逆行指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)鄰指背側(cè)皮膚缺損

王連存，周慶文，孫海艷，劉廣超，楊 柳，張 得

2016年1月～2018年11月，我科采用逆行指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)18例鄰指背側(cè)皮膚缺損患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男11例，女7例，年齡20～65歲。示指6例，中指5例，環(huán)指4例，小指3例。損傷原因：電鋸傷10例，刀割傷5例，擠壓傷3例。創(chuàng)面面積為1.0 cm×0.5 cm～4.0 cm×1.8 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間6～8 h。

1.2 治療方法臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；颊呱现现寡獛Щ蛳鹌そ罾υ父寡?。徹底清創(chuàng)后，根據(jù)手指背側(cè)皮膚缺損大小，以患指相鄰手指(通常選取較患指功能次要手指，小指可選擇環(huán)指)近、中節(jié)背側(cè)(靠近患指一側(cè))設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以修復(fù)手指背側(cè)缺損位置確定，修復(fù)近、中節(jié)背側(cè)皮膚缺損可選取手指近指間關(guān)節(jié)或中節(jié)中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，修復(fù)末節(jié)皮膚缺損以中節(jié)中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以手指外側(cè)緣指神經(jīng)背側(cè)支走行方向或指背1/2交界處為軸線(xiàn)，皮瓣設(shè)計(jì)面積2.0 cm×1.0 cm～5.0 cm×2.0 cm，皮瓣近端不超過(guò)指蹼，皮瓣大致設(shè)計(jì)成水滴狀或瓦片狀。皮瓣解剖平面在腱周淺層，按皮瓣的軸心線(xiàn)做指背S形切口，切開(kāi)筋膜蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)分離，蒂寬0.8～1.0 cm，切開(kāi)皮瓣近端至腱膜淺層，在伸肌腱淺面分離皮瓣和筋膜蒂，蒂內(nèi)保留指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支和1～2條指背靜脈。皮瓣可切取至軸心線(xiàn)兩側(cè)1.0～1.5 cm，不應(yīng)超過(guò)正中線(xiàn)。皮瓣切取完成后，觀察皮瓣血運(yùn)，如血運(yùn)良好，逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鄰指皮膚缺損。大多數(shù)健指背側(cè)創(chuàng)面可直接縫合，如無(wú)法直接縫合，可用中厚皮片覆蓋，縫合后打包加壓包扎。術(shù)后皮瓣蒂部以凡士林紗條覆蓋保濕，防止蒂部筋膜因水分丟失造成皮瓣壞死，術(shù)后可在保證蒂部無(wú)張力下行早期患指屈伸活動(dòng)(患指與供區(qū)手指固定時(shí)共同屈伸)，患指不必特殊固定，保持姿勢(shì)舒適即可。術(shù)后3周可在局部麻醉下斷蒂，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)一步行患指和供區(qū)手指的康復(fù)練習(xí)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～12個(gè)月。18例皮瓣均成活。末次隨訪(fǎng)時(shí)，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形美觀，不臃腫，無(wú)明顯色素沉著；供區(qū)手指損傷小，經(jīng)過(guò)康復(fù)練習(xí)，無(wú)手指屈伸活動(dòng)障礙。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

治療手指背側(cè)皮膚缺損的傳統(tǒng)方法是采用鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣修復(fù)[1]，但術(shù)中往往因掀起健指背側(cè)組織瓣而費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，且組織瓣較皮瓣皮膚回縮更明顯，切取組織瓣范圍往往較大，其組織瓣覆蓋患指后除需給供區(qū)皮片反植皮外，還需另加組織瓣皮片游離移植，術(shù)后需打包加壓包扎，無(wú)法觀察組織瓣血運(yùn)，造成組織瓣及植皮成活率降低，同時(shí)因組織瓣翻轉(zhuǎn)后兩指間縫隙較小，少數(shù)患者可發(fā)生指蹼處潰瘍。手指背側(cè)缺損也可采用指動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)[2]，但術(shù)中需犧牲主要?jiǎng)用}，對(duì)手指破壞較大。手指背側(cè)皮膚缺損還可采用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3]，但游離皮瓣對(duì)顯微技術(shù)要求高，成活率低，基層醫(yī)院開(kāi)展困難。手指背側(cè)皮膚缺損也可采用交腹皮瓣修復(fù)，但因皮瓣外觀臃腫，需特殊固定體位，術(shù)后患肢肩、肘、腕及手部關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重，現(xiàn)已很少采用。本研究中采用逆行指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)鄰指背側(cè)皮膚缺損，具有操作簡(jiǎn)單、供區(qū)損傷小、術(shù)后患指無(wú)需特殊固定等優(yōu)點(diǎn)，因蒂部較鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣狹小、細(xì)長(zhǎng)，故術(shù)后患指可行早期屈伸活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期固定導(dǎo)致手指屈伸活動(dòng)障礙，且供區(qū)大多數(shù)可直接縫合，避免了游離植皮對(duì)患者造成的二次損傷。

圖1 患者，男，40歲，電鋸傷致右示指背側(cè)皮膚、肌腱、指骨缺損,行鄰指逆行指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù) A.術(shù)前右示指外觀，顯示背側(cè)皮膚、肌腱、指骨缺損；B.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)示意；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋患指；D.術(shù)中斷蒂前外觀，顯示皮瓣血運(yùn)良好；E.術(shù)后6個(gè)月右示指外觀，顯示皮瓣外觀良好、不臃腫、無(wú)色素沉著