱，蘊蒸于內(nèi)，迫津外泄致汗出?？诔?、舌紅苔黃膩，脈數(shù)均為脾胃積熱之征象。熱邪灼傷陰液，陰虛則火旺，虛火亦迫津外泄，陰虛火旺則手心煩熱。故治療時以清熱消積，除濕導滯為主，兼滋陰清熱，益氣斂汗。方選清胃散合當歸六黃湯加減。方中黃芩、黃連、梔子、黃柏、知母清泄三焦火熱而以清脾胃積熱為主，生地黃、牡丹、水牛角濃縮粉取犀角地黃湯清熱涼血止癢之意，炒三仙運脾開胃、恢復脾胃之納運功能，地骨皮、煅牡蠣、浮小麥、五味子、南沙參、北沙參、黃芪，滋陰清熱、益氣斂汗，甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏清熱消積，除濕導滯，滋陰清熱，益氣斂汗之功。