孫士臣，王 楠，劉文生，劉艷萍，溫曉娜，蔣 東，柳麗麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170）

近年來隨著新醫(yī)改的啟動，藥學(xué)服務(wù)逐步完成了從“以藥品為中心”到“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變。門診醫(yī)師常因其工作量大而導(dǎo)致患者的就診時間較短，醫(yī)患之間無法充分溝通交流，患者對自身健康及用藥知識的匱乏，也可能導(dǎo)致了患者對治療的依從性不高［1］。藥師從窗口走了出來，從被動的提供藥品供應(yīng)到主動的提供藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)咨詢服務(wù)是最常見的藥學(xué)服務(wù)之一，多為窗口咨詢，然而隨著藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化，病人用藥需求的多樣化復(fù)雜化的轉(zhuǎn)變。受時間、地點、工作流程、人員專業(yè)程度等多方面條件限制。窗口咨詢就顯得捉襟見肘，難以完全滿足患者多方面的用藥需求，藥學(xué)門診應(yīng)運而生。藥學(xué)門診（pharmacist-managed clinic）是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥師在醫(yī)院或社區(qū)診所，以提高病人生活質(zhì)量為目的，以合理用藥為中心，對病人進行用藥評估，進行藥物重整、精簡、用藥教育指導(dǎo)及隨訪等系列相關(guān)藥學(xué)服務(wù)［2］。2017 年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求“有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開設(shè)藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)”。由此可見，以患者為中心藥學(xué)門診勢在必行。

然而藥學(xué)門診開展較晚，患者普及程度較低，服務(wù)收費，服務(wù)內(nèi)容系統(tǒng)化等多方面內(nèi)容尚不完善。2019年本院開設(shè)藥學(xué)門診，配備獨立的咨詢門診診室，主管藥師以上職稱的臨床藥師出診，服務(wù)內(nèi)容為用法用量、注意事項、治療方案、藥品的供應(yīng)、不良反應(yīng)、相互作用、4+7 政策咨詢、檢驗結(jié)果與合理用藥解答、健康教育等數(shù)十項相關(guān)藥學(xué)問題。本研究對本院藥學(xué)門診的用藥咨詢記錄進行統(tǒng)計分析，旨在提高藥學(xué)門診的服務(wù)質(zhì)量與效率，探索持續(xù)改進藥學(xué)門診服務(wù)流程與內(nèi)容，并為促進藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展和臨床合理用藥提供參考。

1 本院藥學(xué)門診的概況

1.1 開設(shè)藥學(xué)門診 本院藥學(xué)門診于2019 年4 月開診，配備電腦桌2 張，椅子4 把，電腦1 臺（可連接院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)），電話1 部，相關(guān)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)書籍，宣傳材料架1 個。人員配備5 名，由取得主管以上資格并通過臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的藥師組成，人數(shù)配備應(yīng)以滿足患者用藥咨詢?yōu)闃?biāo)準，彈性增減。每周5 個工作日上午8:30—11:30，下午14:00—16:00 輪流出診，周六、周日及法定節(jié)假日除外?；颊叱珠T診掛號系統(tǒng)所掛免費咨詢號或本人當(dāng)日處方咨詢；本院醫(yī)生、護士可免費咨詢。

1.2 服務(wù)內(nèi)容 ①為患者提供藥品信息、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥品包裝規(guī)格、藥理作用、適應(yīng)證等用藥咨詢服務(wù)；②為患者提供用藥教育，如特殊劑型的藥物使用、慢性病的合理用藥、常見用藥誤區(qū)等；③解答特殊人群（如：老年人、兒童、孕婦、哺乳期及肝腎功能異?；颊撸┯盟巻栴}；④免費為患者發(fā)放合理用藥宣傳材料；⑤如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)要及時上報；⑥?？婆R床藥師，根據(jù)患者病情，為患者講解疾病、用藥的相關(guān)知識，詳細講解用藥期間的隨訪注意事項等；⑦咨詢內(nèi)容以西藥為主，不得為咨詢患者開具處方。

1.3 工作流程 本院藥學(xué)門診工作流程見圖1。

圖1 藥學(xué)門診工作流程

1.4 用藥咨詢記錄的標(biāo)準化管理 咨詢完成后記錄咨詢問題，定期分析咨詢記錄，撰寫總結(jié)報告，歸納咨詢頻率高的專業(yè)問題，查詢文獻和書籍后進行提煉，設(shè)立標(biāo)準回復(fù)模板保存。遇到同樣的咨詢問題時，可調(diào)出模板進行回復(fù)，避免了不同咨詢藥師答案不同的現(xiàn)象。

2 資料和方法

2.1 資料來源 選取2019 年4 月—2020 年9 月（受新冠疫情影響2020 年2—4 月為電話咨詢）本院藥學(xué)門診用藥咨詢記錄，剔除診斷不明確以及用藥記錄不完全和信息錄入錯誤的記錄，共篩選出1 647 例用藥咨詢記錄可供分析。

2.2 方法 采用Excel 2013 對咨詢者年齡及類別、咨詢問題類型，每月工作量等內(nèi)容進行歸納整理和分析。記錄典型咨詢案例，用藥教育案例。

3 結(jié)果

3.1 咨詢者年齡分布情況 咨詢共1 647 例，排名前3 位的年齡段分別為50 ～70 歲、30 ～50 歲和＜30 歲的患者。見表1。

表1 咨詢者年齡分布情況

3.2 咨詢者類別分布 咨詢者共1 647 例依次為患者或其家屬為主1 529 例，醫(yī)生80 例，護士38 例。見表2。

表2 咨詢者類別分布情況

3.3 咨詢藥品種類分布情況 咨詢與藥品種類相關(guān)問題共930 例次，排名前3 位的分別為消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物和抗菌和抗病毒藥物。見表3。

表3 咨詢藥品種類分布情況

3.4 咨詢問題類型 咨詢問題共2 344 例次，排名前3 位的分別為用法用量、注意事項、治療方案、藥品的供應(yīng)及藥品不良反應(yīng)等。相關(guān)類型見表4。

表4 咨詢問題分布情況

3.5 藥物重整案例 患者姓名馬某某，性別女，年齡76 歲，診斷為高脂血癥,冠狀動脈供血不足,腦梗塞。咨詢問題為，患者2018 年初于某醫(yī)院置入支架1 枚，一支血管狹窄99%，有側(cè)支循環(huán)，另一血管狹窄75%，腔隙性腦梗病史，短暫記憶下降。目前服用左甲狀腺素鈉、阿司匹林、銀杏蜜環(huán)口服液、胞磷膽堿、輔酶Q10、阿托伐他汀，降壓藥曾服用拜新同、波依定、絡(luò)活喜，支架術(shù)后曾服用依哲麥布18 個月。

患者咨詢內(nèi)容：①服藥時間；②輔酶Q10劑量為10 mg tid，與國外100 mg 和200 mg 每片相比，劑量是不是偏小？③血壓情況：患者之前服用1/4 片左旋氨氯地平，但近期血壓降低，已停藥1 周，近1 周血壓降至130/110 mmHg，但傍晚有時達到160/140 mmHg，咨詢該如何治療。

藥師解答和處理如下：①藥師建議晨起服用左甲狀腺素鈉、阿司匹林，間隔一會兒餐前服用銀杏蜜環(huán)口服液，餐后服用胞磷膽堿、輔酶Q10，睡前服用阿托伐他汀，并為患者手繪用藥流程圖。②輔酶Q10建議患者服用當(dāng)前用量即可。③測量血壓132/73mmHg，建議暫時不用藥，繼續(xù)監(jiān)測血壓，若出現(xiàn)連續(xù)血壓＞140mmHg 再考慮用藥。

3.6 藥學(xué)門診咨詢量 本院2019 年4 月—2020 年9 月共咨詢1 647 例，其中2019 年4—12 月趨勢為增長，9、10 和12 月咨詢量較大，分別為151、152 和186 例。2020 年1—9 月因新冠疫情原因咨詢量降低但咨詢量相對穩(wěn)定，見表5。

表5 藥學(xué)門診咨詢量

4 討論

我國醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)在向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的過程中。藥師做了很多有益的嘗試，特別是在開展藥學(xué)門診的探索上，主要包括藥師醫(yī)師聯(lián)合門診、藥學(xué)綜合門診、藥師與專科專家聯(lián)合門診及藥學(xué)?？崎T診等形式［3］。本院自2019 年4 月起開展藥學(xué)門診，至2020 年9 月共18 個月。去除2020 年受新冠疫情因素影響可見，問診量顯著提升并受到患者一致好評?；颊哂稍儍r、詢問藥品有無等一般性問題，轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩侠碛盟幍葘I(yè)性問題。完成了以藥品為中心到以病人為中心的過度，體現(xiàn)了藥師的價值。藥學(xué)門診的藥師可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上發(fā)揮專業(yè)特長，合理運用治療藥物監(jiān)測和藥物基因組學(xué)等精準藥物治療方法，在門診服務(wù)中對患者分層管理，實現(xiàn)患者的個體化治療［4-6］。

4.1 咨詢者年齡和類別 藥學(xué)門診咨詢者以中老年為主，以50～70 歲為主，其次為30～50 歲。可見部分老齡化人群在“看病難”等問題中占主要成分，對安全、合理用藥的需求度高。然而經(jīng)藥學(xué)門診認知度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認知程度與年齡呈負相關(guān)線性關(guān)系: 即患者年紀越大對藥學(xué)門診的認知程度越低［7］。由此可見宣傳普及是藥學(xué)門診發(fā)展中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。在藥學(xué)門診建立初期，咨詢者醫(yī)生、護士、患者、醫(yī)務(wù)人員親朋等各類人員均有，后隨著醫(yī)院科室的大力宣傳，患者及家屬占主要比例（92.8%），藥學(xué)門診漸入正軌。

4.2 咨詢藥品種類分布情況 本院咨詢藥品種類排名前3 位的分別為消化系統(tǒng)藥物（46.99%）、心血管系統(tǒng)藥物（15.05%）及抗菌和抗病毒藥物（14.09%）。消化系統(tǒng)藥物咨詢量最大，可見本院消化系統(tǒng)為優(yōu)勢學(xué)科，患者認可度高，咨詢量大。心血管疾病為中老年慢性病中重要組成部分，其特點是病程長（或需終生服藥）、易反復(fù)且患者依從性差，由此可見咨詢者對血管系統(tǒng)藥物知識的需求度高，藥師應(yīng)加強相關(guān)專業(yè)知識的儲備更新，以及相關(guān)普及教育。抗生素及中成藥的咨詢量均較靠前，目前抗生素與中成藥的使用已經(jīng)引起了患者的重視。例如無菌炎癥時使用抗生素、抗病毒抗菌藥物使用不當(dāng)、中西藥聯(lián)用不當(dāng)?shù)?，引起藥效降低或者藥品不良反?yīng)；亂用中成藥引起肝損傷等問題，可以通過藥學(xué)門診的開啟得到一定程度改善。

4.3 咨詢問題類型分布情況及藥物重整 咨詢者問題多為用法用量（34.04%）、注意事項（11.05%）、治療方案（8.36%）、藥品的供應(yīng)（7.08%）和藥品不良反應(yīng)（6.10%）等熱點問題。從患者合理用藥咨詢問題內(nèi)容可以看出，患者對藥品不良反應(yīng)、多重用藥及治療方案選擇等方面較關(guān)心，這與其他文獻報道有部分相同［8-10］?；颊呤苣挲g、文化程度等影響，本身對藥學(xué)知識的理解能力不盡相同，而較為復(fù)雜的疾病多經(jīng)不同醫(yī)療機構(gòu)、環(huán)節(jié)、醫(yī)師診治，醫(yī)治方案與用藥也多為不同，故難免存在用藥偏差。在咨詢用法用量的患者中，較多患者存在中西藥聯(lián)用情況。由于中藥致肝功能損害的報道屢見不鮮［11，12］。通過“3.5”項下藥物重整案例可見，藥學(xué)門診藥師通過收集患者信息（查閱詢問病歷），詢問患者需求等為患者藥物重整、把關(guān)用藥安全，即滿足了患者對藥物治療知識的需求又減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生，加強了患者用藥依從性，減少了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。正確的聯(lián)合用藥可提高治療效果減少不良反應(yīng)，否則可能會產(chǎn)生藥源性疾病，甚至危及患者生命［13］。

4.4 開診后咨詢量 2019 年4 月—2019 年12 月咨詢?nèi)藬?shù)，平均增長率為39.5%，可見藥學(xué)門診咨詢量明顯上升，藥學(xué)門診符合患者需求。由于藥學(xué)門診起步較晚且2020 年受新冠疫情影響，咨詢量降低但咨詢量相對穩(wěn)定。

本課題組此前的一項調(diào)查顯示，對患者認知度調(diào)查顯示，雖然對藥學(xué)門診不太了解的患者分別占75.5%和78.2%，但表示有意愿到藥學(xué)門診咨詢的患者占85.8%，認為藥學(xué)門診的開展對解決用藥問題有幫助的患者93.1%［7］。由此可見現(xiàn)階段藥學(xué)門診咨詢量遠未達到患者對藥學(xué)服務(wù)的需求。而對于如何保持咨詢?nèi)藬?shù)穩(wěn)步良性增長分析如下。①依托醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科（如肝膽、心內(nèi)等），做?？扑帉W(xué)服務(wù)日，加大藥學(xué)門診的影響力。②加強回訪及回訪記錄。通過對原藥學(xué)給藥方案和藥物重整后患者康復(fù)情況對比，分析記錄患者受益情況。③多科室協(xié)作，調(diào)查記錄患者用藥易產(chǎn)生的問題并記錄整理，方便對復(fù)雜用藥情況系統(tǒng)性回答。④再度加大宣傳力度，可考慮充分運用新媒體等網(wǎng)絡(luò)平臺宣傳，也可采用視頻、電話問診等。

4.5 工作中問題分析及患者收費意愿前瞻 開診以來，本科室大力宣傳藥學(xué)門診，臨床藥師在咨詢窗口派發(fā)宣傳彩頁，介紹醫(yī)務(wù)人員親友共同宣傳普及，咨詢量明顯增加。在咨詢接待中發(fā)現(xiàn)并改正了一些問題，如適宜的咨詢時間可以增加醫(yī)患的有效溝通。故在原限定的咨詢時間檔位增加了時長，以適應(yīng)不同類型患者咨詢需求；咨詢記錄軟件中問題類型初始只有七種，不能有效記錄咨詢情況以便回顧分析，故新增4+7、檢驗結(jié)果解答、健康教育、禁忌癥、配伍禁忌、典型病例等20余種；且增加回訪內(nèi)容欄，記錄回訪信息等。但仍有諸多問題尚待改進，如患者用藥方案重整前后比較記錄、滿意度分析等。在收費意愿方面，本課題組此前的一項調(diào)查顯示，愿意支付咨詢的患者占被調(diào)查者77.9%。而對于如何收費，其中按提供服務(wù)項目收費者51.3%，收取固定的費用者24.7%，選擇參考醫(yī)生掛號費者35.7%，患者平均愿意支付（13.52±5.82）元［7］。可見，患者對藥學(xué)門診服務(wù)認可度高，77.9%的患者表示愿意支付或視情況愿意支付診費，再次印證了2013 年世界藥學(xué)大會明確提出的：沒有付費的藥學(xué)服務(wù)是不可持續(xù)的，且從發(fā)達國家的歷史經(jīng)驗來看，合理收費是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求［14］。

5 結(jié)語與展望

藥物治療是疾病的治療環(huán)節(jié)中重要部分，用藥安全、合理、用藥依從性則是藥物治療的重中之重。藥學(xué)門診可以滿足患者對安全用藥知識的需要，為患者的用藥安全，合理用藥提供支持服務(wù)。滿足特殊人群（尤其老年人）用藥知識需求，便于宣傳普及藥學(xué)知識提升用藥依從性。但由于用藥咨詢門診起步較晚，受人力等方面限制。今后在回訪與記錄方面應(yīng)加強開展；建議增加病人再復(fù)診情況記錄便于對患者黏性記錄分析；建議增設(shè)用藥方案重整前后比較記錄、滿意度調(diào)查記錄；咨詢類型分類偏多可系統(tǒng)性整理刪減?？砷_展視頻、電話方式問診，以方便在特殊時期問診、針對特殊不便人群問診；加強依托醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科宣傳，加強科室協(xié)作共同發(fā)展藥學(xué)門診；記錄診治過程中發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進；進一步開展用藥教育，擴大受益人群；藥師加強專業(yè)知識儲備與更新，有條件情況下可將藥學(xué)門診分類增建，如抗凝門診、COPD 門診、中藥門診等。對于未來是否為慢性病患者開展部分協(xié)定處方可進行進一步分析與展望。

綜上所述，藥師是醫(yī)療團隊中的重要一員，藥學(xué)門診的開展可以更好地體現(xiàn)藥師的專業(yè)性完成自我價值的體現(xiàn)。藥學(xué)門診滿足廣大患者的客觀需求、符合現(xiàn)階段國家新醫(yī)改的政策、順應(yīng)時代的發(fā)展。雖然發(fā)展過程中有許多問題尚需優(yōu)化，但是前景可期。