馬睿 趙萬超 王宏林

摘 要 目的：比較交鎖髓內(nèi)釘、經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的治療效果。方法：選取脛骨中下段骨折患者180例，根據(jù)內(nèi)固定治療方式分為交鎖髓內(nèi)釘組60例（A組）、經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板組52例（B組）、切開復(fù)位鋼板組68例（C組）。比較三組患者術(shù)相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個月JohnerWruhs評分。結(jié)果：A組和B組切口長度、骨折愈合時間均少于C組（P<0.05），術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分高于CC組（P<0.05）；A組開始負(fù)重時間最早，B組次之，C組最長（P<0.05）；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組和C組（P<0.05）。結(jié)論：與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘是治療脛骨中下段骨折具有更好的治療效果。

關(guān)鍵詞 交鎖髓內(nèi)釘 經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板 切開復(fù)位鋼板 內(nèi)固定 脛骨中下段骨折

中圖分類號：R687.3； R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）03-0042-03

Comparison of three different internal fixation methods for the treatment of type A and B fractures of middle and lower tibia

MA Rui， ZHAO Wanchao， WANG Honglin

（Department of Orthopedics， Dagang Hospital of Binhai New Area， Tianjin 300270， China）

ABSTRACT Objective： To compare the therapeutic effects of interlocking intramedullary nail， percutaneous closed reduction and locking plate and open reduction plate in the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods： One hundred and eighty cases of middle and lower tibial fractures were divided into an intramedullary interlocking nail group （n=60， group A）， a percutaneous closed reduction and locking plate group （n=52， group B） and an open reduction plate group （n=68， group C） based on the different treatment methods of their internal fixation. The operation-related indexes， the incidence of complications and Johner-Wruhs scores at six months after operation were compared among the three groups. Results： The incision length and fracture healing time were less and Johner-Wruhs scores at six months after operation were higher in group A and B than group C （P<0.05）. The weight-bearing time was the earliest in group A， the second in group B and the longest in group C （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group B than group A and C （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous closed reduction and locking plate and interlocking intramedullary nail are more effective than open reduction plate in the treatment of middle and lower tibial fractures.

KEY WORDS interlocking intramedullary nail； percutaneous closed reduction locking plate； open reduction plate； internal fixation； fracture of middle and lower tibia

脛骨中下段骨折為創(chuàng)傷骨科常見疾病，多由高能量損傷所致。由于脛骨解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，脛前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，中下段周圍軟組織較少，由肌腱和皮膚包裹，中下1/3處局部血供差，創(chuàng)傷后易發(fā)生粉碎的復(fù)雜骨折，伴較重的軟組織損傷，常合并血管神經(jīng)損傷，同時可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、短縮及分離等，致術(shù)中復(fù)位固定較為困難，骨折后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、感染或壞死等并發(fā)癥[1]。因此，脛骨骨折一直是臨床治療的難點(diǎn)之一。

脛骨中下段骨折一般以內(nèi)固定為主[2]。目前臨床上用于脛骨中下段骨折的內(nèi)固定方法很多。本文分別應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘、經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板、切開復(fù)位鋼板治療脛骨中下段骨折，對三種不同內(nèi)固定方式的的治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月—2019年6月我院收治的脛骨中下段骨折患者180例，根據(jù)內(nèi)固定治療方式分為三組。①交鎖髓內(nèi)釘組（A組，n=60），男39例，女21例，年齡19～76歲，平均（40.9±12.1）歲；骨折AO分型：A型37例，B型23例；致傷原因：道路交通傷26例，高處墜落傷8例，摔傷15例，砸傷11例；②經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板組（B組，n=52），男34例，女18例，年齡20～80歲，平均（39.5±10.3）歲；骨折AO分型：A型32例，B型20例；致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷7例，摔傷13例，砸傷10例；③切開復(fù)位鋼板組（C組，n=68），男42例，女26例，年齡19～80歲，平均（40.3±11.7）歲；骨折AO分型：A型41例，B型27例；致傷原因：道路交通傷28例，高處墜落傷10例，摔傷16例，砸傷14例。三組患者一般資料差異無顯著性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨下段骨折診斷，年齡18～85歲，骨折AO分型的A、B型閉合性骨折，臨床資料完整。排除嚴(yán)重軟組織損傷，陳舊性骨折，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤等患者。

1.2 方法

1）A組 取髕韌帶前正中切口，牽引下復(fù)位，選擇進(jìn)釘點(diǎn)開口擴(kuò)髓，插入主釘，鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，透視了解骨折端情況，調(diào)整旋轉(zhuǎn)及分離移位，鎖定近端鎖釘。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置理想，沖洗并閉合切口。

2）B組 取內(nèi)踝上方切口，采用骨膜剝離器建立骨膜外潛行隧道。選用合適的鎖定鋼板插入隧道。透視下牽引復(fù)位，臨時固定骨折斷端。先鎖定遠(yuǎn)端一枚螺釘，于近端鎖定孔位切開，交替鎖定，固定鋼板，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置理想，沖洗并閉合切口。

3）C組 取小腿后內(nèi)側(cè)入路切口，暴露并清理骨折端，骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，于脛骨前外側(cè)放置加壓鋼板或鎖定鋼板固定。

所有患者術(shù)后早期床上活動。術(shù)后3～7 d，行屈髖、屈膝功能鍛煉。術(shù)后6～8周下地部分負(fù)重，根據(jù)恢復(fù)情況決定完全負(fù)重時間。

比較三組患者的切口長度、手術(shù)時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間及切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、成角等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組和B組切口長度短于C組（P<0.05），A組和B組切口長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05。表1）。

2.2 三組術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組開始負(fù)重時間最早，B組次之，C組最長（P<0.05）；A組和B組骨折愈合時間短于C組（P<0.05），A組和B組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于另外兩組（P<0.05。表2）。

2.3 三組術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分比較

術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分比較，A組和B組優(yōu)良率高于C組（P<0.05。表3）。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘是臨床治療脛骨干骨折的常用方法[3]。交鎖髓內(nèi)釘通過髓腔固定，無需切開骨折端，對骨折端周圍的血供破壞很小，軟組織損傷輕，有利于骨折愈合。交鎖髓內(nèi)釘固定時，可獲得旋轉(zhuǎn)和垂直穩(wěn)定，固定較為牢靠，能有效防止骨折端重疊、成角、旋轉(zhuǎn)，骨折愈合率高，且有利于早期功能鍛煉[4]。但交鎖髓內(nèi)釘固定時常需要對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，破壞骨皮質(zhì)內(nèi)層血液循環(huán)，加上脛骨近遠(yuǎn)端均有鎖定固定，有時可導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[5]。

經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板不在骨折部位做切口，經(jīng)皮插入鋼板，減少了對骨折部位骨膜和軟組織的破壞，保護(hù)了骨折斷端局部的血供；使用鎖定鋼板的點(diǎn)接觸原理，接骨板與骨面無接觸，進(jìn)一步保護(hù)了骨膜血供；鎖定螺釘與鎖定骨板形成一個整體，固定相對穩(wěn)定，骨折端彈性固定，允許骨折端微動，可維持較低的組織應(yīng)力，有利于骨痂形成，縮短骨折愈合時間[6-7]。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可在直視下顯露骨折斷，確保骨折端對位對線良好，內(nèi)固定牢靠，加上技術(shù)要求低，也是臨床上常用治療方法。但該方法對軟組織要求條件較高，在切開復(fù)位時需較多剝離軟組織，廣泛剝離骨膜，加重組織損傷，進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，術(shù)后切口感染、骨折不愈合、壞死等發(fā)生率較高[8]。

本文結(jié)果顯示，在切口長度、術(shù)后骨折愈合時間和6個月Johner-Wruhs評分方面，交鎖髓內(nèi)釘組和經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板組均優(yōu)于切開復(fù)位鋼板組（P<0.05），術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分高于切開復(fù)位鋼板組（P<0.05），與陳剛等[9]研究結(jié)果一致，提示經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷小，固定穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為脛骨中下段骨折的優(yōu)先選擇；交鎖髓內(nèi)釘固定操作簡單，也是脛骨中下段骨折的常用方法；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對骨折端軟組織及血供破壞大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘是治療脛骨中下段骨折具有更好的治療效果。

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