孫梅，王美蘭，杜淑娟

冠心病患者極易發(fā)生緩慢型心律失常，如竇性心動(dòng)過緩(心率<50 次/min)、室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征等[1]。現(xiàn)階段，臨床仍無理想的藥物治療冠心病緩慢型心律失常[2]。煙酰胺是輔酶的組成部分，臨床上主要應(yīng)用在糙皮病、口角炎、舌炎及心臟房室傳導(dǎo)阻滯的治療中，也在護(hù)膚品中使用。但在用藥過程中可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如皮膚潮紅瘙癢、惡心及上腹部不適等，長期用藥可能引起胃潰瘍，孕婦用藥可能導(dǎo)致胎兒畸形。所以建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，如果出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥并及時(shí)就診。本研究觀察煙酰胺治療冠心病緩慢型心律失常的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2017年1月-2020年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)科收治的冠心病緩慢型心律失?；颊?00例，依據(jù)治療方法不同分為煙酰胺治療組和常規(guī)治療組各50例。煙酰胺治療組男38例，女12例；年齡44～80(53.3±8.6)歲；病程15 d～21年，平均病程(7.2±1.3)年；心律失常類型：竇性心動(dòng)過緩13例，房室傳導(dǎo)阻滯12例，病竇綜合征11例，竇房傳導(dǎo)阻滯7例，室內(nèi)束支阻滯7例。常規(guī)治療組男37例，女13例；年齡43～79(54.1±8.9)歲；病程16 d～21年，平均病程(7.4±1.5)年；心律失常類型：竇性心動(dòng)過緩14例，房室傳導(dǎo)阻滯11例，病竇綜合征10例，竇房傳導(dǎo)阻滯8例，室內(nèi)束支阻7例。2組患者的臨床資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有乏力、心前區(qū)不適等臨床癥狀；(2)均經(jīng)心電圖檢查確診為冠心病緩慢型心律失常；(3)均符合冠心病緩慢型心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有較差的依從性；(2)合并嚴(yán)重臟器疾?。?3)有精神病史。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組患者給予丹參、低分子右旋糖酐等藥物治療，改善患者心肌供血功能，擴(kuò)張患者冠狀動(dòng)脈，提供充足的營養(yǎng)支持；煙酰胺治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上給予煙酰胺注射液(武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42020173)300 mg加入10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，每天1次。1周為1個(gè)療程，2組均治療3個(gè)療程。

1.4 護(hù)理方法 治療過程中2組均給予相同護(hù)理干預(yù)：(1)用藥干預(yù)：督促患者按時(shí)按量遵醫(yī)囑服藥，嚴(yán)格避免擅自增減藥量及自行停藥的現(xiàn)象。部分藥物需要用微量泵在心電圖監(jiān)護(hù)下勻速、持續(xù)輸注，臨床護(hù)理人員應(yīng)在輸注期間適時(shí)調(diào)整藥物劑量、輸注速度，嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖改變情況，充分重視患者主訴。(2)心理干預(yù)：大多數(shù)冠心病緩慢型心律失?；颊邥幸钟?、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重情況下還會有瀕死感產(chǎn)生，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)榛颊呔哂休^危重的病情、較快的病情進(jìn)展速度。因此臨床護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)個(gè)體化疏導(dǎo)患者不良心理，促進(jìn)患者治療信心的增強(qiáng)，使治療順利進(jìn)行得到有效保證。(3)生活治療：告知患者冠心病緩慢型心律失常的誘因、相關(guān)注意事項(xiàng)等，運(yùn)用音樂療法改善患者的不良心境。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組患者的臨床療效及不良反應(yīng)。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：治療后，患者無心律失常；有效：治療后，患者具有較輕的臨床癥狀，竇性心率提升至少10 次/min；無效：治療后，患者的心律失常變化不顯著?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 煙酰胺治療組總有效率為92.0%，高于常規(guī)治療組的76.0%(χ2=4.762,P=0.029)。見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)比較 煙酰胺治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.0%，低于常規(guī)治療組的20.0%(χ2=6.061,P=0.014)。見表2。

表2 2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

心律失常是冠心病分型的一種，冠心病的心律失常型通常是因?yàn)樾呐K的心肌缺血及心肌梗死后出現(xiàn)瘢痕組織，特別是累及起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)會出現(xiàn)各種心律失常，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和心律不齊。冠心病的心律失常型是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)冠心病以后，冠狀動(dòng)脈痙攣和缺血，同時(shí)合并傳導(dǎo)沖動(dòng)，此時(shí)會出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸及心前區(qū)不適等一系列的臨床癥狀和表現(xiàn)，相對比較危險(xiǎn)。如果出現(xiàn)室顫、室速等，必須立即應(yīng)用藥物或電除顫、電復(fù)律等手段進(jìn)行治療。正常成年人心率<60 次/min，稱為緩慢型心律失常，包括竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。導(dǎo)致緩慢型心律失常的病因一般是冠心病、心肌炎、心肌病、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂及中毒等。治療方法包括：(1)藥物治療，選擇阿托品、異丙腎上腺素、茶堿、激素、中藥；(2)起搏治療，置入人工心臟起搏器，防止猝死；(3)基因治療，構(gòu)建生物起搏模式。

煙酰胺又稱尼克酰胺，是煙酸的酰胺化合物。味苦且無臭；為白色的結(jié)晶性粉末；略有引濕性。臨床上主要用于防治糙皮并口炎、舌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等問題。煙酰胺胃腸道易吸收，吸收后分布到全身組織，經(jīng)肝臟代謝，僅少量以原形自尿液排出。煙酰胺是輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成部分，作為多種脫氫酶的輔酶。煙酰胺缺乏會使細(xì)胞的正常呼吸和代謝產(chǎn)生紊亂，從而引起糙皮病。煙酰胺片為白色片，煙酰胺片主要成分為煙酰胺，煙酰胺片可用于防治糙皮病等煙酸缺乏病，服用煙酰胺片應(yīng)注意妊娠初期過量服用有致畸的可能，孕婦及哺乳期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。煙酰胺無擴(kuò)張血管作用，服用降血壓藥的高血壓患者，需補(bǔ)充煙酸時(shí)可用煙酰胺片。如服用過量或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)，對煙酰胺片過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用，如正在使用其他藥品，使用煙酰胺片前請咨詢醫(yī)師或藥師。

現(xiàn)階段，臨床還沒有完全明確冠心病緩慢型心律失常的治療中煙酰胺的作用機(jī)制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[5]，煙酰胺可在極大程度上促進(jìn)動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極的加速、坡度的增加、竇性周期的減慢、動(dòng)作電位時(shí)程的縮短，對竇房結(jié)結(jié)周纖維有明顯的正變速效應(yīng)產(chǎn)生，因此能夠促進(jìn)竇性心律的提升，改善竇房傳導(dǎo)。電生理研究結(jié)果表明[6]，煙酰胺能在極大程度上促進(jìn)房室傳導(dǎo)時(shí)間的縮短，但卻不會明顯影響房內(nèi)及?！牙w維傳導(dǎo)時(shí)間，以此認(rèn)為煙酰胺促進(jìn)房室傳導(dǎo)加速的作用部位為房室結(jié)。煙酰胺促進(jìn)鈣內(nèi)流的作用和上述作用相關(guān)，相關(guān)研究認(rèn)為[7]，煙酰胺可能屬一種慢通道激活劑。煙酰胺一方面對心肌的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)電解質(zhì)造成影響，另一方面還可能影響心肌能量的產(chǎn)生，改善血供，修復(fù)病灶，將正性肌力作用發(fā)揮出來。

研究表明[8]，冠心病緩慢型心律失?；颊呔哂休^高的猝死率、搶救失敗率，而患者病死率能在日常控制與有效預(yù)防干預(yù)的作用下在一定程度降低?，F(xiàn)階段，臨床已明確冠心病緩慢型心律失常的嚴(yán)重性與危害性，治療輔以有效的護(hù)理一方面能促進(jìn)患者生存率的提升，另一方面還能促進(jìn)患者心血管事件發(fā)生的減少。綜合護(hù)理發(fā)展并完善了常規(guī)護(hù)理，在日常護(hù)理過程中能促進(jìn)患者配合與依從治療與護(hù)理程度的提升，途徑為實(shí)施用藥干預(yù)、心理干預(yù)及生活指導(dǎo)等，進(jìn)而使臨床治療效果得到有效保證，從而對患者預(yù)后及生活質(zhì)量進(jìn)行改善，并使患者將良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣培養(yǎng)起來，促進(jìn)機(jī)體抵抗力的提升，使護(hù)理效率得到進(jìn)一步保證。

研究表明[9]，在冠心病緩慢型心律失常的治療中，病竇綜合征患者，煙酰胺的總有效率、復(fù)發(fā)率分別為64.5%、23.3%；房室傳導(dǎo)阻滯患者，煙酰胺的總有效率為90.0%；束支阻滯患者煙酰胺無效?？傮w來說，煙酰胺是一種理想藥物。本研究結(jié)果表明，煙酰胺治療組總有效率高于常規(guī)治療組，與上述研究結(jié)果一致，原因可能為煙酰胺能發(fā)揮正性肌力作用，促進(jìn)心輸出量增加，對竇房結(jié)血液供應(yīng)進(jìn)行改善。臨床普遍認(rèn)為，煙酰胺具有極小的不良反應(yīng)。研究表明[10]，在煙酰胺治療的冠心病緩慢型心律失?；颊?例中，有輕微頭痛1例，持續(xù)30 min左右后自行緩解，其余8例患者均無異常感覺出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，煙酰胺治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)治療組。與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，煙酰胺治療冠心病緩慢型心律失常的臨床效果較好，積極有效的護(hù)理能進(jìn)一步鞏固臨床效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。