李志鵬 于麗雅

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，吉林長春 130117）

《素問·風論》曰：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”，認為風為百病之長，眩暈發(fā)病，風居其首，提出“無風不作眩”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝之間關系密切。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，為后世“無虛不作?！钡於死碚摶A。東漢醫(yī)家張仲景以六經(jīng)論傷寒，以臟腑辨雜病，在其著作《傷寒雜病論》和《金匱要略》中多次提及眩暈的診治，開啟經(jīng)方辨治眩暈的先河。至金元時期，人們對眩暈有了更進一步的認識，劉完素倡導“六氣皆能化火”“五志過極皆為熱甚”，主張眩暈的病機應從“風火”立論，創(chuàng)立“火證眩暈”說。朱丹溪則認為眩暈病因并非肝木之風、外中之風而致，乃為痰挾氣虛并火，強調(diào)“無痰不作?！?。明代醫(yī)家張介賓則認為“陽非有余，陰本不足”，強調(diào)“無虛不作眩，當以治虛為主”[1]。

葉天士總結前賢辨治眩暈的經(jīng)驗，不拘于風、火、痰、虛等學說，立足于中醫(yī)辨證論治的指導思想，博采眾家之長，兼收并蓄，針對不同病因采用不同的治療方法?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》中辨眩暈病因為痰、風、火、熱、虛，涉及肝、膽、脾、胃、腎等多個臟腑，病因之間常相互兼夾、轉化，形成虛實夾雜的證候。本文基于《臨證指南醫(yī)案》，將葉天士辨治眩暈的證治規(guī)律總結如下。

1 審證求因，癥因相宜

1.1 痰濁中阻，風火挾痰 朱丹溪強調(diào)痰飲是眩暈的重要致病因素，提出“無痰不作眩”理論[2]。葉天士繼承其思想，認為中焦脾胃虛弱，運化功能減退，水濕停聚中焦，煉化為痰，痰性黏膩，易阻滯氣機，見脘中不爽、胸痹窒塞，若氣機閉塞，郁而化火，火乘風勢，挾痰上蒙清竅，可致眩暈。葉天士指出痰飲常挾火并風上蒙清竅，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“痰多，脘中不爽，煩則火升眩暈”，“痰多作眩”，“酒客中虛，痰暈”等[3]29。

1.2 肝風內(nèi)動，化熱傷津 風作為六淫邪氣之首，百病之長，常挾其他邪氣上擾清竅?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸胺虬俨≈玻陨陲L寒暑濕燥火，以之化之變也?！笨梢?，外感風邪為引起眩暈的重要誘因。肝為風木之臟，將軍之官，體陰而用陽，主升主動，其病機變化易動風化風，“風氣通于肝”，“風勝則動”，因此，肝風內(nèi)動是引起眩暈的病因基礎。葉天士在此基礎上總結肝風致眩理論，結合臨證經(jīng)驗指出肝喜條達而惡抑郁，可調(diào)節(jié)全身氣機，升發(fā)陽氣，若情志不遂或憂郁惱怒太過，則氣機郁結，郁而化火，風助火勢，氣火上逆，劫爍津液，使人頭暈、喉舌干涸等[4]。若脾土被肝木所克，陽明失降，則易發(fā)嘔吐，如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“肝風動逆不熄，頭暈”，“氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐”[3]30。

1.3 氣血虧虛，陰不制陽 張介賓認為眩暈一證，因虛而致者十居八九，因痰因火而致者不過一二，強調(diào)體虛乃眩暈的主要病因[5]。葉天士領悟其精髓，認為年老體衰或久患虛勞之人，必氣血虧虛，肝主藏血，血虧不能滋養(yǎng)肝木，易引發(fā)肝陽化風鼓動內(nèi)逆，此肝陰不能制陽之故。葉氏秉承“陽非有余，陰本不足”之思想，亦注重陰陽之間的平衡制化關系，指出陰虛陽升，化風上冒可引發(fā)眩暈，如《臨證指南醫(yī)案》中記載的“煩勞，陽氣大動，變化內(nèi)風，直冒清空，遂為眩暈”等[3]31。

1.4 腎精不足，水不涵木 葉氏在總結張介賓“下虛致?！崩碚摰幕A上，指出腎氣衰竭之人病眩暈，當為標實本虛之候。腎為先天之本，若腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，熱化內(nèi)風，漸蒙清竅，可發(fā)眩暈。葉天士強調(diào)，“下虛致?！蹦吮咎撚谙?、陽熱化風于上之上實下虛之證，如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“此上實下虛，腎氣衰，不主攝納，肝風動，清竅漸蒙”，“此絡脈中熱，陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風上冒，是根本虛在下，熱化內(nèi)風在上”等[3]31。

2 從因論治，方隨法出

2.1 上熱治膽——化痰清熱，息風緩暈 怪病皆由痰作祟，痰飲既是機體水液代謝的病理產(chǎn)物，也是眩暈的致病因素，《臨證指南醫(yī)案·眩暈》中涉及痰飲為病共有6處，且多夾雜其他病理因素。若痰、火、風相兼，宜以羚羊角、山梔、連翹、天花粉、菊花清瀉上焦竅絡之熱，此為“上熱治膽”之法，再配以半夏曲、橘紅、茯苓、陳皮、薏苡仁健脾化痰祛濕，以天麻、鉤藤、白蒺藜息風寧暈。中焦脾胃為生痰之源，痰多者當理陽明，宜二陳湯加白術或外臺茯苓飲加姜汁、竹瀝消痰和中。痰飲致病廣泛，癥狀百出，若痰飲合并內(nèi)風，可阻滯經(jīng)絡，加之春時地氣上升，助風內(nèi)沸，則可見言語不利、下肢痿軟之“風痱”。

2.2 痰多理中——平肝潛陽，滋陰健脾 肝木屬風，風性善行而數(shù)變，葉天士秉承《內(nèi)經(jīng)》之意，認為頭為六陽之首，耳目口鼻皆清空之竅，若肝陽上亢，氣火上升，則有暈冒跌仆之虞，治宜平肝[6]。若肝風內(nèi)沸，灼傷陰津，當以生地黃、天冬、麥冬、牡丹皮、生白芍、阿膠滋其陰血；若內(nèi)風動逆不息，則以牡蠣、紫石英、霜桑葉、甘菊花平肝潛陽；肝體陰而用陽，治療肝陽上亢除平肝潛陽外，還需兼顧肝陰，當用山萸肉、首烏、桑椹、黑芝麻、牛膝之品；葉氏還指出，肝木上逆，易克伐脾土，使脾胃運化功能失司，痰濁內(nèi)生，若因肝陽上亢所致眩暈而兼有痰多者，治當兼顧脾胃，當以橘紅、南棗、茯神等健中補土，此為葉氏“痰多理中”思想的具體體現(xiàn)，“治痰須健中，熄風可緩暈”[3]30。

2.3 調(diào)和陰陽——補益氣血，育陰斂陽 氣血是生命活動的重要物質(zhì)基礎，機體四肢百骸均賴氣血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能，年高體弱或久病之人氣血虛弱，易發(fā)煩躁，煩則陽動于內(nèi)，變化為風，致生眩暈。葉氏認為治療當以補益氣血為要，以熟地黃、淡菜膠、阿膠、龜甲膠、山藥漿丸、柏子仁、三角胡麻等滋陰養(yǎng)血；陰虛不能斂陽，陽氣浮動易化風上冒，治以五味子、遠志、靈磁石、生牡蠣等平肝潛陽。葉氏既重視氣血的重要性，亦不忘陰陽之間平衡互制，補益氣血之時，佐以介類沉潛真陽，咸酸之味育陰斂陽[7]，為張氏“無虛不作?！崩碚撟髁诉M一步補充說明，豐富了臨證辨治眩暈的理論。

2.4 下虛補肝——補腎益精，滋水涵木 腎與肝的關系猶如水與木，肝木之所以能生長條達，疏泄有度，皆賴腎水的滋養(yǎng)，若腎精虧虛，肝木無滋，則疏泄失度，肝風躁動，上沖清竅，致生眩暈。葉天士認為此為上實下虛之證，治宜滋補肝腎、育陰潛陽，又因腎宜溫之，肝宜涼之，故當以溫納佐涼，方選附子都氣丸加車前子、淡天冬。正如張介賓所云：“善補陰者，必于陽中求陰”，也體現(xiàn)了葉氏“下虛補肝”的辨治理念。

3 觸類引伸，立法鮮明

3.1 臨證施藥，四時有別 葉天士臨證施藥，非常重視四時與用藥之間的關系。如春日地氣上升，萬物復蘇，肝木隨之升發(fā)暢達，最易引發(fā)肝陽上亢，克伐脾土，使內(nèi)風挾痰上擾而發(fā)眩暈，故春時辨治當先安未受邪之地，后佐平肝之品，如江五十案中，葉氏以半夏、橘紅、茯苓、薏苡仁、炙甘草健中補脾，佐以天麻、白蒺藜平抑肝陽[3]29。夏季多熱盛，易耗傷陰津，當以生地黃、天冬、麥冬、白芍、黃菊花等生津益氣清熱為主。秋令多燥，可傷津化火，當以羚羊角、玄參心、連翹心清熱涼血，鮮生地、石菖蒲、天花粉、川貝母滋陰潤燥。隆冬大寒，陽氣不藏，腎不攝納，內(nèi)風旋動，漸蒙清竅，當以附子、熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、石斛等滋補肝腎為要。

3.2 不嫌立異，病久入絡 葉天士提出“久病入絡”，辨治頑固性眩暈也從“絡脈中熱，陽氣變現(xiàn)”入手。在王六三醫(yī)案中，葉氏認為用辛、甘、寒性藥物治療眩暈后，雖然癥狀得以緩解，然而病久入絡，熱留絡脈，可引發(fā)陽氣變動，化風上冒，治療以羚羊角、玄參心、連翹心等清絡脈郁熱為主[3]31；又如某二四案中，患者素有暈厥，煩勞即發(fā)，據(jù)述幼年即然，可見病久入絡，當以緩圖，藥用熟地黃、龜甲、牡蠣、天冬、山萸肉等滋養(yǎng)肝腎、益精填髓為主[3]31。葉天士注重病久入絡理論，對臨床辨治頑固性眩暈有很高的指導價值，特別是熱郁于絡，“化風上冒”的辨治思想，值得后人仔細揣摩。

3.3 標本分治，緩急分明 眩暈病因復雜，涉及風、火、痰、虛等多種病理因素，且病性虛實兩端，若為虛證當宜緩補，若為實邪則必先去其實，若為先天腎氣衰竭，必當回陽固脫。葉天士對于眩暈急癥，重視標本分治，緩急分明，如：某案，患者肝陽上亢，氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐，治當先鎮(zhèn)肝陽，后安陽明[3]30；王六三案，患者熱留絡脈，陽氣變現(xiàn)，內(nèi)風上冒，上實下虛，治宜先清標恙，后補下虛[3]31；李七三案，患者年高腎衰，頭暈跗腫，不能健步，治當以附子、五味子溫固其陽，后宜平肝息風[3]31。

4 結語

通過對葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》病案的分析，發(fā)現(xiàn)葉氏熟知前賢治眩理論，蘊蓄于胸中而活用于臨床，足以上紹軒岐，下開來者。眩暈一證，病因多途，葉氏宗前賢而參己見，提出“陽化內(nèi)風”理論，與痰、火、虛理論錯綜融貫，相輔相成。治療上巧辨病機，洞悉原委，其“上熱治膽”“痰多理中”“下虛補肝”之法為臨床治療眩暈一大特色。葉氏臨證施藥，亦注重時令節(jié)氣對人體的影響，根據(jù)不同的氣候靈活用藥，處方調(diào)劑，無不奏效。“久病入絡”是葉天士著名論點之一，為臨證辨治眩暈另辟蹊徑，獨樹一幟。若遇復雜病癥，當秉承“急則治其標，緩則治其本”的思想，切不可本末倒置，致生他患。葉天士辨治眩暈理念對后世影響深遠，如：近代醫(yī)家周筱齋認為眩暈當以補虛瀉實、調(diào)整陰陽為主；陳玉峰主張審證求因，分清虛實；于己百、李壽山則認為眩暈病性為本虛標實；當代醫(yī)家孔伯華、程門雪、任繼學等，基于葉氏“久病入絡”的思想進一步深入研究，使之形成完整的科學理論體系[8]。