陳 斌 王 兵 柳成剛 韓海偉 李秋實(shí) 張 羽 王 非 劉春紅

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”是《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中對(duì)“五虛”生還之機(jī)的論述，歷代醫(yī)家基于該篇重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，多從胃氣來(lái)解釋該句，認(rèn)為若能調(diào)飲食、止泄注以復(fù)胃氣，則虛人有生還之機(jī)。清代醫(yī)家葉天士深研《內(nèi)經(jīng)》，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，留下了大量的醫(yī)案，對(duì)虛損的治療頗具特色。本文擬從“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的含義出發(fā)，對(duì)葉天士治療虛損的學(xué)術(shù)思想分析如下。

1 “漿粥入胃，泄注止，則虛者活”釋義

“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”，語(yǔ)出《素問(wèn)》?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》提出了“五虛”之說(shuō)，包含“脈細(xì)，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入”五個(gè)癥狀。其中，“脈細(xì)”為心之虛證，“皮寒”為肺之虛證，“氣少”是肝之虛證，“泄利前后”是腎之虛證，“飲食不入”是脾之虛證。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“精氣奪則虛”，說(shuō)明“五虛”是人精氣虧耗甚至大傷之癥[1]。《類證治裁·虛損勞瘵論治》云：“精氣內(nèi)奪，則積虛成損，積損成勞，甚而為瘵，乃精與氣虛憊之極也?！碧摓閾p之漸，損是虛之極。臨床上無(wú)論是輕微之虛，還是久病之損，甚或是精氣外泄之脫[2]，都是人體精氣不足之表現(xiàn)，若遷延日久，預(yù)后必不佳，因此虛證必須及時(shí)治療。

《內(nèi)經(jīng)》云：“虛者補(bǔ)之”，“五虛”是五臟精氣不足所導(dǎo)致的一組代表性癥狀，基本治療法則為補(bǔ)益五臟精氣。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》雖未指出“五虛”的具體治法，但原文明確提出了治療要點(diǎn)，即“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”，楊上善、王冰、張介賓、張志聰?shù)葟奈笟鈱?shí)則生的角度來(lái)解釋此句，認(rèn)為“胃氣得實(shí)，則虛者活”[3]。人以胃氣為本，漿粥入胃，泄注得止，胃氣得復(fù)，精氣得充，故五虛死候可以轉(zhuǎn)危為安。此說(shuō)雖無(wú)謬誤，但也未免有失偏頗。如前所述，“漿粥入胃”針對(duì)的是“飲食不入”，其病機(jī)為脾胃虛弱，納化不利，故治以健脾胃以助運(yùn)化，充水谷以助化源；“泄注止”針對(duì)的是“泄利前后”，其病機(jī)為腎失閉藏之職，故治宜固澀失禁之二便，以保腎精。若將“飲食不入”和“泄注止”皆視為存胃氣之法，置腎藏精、司二便之職于何地？丁伯蓀（《醫(yī)理衡正》）云：“治虛之法，必先扶其本，漿粥入胃，則脾土將復(fù)；泄既止，則腎水漸固。雖犯虛死之條，則亦可以回生?！倍∈现f(shuō)切合《內(nèi)經(jīng)》前后文義，且點(diǎn)明了虛損治療中復(fù)胃氣、固腎精的重要性。

筆者認(rèn)為，無(wú)論是楊、王等人之說(shuō)，還是丁伯蓀之論，對(duì)于“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的解釋都未免流于表面。虛損的總病機(jī)是精氣不足，而導(dǎo)致精氣不足的原因不外兩條：化源不足與消耗過(guò)度。所謂化源不足，主要是各種原因?qū)е缕⑽甘д{(diào)，水谷不化，精氣乏源。消耗過(guò)度有兩途：（1）精氣外泄，如大量失血、大量汗出、房事過(guò)度、二便失禁等原因；（2）臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致精氣內(nèi)耗，如壯火食氣、五志傷精等原因。該句在補(bǔ)益五臟精氣這一基本治療法則之外，為虛損的治療指明了兩條重要道路：一方面，要增加精氣之化生，益脾胃以助精氣之化源，即“漿粥入胃”；另一方面，要減少精氣之耗傷，用澀法以固精氣之外泄，即“泄注止”。合一而論，開(kāi)源節(jié)流是也。

2 葉天士辨治虛損管窺

葉氏辨治虛損醫(yī)案，見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉天士醫(yī)案》《眉?jí)厶梅桨高x存》等著作，內(nèi)容豐富，對(duì)臟腑陰陽(yáng)氣血諸種虛證，論治精詳，可謂理宗《內(nèi)》《難》，集諸家之大成，頗具特色?，F(xiàn)結(jié)合其醫(yī)案，試從“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”論葉氏治虛之法。

2.1 虛損的病因病機(jī) 葉氏認(rèn)為外感內(nèi)傷皆可導(dǎo)致精氣虧耗。外感邪氣侵襲人體，必與正氣交爭(zhēng)，邪勝則正衰，正衰則虛?！杜R證指南醫(yī)案·脫》艾某案：“自半月前，寒熱兩日，色脈愈弱”，即是外感病邪失治，正氣為邪所傷，導(dǎo)致色脈愈弱，正氣欲脫之證?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“炅則氣泄”，認(rèn)為熱甚汗出過(guò)多可導(dǎo)致精氣過(guò)度外泄。外感病邪中最易傷精氣者非溫?zé)崮獙?。葉氏深明此理，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》徐某案，“長(zhǎng)夏久熱，傷損真陰”，指出該病是由于天時(shí)陽(yáng)氣發(fā)泄，人之精氣亦隨之而外泄，導(dǎo)致陰精虧耗。

葉氏認(rèn)為內(nèi)傷是導(dǎo)致精氣耗傷的重要原因，如情志不遂、誦讀勞心、房事過(guò)極、操持經(jīng)營(yíng)等均可導(dǎo)致精氣耗傷。（1）情志因素：如煩怒、驚恐。煩怒導(dǎo)致陽(yáng)升精泄，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王某案記載：“陰未充長(zhǎng)，陽(yáng)未和諧，凡過(guò)動(dòng)煩怒等因，陽(yáng)驟升巔為痛?！斌@恐可以導(dǎo)致腎失閉藏，精時(shí)自下，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》安某案：“精滑自遺，必因驚恐，傷及肝腎?！保?）誦讀操持：古人成才，多需日日誦讀，耗氣傷營(yíng)。葉氏認(rèn)為“誦讀身靜心動(dòng)，最易耗氣損營(yíng)”，“病患述心事操持病加，顯然內(nèi)損”，誦讀過(guò)度，操持經(jīng)營(yíng)，常導(dǎo)致心脾兩臟不足，還可“動(dòng)陽(yáng)助熱”以耗陰精，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》程某案：“都因操持勞思所傷?！保?）房事失節(jié)：房事本是人的生理需要，養(yǎng)生家多強(qiáng)調(diào)節(jié)欲以保精。葉氏認(rèn)為，早婚多育或房事不節(jié)，不利于精氣的固藏，久則可致精氣虧耗而成虛證，如《臨證指南醫(yī)案·遺精》呂某案：“早婚之害，精液未充，遺泄滑漏”，楊某案：“知識(shí)太早，難成易虧”等。除此以外，久病失治誤治、飲食失宜也是精氣虧耗的常見(jiàn)原因。

2.2 虛損的治療法則 虛損之證，病機(jī)為精氣衰奪。葉氏宗“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”之旨，開(kāi)源節(jié)流以理虛，其理虛大法可概括為增加精氣化生、減少精氣虧耗兩個(gè)方面，現(xiàn)分述如下。

2.2.1 增加精氣化生 增加精氣化生即增加脾胃對(duì)水谷精微的攝入，助長(zhǎng)精氣在體內(nèi)的化生?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾能為胃行其津液”。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃共同完成水谷在體內(nèi)的轉(zhuǎn)輸，化生精微以滋養(yǎng)全身。李中梓云：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾。”葉天士上及《內(nèi)經(jīng)》之理，下通諸家之說(shuō)，充分認(rèn)識(shí)到調(diào)養(yǎng)脾胃對(duì)于治療虛損的重要性，提出了“二氣交傷，然后天為急”和“上下交損當(dāng)治其中”等觀點(diǎn)，縱觀《臨證指南醫(yī)案·虛勞》，其中接近一半的案例采用了補(bǔ)益中焦的治法。葉氏調(diào)補(bǔ)脾胃以治療虛損，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面[4]。其一，他病累及脾胃者，先治脾胃，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》王案，病由“肝腎下?lián)p，延及脾胃……與錢氏異功散；其二，病情復(fù)雜，治療難以奏效，雖脾未病者，亦從中治，如某案“心腎不交，上下交損，當(dāng)治其中”；其三，顧護(hù)脾胃，以避寒涼藥傷伐，如張某案“臟陰久虧，八脈無(wú)力，是久損不復(fù)……決非滋膩涼藥可服”；其四，因天時(shí)氣候而兼顧脾胃，如某案“夏季早服青囊斑龍丸，晚服歸脾”之例。這種重視脾胃以增加精氣化生的思想，是葉氏對(duì)“漿粥入胃”理論的繼承。

2.2.2 減少精氣虧耗 《素問(wèn)·至真要大論》云：“必伏其所主，而先其所因”，強(qiáng)調(diào)疾病的治療要審證求因，治病求本。治療虛損務(wù)必找到導(dǎo)致虛損的原因，以避免精氣進(jìn)一步虧耗，包括正治以減精之耗和斂澀以固精之泄兩方面。任何疾病的發(fā)生，都會(huì)導(dǎo)致人體正氣受損，因此強(qiáng)調(diào)有病要早期正確治療，病后宜慎加調(diào)護(hù)。如《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》“溫邪忌汗”，強(qiáng)調(diào)溫病不宜過(guò)汗，過(guò)汗則陰精虧耗陽(yáng)氣外泄，有轉(zhuǎn)虛損之虞。此外，《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》僧案“當(dāng)薄味調(diào)養(yǎng)旬日”，馬案“治以和補(bǔ)”，皆強(qiáng)調(diào)外感病后要加以調(diào)理，以防正未復(fù)而精漸損。內(nèi)傷病也宜早治，如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》屠某案：“勞力傷陽(yáng)，延三年，損傷延及中宮”，即提示內(nèi)傷病宜早期治療，避免日久遷延傷精氣。斂氣澀精之法，是避免精氣外泄的治法，病證不同治法各異，如遺滑治以澀精止遺、久泄治以澀腸止瀉、自汗盜汗治以收斂止汗等。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蜇，封藏之本?！蹦I主閉藏，受五臟六腑之精而藏之，精氣虧耗，久必及腎。因此斂澀之法當(dāng)中，以固腎為關(guān)鍵。避免精氣虧耗之法是虛損治療中不可或缺的一環(huán)，這是葉氏對(duì)“泄注止”理論的發(fā)揚(yáng)。

2.3 治療特色 《素問(wèn)·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！闭J(rèn)為疾病的治療只要合乎病情即可，不必拘于單一治法。葉氏在《內(nèi)經(jīng)》的啟迪下，認(rèn)為藥物并不能解決所有的問(wèn)題，有時(shí)必須結(jié)合心理、飲食、靜坐等多種療法，才能取得更好的療效。

2.3.1 處方用藥特色 葉氏用藥補(bǔ)虛有三途：一則助脾益胃，如人參、茯苓、山藥、白術(shù)等，益脾胃之氣以補(bǔ)精氣生化之源；二則直補(bǔ)精氣，如生熟地、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸、阿膠等，補(bǔ)肝腎以填精氣之虧；三則補(bǔ)中兼澀，如在處方中加入五味子、蓮子、芡實(shí)、沙苑子、糯稻根等澀藥，塞流以固精氣之泄。一化、一補(bǔ)、一澀，正合“漿粥入胃，泄注止”之旨。葉氏治療虛損，用藥平和而不傷胃氣、精當(dāng)而藥不雜糅。王氏等[5]對(duì)葉氏的虛勞醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，葉氏治療虛證用藥頻率前20位的藥物分別是茯苓、人參、熟地、五味子、大棗、當(dāng)歸、炙甘草、白芍、山藥、蓮子、桂枝、甘草、白術(shù)、枸杞子、山萸肉、生姜、芡實(shí)、麥冬、天冬、牡丹皮。這些藥物以甘味為主，藥性平和，雖多服而不傷胃氣。葉氏云：“虛癥也，從攝固引導(dǎo)，勿驟進(jìn)溫?zé)嵩锼帯！比~氏認(rèn)為過(guò)用剛燥有傷精之弊，非虛損所宜，主張少火生氣。在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》篇中，即便需要用溫陽(yáng)藥，也多用肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂之類的柔藥，不提倡用辛溫之附子即是其證。葉氏善用經(jīng)方，在其虛損醫(yī)案中，大部分的處方都化裁于歷代醫(yī)家的經(jīng)典方，常用的基本方有六味地黃湯、四君子湯、大小建中湯、大補(bǔ)陰丸、三才封髓丹、二至丸、虎潛丸、資生丸、麥門冬湯、歸脾湯、固本丸等，處方藥味多在6～10味之間，往往一藥多用，組方精當(dāng)，必使藥物之間相互配合以發(fā)揮更大療效。

2.3.2 非藥物療法 中醫(yī)非藥物療法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是指除藥物以外的所有用中醫(yī)辨證施治原則指導(dǎo)下的醫(yī)療保健技術(shù)的總稱[6]。虛損的形成非一日之功，是在漫長(zhǎng)的生活中累積而成，與生活作息等因素關(guān)系密切。葉天士深諳此理，在虛損性疾病的治療中，往往藥物療法結(jié)合非藥物療法，這也是《素問(wèn)·異法方宜論》“雜合以治，各得其所宜”理論的體現(xiàn)[7]。葉氏運(yùn)用非藥物療法治虛損，主要提倡食療與靜養(yǎng)。

食療，是指利用食物的特性來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法。人稟天地之氣而生，賴飲食水谷以養(yǎng)?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”，首創(chuàng)藥物與食物相結(jié)合治療疾病的理念，是后世藥食同源理論之源。葉氏充分認(rèn)識(shí)到調(diào)飲食對(duì)于虛損治療的重要性，在其虛損醫(yī)案中記載了許多食物，如補(bǔ)腎填精之黃鱔、魚(yú)鰾、海參、淡菜、骨髓、豬脊筋、羊腰子、羯羊肉、鹿鞭、雞子黃、胡桃肉等，助脾胃氣陰的南棗、甘蔗、人乳、牛乳等。葉氏選用上述食物時(shí)，或單以食治，或配入方中，使食藥融合，以求良效。

靜養(yǎng)，指清虛寧?kù)o，節(jié)勞少作，包括調(diào)暢情志以和氣血而戒志火、節(jié)制房事以保腎精而固真元、靜心少讀以養(yǎng)心脾而和營(yíng)衛(wèi)等。如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》吳案，說(shuō)“有虛怯根萌……保養(yǎng)尤為要旨”；又如馬案，病屬陰陽(yáng)俱虧，“宜遠(yuǎn)房幃，獨(dú)居靜室”；再如胡案，“必靜養(yǎng)，可制陽(yáng)光之動(dòng)”。葉氏認(rèn)為靜養(yǎng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，短則百日，多則數(shù)月，甚則數(shù)年，總以寧心神、節(jié)勞欲、保精氣為要，這是“泄注止”的拓展。這些對(duì)靜養(yǎng)的論述，直指虛損產(chǎn)生的原因，對(duì)當(dāng)今虛損性疾病的治療仍有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

3 葉天士虛損醫(yī)案賞析

《臨證指南醫(yī)案·虛勞》：陳二一。春病至夏，日漸形色消奪。是天地大氣發(fā)泄，真氣先傷，不主內(nèi)守，為損怯之癥。不加靜養(yǎng)，損不肯復(fù)。故治嗽治熱無(wú)用。交節(jié)病加，尤屬虛象。脈左數(shù)甚，肛有漏瘍。最難全好。

熟地、炒山藥、建蓮、茯苓、豬脊筋。

按：此案為春病溫?zé)?，延及夏日，天地大氣發(fā)泄，真氣不守，隨嗽、熱、漏瘍而耗，證屬虛損。葉氏從脾腎論治，制五味小方，方中山藥、建蓮、茯苓補(bǔ)脾胃之氣以助生化之源，熟地、山藥滋腎之陰液而補(bǔ)精氣，建蓮又有澀精之功。再加入豬脊筋，血肉有情之品，填補(bǔ)精氣。該案雜合以治，藥食同用，平和精當(dāng)，又強(qiáng)調(diào)靜養(yǎng)，充分體現(xiàn)了葉氏治虛的學(xué)術(shù)特色。

綜上，葉天士充分繼承和發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”的治虛理論，留下了豐富而獨(dú)具特色的理虛經(jīng)驗(yàn)，若能領(lǐng)會(huì)一二，必有益于臨床。