理氣培元調(diào)治早發(fā)性卵巢功能不全擷要

王月嬌 叢 超 歸雯佳 李盛楠 劉慧聰 劉小菲 趙 莉 徐蓮薇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能減退，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常如閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)，并通常伴有血清促卵泡生成素（FSH）升高（FSH＞25 U/L）、雌激素水平波動性下降[1]。本病病因繁復(fù)，遺傳因素為本病的重要發(fā)病原因，10%的POI患者存在染色體結(jié)構(gòu)異?；驍?shù)量異常，少量患者存在基因突變[2-3]；醫(yī)源性因素如手術(shù)、放化療等可損傷卵巢組織、破壞血供而導(dǎo)致卵巢功能不全[4]；自身免疫性疾病如Addison病可同時(shí)伴有POI[5]；環(huán)境失調(diào)、精神焦慮、生活習(xí)慣不良可促進(jìn)POI的發(fā)生發(fā)展[6-9]。POI因發(fā)病機(jī)制不明，暫無特效藥物恢復(fù)卵巢功能，西醫(yī)治療以激素補(bǔ)充為主，并配合遠(yuǎn)期健康管理[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POI可歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“臟躁”“不孕”等范疇，一般認(rèn)為腎虛精虧為POI產(chǎn)生的主要原因，并可兼有心火不寧、腎水匱竭[11]或臟腑不足、沖任失調(diào)[12]，氣血精虧、陰陽虛衰為本，濕滯、氣郁、血瘀為標(biāo)[13]。治療常以補(bǔ)腎填精為大法。

POI發(fā)生發(fā)展與肝脾腎三臟密切相關(guān)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，可認(rèn)為肝脾腎三臟功能失司為POI發(fā)生之根，其中腎虛精虧、天癸不充是產(chǎn)生之關(guān)鍵，肝木不疏、脾土不健是發(fā)展之重點(diǎn)；由肝脾腎三元失調(diào)所導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)、精血乏源、血絡(luò)不和為其難愈的重要機(jī)制。POI應(yīng)從肝脾腎三元一體論治，疏肝、健脾、益腎密切結(jié)合。臨證以固本培元為治療之根基，并以燮理肝脾氣機(jī)為治療之重點(diǎn)，三臟同治、氣血皆調(diào)，可獲良效。

1 肝脾腎三臟功能失常為POI發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)

1.1 腎虛精虧、天癸不盈 腎主生殖，蘊(yùn)含生殖之精，腎精充盈則天癸旺盛、沖任調(diào)和、胞宮得養(yǎng)，卵泡的孵化和發(fā)育以氣血精津?yàn)槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，精血來自腎精及肝血。腎中元精化生卵泡，腎陰及肝中陰血濡養(yǎng)卵子，腎陽溫化助卵泡孵育。腎精充沛、真陰滋養(yǎng)、真陽溫化是卵泡發(fā)育及胞宮行使正常功能的基礎(chǔ)。若腎精虧耗則天癸不充而沖任不盛，若腎陰不足、腎陽虛弱，則卵泡無物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致卵巢功能下降。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為女子自五七之年，即有卵巢功能下降之趨勢。陽明脈衰、脾胃不健為女性生理功能衰退之起始，而后三陽脈俱虛、諸陽皆虧、陽氣不升，影響五臟功能，至七七之年則腎精天癸耗竭，沖任胞宮失養(yǎng)、生殖功能匱竭。先天不足、勞逸失度、久病失養(yǎng)等可導(dǎo)致腎精耗損、天癸不盈；肝脾功能失常、氣血生化減弱，可導(dǎo)致腎精無以充養(yǎng)；消耗過度而充養(yǎng)無源，最終導(dǎo)致腎精虧損、生殖功能衰退。

1.2 脾陽不升、精血乏源 李杲《蘭室秘藏》從脾本論思想著手，認(rèn)為經(jīng)水?dāng)嘟^與脾胃功能受損密切相關(guān)。脾氣不健、清陽不升導(dǎo)致精血乏源、肝腎失養(yǎng)、沖任不盛、卵巢失榮。POI患者臨床表現(xiàn)多有癸水減少，甚至經(jīng)閉不行。經(jīng)水以腎精、肝血為物質(zhì)基礎(chǔ)，肝腎精血由脾胃所生的氣血精微充養(yǎng)。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天可互相滋生，脾之功能健旺則可飲食化物、化生精血、充養(yǎng)腎精，以助生殖功能。若脾陽不升、失于健運(yùn)，一則氣血精液化生不足、臟腑及女子胞失于充養(yǎng)，二則精血乏源、血海空虛可致經(jīng)血不足，三則清陽不升、濁陰不降，可致痰濕郁滯，阻礙氣血運(yùn)行，若痰濕伏于胞宮胞絡(luò)，可使胞宮開泄失常，卵巢生理功能無法正常運(yùn)行。臨床部分POI患者身體肥胖、形盛氣虛，舌胖苔厚膩，脈弦沉；部分面黃體弱、營衛(wèi)虛弱，舌淡胖苔白膩，脈濡弱，此皆脾氣不健、清陽不升之表現(xiàn)。

1.3 肝木不疏、諸氣不和 “女子以肝為先天”，肝主疏泄，內(nèi)藏陰血，對于氣血運(yùn)行、胞宮開泄有重要作用。肝為甲木，調(diào)全身臟腑諸氣，能助腎藏泄精氣、助胞宮開泄經(jīng)血；肝藏血，可儲藏陰血、調(diào)節(jié)血量，通過肝氣之疏泄，調(diào)節(jié)陰血的疏布，為卵巢提供滋養(yǎng)。肝腎同源、精血互化，肝血可轉(zhuǎn)為腎精，滋養(yǎng)沖任、胞絡(luò)，助卵泡孵育。若肝木不疏、陽氣郁閉，可耗損肝陰，肝中陰血不足，則女性經(jīng)帶胎產(chǎn)喪失物質(zhì)基礎(chǔ)，卵泡無以化生、經(jīng)血來源匱竭。POI患者多精神緊張、焦慮，有胸悶憋塞、多夢易醒等氣機(jī)郁滯之象，若陰液暗耗，可伴有五心煩熱、潮熱盜汗，舌紅少津、脈弦；若肝氣乘脾，可有脘腹不適、飲食不佳、大便溏薄、舌黯、脈弦細(xì)；若心火妄動、君相失調(diào)，可有心煩不寧、煩躁易怒、舌紅、脈數(shù)。“久病多瘀”，肝木疏泄失司，氣機(jī)不利，日久則必有血行受阻，郁滯脈絡(luò)致使沖任胞宮瘀血伏滯，而導(dǎo)致新血不生，經(jīng)血不行。

2 理氣培元、三臟同治為POI的重要治法

2.1 益腎培元為治療之本 腎虛精虧為POI產(chǎn)生之基礎(chǔ)，因此益腎培元為治療之本。臨床應(yīng)隨證施以填精、滋陰、溫陽、益氣。腎虛者多有腰膝酸軟、耳鳴目眩、經(jīng)血量少等表現(xiàn)。腎陽虛者，手足不溫、四肢乏力、小便清長且頻，陽虛較重者脾腎兩虧，可出現(xiàn)五更腎泄，此類患者經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀，舌淡苔薄，脈沉弱；腎陰虛者，五心煩熱、潮熱盜汗，若腎水不濟(jì)兼有心火不寧，可出現(xiàn)夜間多夢易驚、心煩意亂，行經(jīng)時(shí)血色鮮紅、質(zhì)地稠厚，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；腎精不足者，部分為先天稟賦不足、精元虛弱，因此可有面色晦暗、形體瘦弱、發(fā)育不良之征，自初潮起即可因精氣不足、天癸乏源而出現(xiàn)周期紊亂、經(jīng)血量少。

腎精不足應(yīng)滋腎填精、固本培元，臨床常用熟地黃、當(dāng)歸，并以龜甲、鹿角膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品大補(bǔ)真精。腎陰虧損者，常用女貞子、旱蓮草、山萸肉、桑椹子、枸杞子滋補(bǔ)腎陰。對于腎水不濟(jì)、心火妄動者可用夜交藤、柏子仁、桂心，桂心能引火歸元，使妄動之火歸于下焦，夜交藤、柏子仁益腎寧心安神，對于心煩多夢、夜寐不安者尤適。腎陽虧損者，可用川續(xù)斷、巴戟天、杜仲、桑寄生、沙苑子等溫陽益氣。對于脾腎不足、易于腹瀉者，當(dāng)歸、桃仁等理氣活血兼潤腸通便之品用量需從少量起始，以防加重泄瀉、損傷陽氣。

2.2 調(diào)理肝脾氣機(jī)為治療重點(diǎn) POI患者多有脾陽虛損或肝陽不舒，臨證應(yīng)重視健脾疏肝。脾虛見脘痞腹脹，納食不馨，大便溏薄、面色萎黃，行經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀，舌淡，脈細(xì)弱，可用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陽春砂等健脾益氣。脾陽不升，可導(dǎo)致水液疏布無度、痰飲內(nèi)生，見形體臃腫、面孔油膩等形盛氣衰表現(xiàn)。對于痰飲內(nèi)停者，予以陳皮、半夏、蒼術(shù)、枳殼理氣化痰，澤瀉、薏苡仁、赤小豆化濕利水。白芍、白術(shù)為治療肝脾失調(diào)的重要藥對。白芍酸甘化陰，滋補(bǔ)肝中陰血，助肝陽疏發(fā)；白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)益中焦并助中焦斡旋。芍術(shù)合用，肝脾皆調(diào)，有利于氣機(jī)升騰、化痰除飲。若陽氣虛衰較甚、陰寒內(nèi)生，出現(xiàn)畏寒怕冷，四肢發(fā)涼，舌黯淡，脈沉遲者，可用艾葉、干姜、桂枝等溫陽化氣、祛寒通絡(luò)、活血行血。

調(diào)肝在于氣和血，根據(jù)肝之特性，臨床可用柴胡、白芍為藥對氣血雙調(diào)，柴胡疏肝理氣、升發(fā)清陽，白芍滋陰柔肝，一陰一陽相輔相成。肝氣郁滯者可見情緒煩躁或郁結(jié)，并有經(jīng)前乳脹，少腹脹痛，經(jīng)期提前或延后，經(jīng)血下行不暢或夾有血塊，脈弦而緊，可用郁金、遠(yuǎn)志、合歡花、綠萼梅等開郁散結(jié)，并常用香附、佛手、陳香櫞理氣而不傷陰；肝陰血虛者，可見經(jīng)量減少、經(jīng)色淡，甚則閉經(jīng)，并伴頭暈?zāi)垦?、唇甲色淡、夜寐多夢，舌淡苔白，脈弦細(xì)，可用旱蓮草、女貞子、枸杞子、桑椹子、黃精、當(dāng)歸等滋補(bǔ)肝中陰血；如兼有腎陰虧虛、虛火上炎，可見心煩不寧、焦慮煩躁、口渴喜飲，當(dāng)以黃連、黃芩清君相之火，并可用紫草、夜交藤、柏子仁清火除煩，紫草入心肝二經(jīng)，“清肝涼血，瀉火伐陽”，清利之功較溫和，可清火而不傷陽、活血而不破血，可堪大用。

2.3 活血行滯可助三臟同調(diào) POI的治療當(dāng)肝脾腎三元一體，益腎固本、健脾升陽、調(diào)肝理氣相結(jié)合。通過肝脾同調(diào)、行氣活血，對于緩解癥狀、保護(hù)卵巢功能，頗有療效。久病多瘀，因此調(diào)理肝脾、暢達(dá)氣機(jī)同時(shí)需注意活血行滯、理氣消瘀，以暢達(dá)沖任胞宮，促進(jìn)氣血流動。

對于經(jīng)血量少、血色黯淡、夾有血塊、行經(jīng)時(shí)小腹刺痛或病程長久出現(xiàn)面色黯淡無華、肌膚甲錯、舌黯有瘀斑瘀點(diǎn)、脈緊澀等瘀血內(nèi)停癥狀較重者，可用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲破血消瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為土鱉蟲有破堅(jiān)、下血之功，生子尤良。其“專主血證”，可入肝脾經(jīng)，下舊血、破癥瘕，調(diào)肝脾血?dú)?，蕩滌血絡(luò)，對于經(jīng)血下行不暢或久閉不至者療效較好。瘀血內(nèi)滯而有痛經(jīng)癥狀者，可用失笑散活血調(diào)經(jīng)、行氣止痛。瘀血伏絡(luò)兼有陽虛內(nèi)寒者以艾葉、臺烏藥、小茴香溫腎暖宮、理氣止痛。對于氣滯較重者多用川楝子、青陳皮、廣木香、佛手、香櫞、枳實(shí)?；钛醒嘤么ㄜ骸⒌?、香附、郁金、雞血藤、益母草、桃仁、紅花、澤蘭、月季花等，此類藥物性情較為平和，行氣化瘀較為平緩，不易傷及正氣。

臨床所用活血、行氣、破瘀之品，可選入肝、脾、腎經(jīng)者以利于三臟同調(diào)，其中澤蘭、雞血藤、月季花、益母草臨床運(yùn)用最為普遍。澤蘭可“通肝脾之血”，藥性辛香溫散且氣味平和、不傷正氣，可行肝脾郁滯之血?dú)?，是行?jīng)要藥。月季花、雞血藤入肝經(jīng)，辛甘微溫，可助肝氣疏散，其藥力較為緩和，對血?dú)庖烟澕嬗叙鰷咻^為適宜。益母草入肝經(jīng)，“秉初春木氣”“得地土金之味”，可以“氣味俱升”，一般用量15g，瘀滯久者可用至30g以通行肝脾氣血，助胞宮開泄、陽氣運(yùn)行。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，33歲。2018年6月19日初診。

患者因月經(jīng)3個(gè)月未行來診。13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，一月一行，經(jīng)行1周。末次月經(jīng)：2018年3月27日，行經(jīng)7 d，量中，色紅，夾少量血塊，伴小腹隱脹、乳房脹痛、腰酸如折、大便溏薄、四肢乏力?；颊呓谝蚬ぷ鞣泵?，常覺胸悶不舒，氣塞憋悶，近3個(gè)月經(jīng)血未行。生育史：1-0-2-1，6年前順產(chǎn)1女，因意外懷孕于2008年、2013年行人工流產(chǎn)術(shù)?？滔拢褐苌矸αΓ貝灢贿m，納一般、夜寐欠佳，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡微紫、苔薄稍膩，脈弦澀小滑。于本院查陰超：子宮后位，大小44 mm×39 mm×37 mm，內(nèi)膜10 mm；右側(cè)卵巢32 mm×24 mm，左側(cè)卵巢25 mm×20 mm。實(shí)驗(yàn)室檢查性激素六項(xiàng)：雌二醇（E2）75 ng/L、孕酮（P）23 nmol/L、泌乳素（PRL）931.69 mIU/L、促卵泡生成素（FSH）34.74 IU/L、促黃體生成素（LH）49.28 IU/L、睪酮（T）1.1 nmol/L；血清人絨膜促性腺激素（HCG）0.7 IU/L、抑制素（INH）b 19.8 IU/L、抗繆勒試管激素（AMH）0.16 ng/mL。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全；中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)（腎虛精虧、脾虛肝郁型）。治法：益腎培元、健脾調(diào)肝。予以自擬填精方加減。處方：

熟地黃15g，制黃精15g，黨參12g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，杜仲9g，桑寄生9g，龜甲9g，鹿角膠9g，丹參15g，雞血藤30g，當(dāng)歸9g，制香附9g，枳殼9g，夜交藤30g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

7月15日二診：末次月經(jīng)7月1日，經(jīng)期7 d，量中等，色黯紅，有血塊，經(jīng)前乳房稍脹，腰膝酸軟時(shí)作，經(jīng)后諸證減輕。自覺口干苦，因天氣炎熱，食欲不振，夜寐欠佳。舌紅、苔薄黃微膩，脈弦滑。治以調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾祛濕。原方去杜仲、桑寄生，加藿香9g、佩蘭9g，14劑，上法煎服。

8月16日三診：末次月經(jīng)8月5日，經(jīng)期7 d，量可色紅，仍有血塊，經(jīng)前乳房脹痛減輕，仍有腰酸乏力?；颊咦栽V因工作緊張，胸悶不適，自覺手腳微涼，小腹不溫，納可，夜寐安，二便調(diào)。舌淡微紫、苔薄，脈細(xì)。治以益氣溫陽、調(diào)肝脾腎。予以初診方去桑寄生、夜交藤，加澤蘭9g、益母草15g、月季花9g、艾葉6g、川續(xù)斷9g、桂枝9g，14劑，上法煎服。

按：本例患者因“月經(jīng)3個(gè)月未行”就診，根據(jù)病史及輔助檢查，診斷為早發(fā)性卵巢功能不全?；颊呒韧?jīng)行時(shí)乳房及小腹脹痛、經(jīng)水中夾有血塊，此為肝氣不疏、氣滯血瘀；大便溏薄、四肢乏力，此為脾氣虧虛、陽氣不升；腰酸如折為腎精虧損之征；2次人流術(shù)損傷肝腎之陰；舌淡微紫佐證其氣郁血瘀、血絡(luò)不和，脈弦且滑為肝郁之象。由此可見患者肝脾腎功能失司，氣血失和，辨證屬腎虧血瘀、脾虛肝郁。治療當(dāng)從肝脾腎三元論治，益腎培元、疏肝健脾、化瘀生新、調(diào)和氣血?；颊哐逶型?3 nmol/L，提示已有排卵，且陰超示內(nèi)膜10 mm，綜合其實(shí)驗(yàn)室檢查，可見患者有行經(jīng)之機(jī)，當(dāng)鼓舞氣血助經(jīng)血下行，并理氣活血助胞宮開泄。方選自擬填精方化裁。方中熟地黃、制黃精、杜仲、桑寄生培元固本、生陽益陰；龜甲、鹿角片大補(bǔ)真精；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；炒白芍柔肝養(yǎng)血；炒白術(shù)、枳殼、黨參理氣健脾；丹參、雞血藤、制香附行氣活血；夜交藤安神助眠。諸藥合用肝脾腎三臟同調(diào)、理氣培元、活血行血，助經(jīng)水下行。

二診時(shí)患者已行經(jīng)，可證實(shí)方證切合?；颊呓?jīng)色黯淡，血中夾塊，可見其氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)滯較久，此為舊血漸祛、新血漸生?？诟煽?、食欲不佳為吳地暑濕較重、感濕邪化熱所致，因此在調(diào)補(bǔ)三臟、行氣活血的同時(shí)，當(dāng)清熱祛濕。故守方加減，原方去杜仲、桑寄生，加藿香、佩蘭清暑益氣、芳香化濕。三診時(shí)，患者已規(guī)律行經(jīng)2次，可見理法方藥對證?；颊呔窬o張而有胸悶不適之感、并覺手腳發(fā)涼、小腹不溫，此為肝氣不調(diào)、脾腎陽虛、氣血不通所致，其經(jīng)血中仍夾有血塊，可見伏瘀仍未盡祛，因此當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肝脾腎、活血除瘀為大法。初診方去桑寄生、夜交藤，加澤蘭、益母草、月季花以增活血理氣之感，并以桂枝、艾葉、川續(xù)斷助陽消瘀。諸藥合用調(diào)本益陽、活血祛瘀，故而奏效。