劉玉鳳 林瓏 王龍 崔婷 李鵬程 顧力華

摘要：顱腦損傷病患常遺留嚴(yán)重的情緒障礙，導(dǎo)致患者社會(huì)參與及適應(yīng)能力下降，難以重返社會(huì)及工作崗位，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，使家庭和社會(huì)遭受沉重的負(fù)擔(dān)。通過(guò)綜述顱腦損傷后情緒障礙的中西醫(yī)康復(fù)治療研究，以期為顱腦損傷情緒障礙患者的康復(fù)治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷;情緒障礙;中西醫(yī)康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R247.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）03-0088-04

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是由于頭顱部，尤其是腦受外部暴力所致的傷害，又稱腦外傷，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)功能的受損、認(rèn)知功能的下降、情緒行為的障礙等，其發(fā)病率在各類創(chuàng)傷中居第二位，但致殘率、死亡率卻居首位[1]。隨著顱腦損傷發(fā)病率增加，顱腦損傷后的情緒問(wèn)題也隨之上升，情緒障礙成為TBI的主要并發(fā)癥之一[2-3]。研究表明顱腦損傷患者情緒障礙發(fā)生率約為38.4%～78.4%[3]。腦外傷情緒障礙在中醫(yī)屬于痰瘀熱結(jié)、痰瘀蒙竅、肝腎虧虛等證，具體表現(xiàn)為：躁擾不寧，精神異常，神情恍惚并伴手舞足蹈、罵詈喊叫，健忘少寐，心煩不寐，神疲，語(yǔ)音低怯等[5]。目前，輕、中度顱腦損傷后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，但情緒障礙極度困擾患者的社會(huì)效能、人際關(guān)系及生存質(zhì)量，情緒障礙成為當(dāng)前中西醫(yī)康復(fù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究綜述了近年來(lái)的中西醫(yī)康復(fù)治療研究現(xiàn)狀。

1 顱腦損傷患者典型情緒障礙

1.1 抑郁癥 主要特點(diǎn)為患者自感低沉的情志，意志力下降，缺乏欣快愉悅感等主要癥狀，次要癥狀還可表現(xiàn)在體質(zhì)和食欲變化、睡眠障礙、煩躁、疲乏。重癥者甚至出現(xiàn)爆發(fā)憂愁，即輾轉(zhuǎn)不安，對(duì)任何事情感到無(wú)望，會(huì)產(chǎn)生自殺的思想和行動(dòng)。此癥患者常合并遲鈍的思維，發(fā)音不清晰，意志活動(dòng)減退[6]。

1.2 焦慮障礙 主要感受是焦慮、惶恐和害怕，合并植物神經(jīng)系統(tǒng)的改變、煩躁不安的特點(diǎn)，發(fā)展呈慢性化，主要有恐怖癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮癥、社交焦慮障礙等[7-8]，焦慮障礙將引起功能受限，甚至?xí)饸垞p，極大的阻礙患者的工作、學(xué)習(xí)及社會(huì)參與的能力。

2 西醫(yī)康復(fù)治療

顱腦損傷后西醫(yī)康復(fù)治療通過(guò)讓患者參與治療活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)患者的生活質(zhì)量。顱腦損傷情緒障礙的西醫(yī)康復(fù)治療方法有作業(yè)療法、音樂(lè)治療、重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、心理治療、高壓氧治療等。

2.1 作業(yè)治療 作業(yè)治療是協(xié)助患者選擇、參加有意義的和有目的活動(dòng)，并探索患者的最大潛能來(lái)康復(fù)身體、心理及社會(huì)層面的能力，使患者的生存質(zhì)量得以改善，讓病患盡可能的重返家庭、重返社會(huì)[9-10]。作業(yè)治療可改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，組織情緒障礙患者進(jìn)行手工藝、文體娛樂(lè)治療，可使患者消耗精力，起到鎮(zhèn)靜作用;自我照顧訓(xùn)練可培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活慣例，作業(yè)治療可激發(fā)抑郁患者面對(duì)生活的信心，培養(yǎng)參與活動(dòng)的興趣，促進(jìn)患者主動(dòng)交流的意愿，使患者的生活慣例活動(dòng)和工作能力得以進(jìn)步，使患者感到自尊、自信、自強(qiáng)[11]。王璐等[12]對(duì)顱腦損傷情緒障礙患者進(jìn)行作業(yè)治療，經(jīng)過(guò)干預(yù)對(duì)照組焦慮自評(píng)量表（SAS）得分比治療前無(wú)明顯改變（t=1.106，P>0.05），實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分比治療前明顯降低（t=2.158，P<0.05）。

2.2 音樂(lè)治療 音樂(lè)治療是使用所有音樂(lè)手段對(duì)患者進(jìn)行刺激和催眠，使痛苦記憶得以釋然，調(diào)節(jié)緊張、壓抑情緒，降低肌張力，制約行為障礙產(chǎn)生，最終促進(jìn)患者的身心健康。其特點(diǎn)在于無(wú)副作用、非侵入性、非藥物、安全、有效[13]。KoelschS指出音樂(lè)治療后與壓力相關(guān)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇水平顯著降低[14]。音樂(lè)治療使患者的情緒得以調(diào)整[15-16]。Fachner 運(yùn)用影像學(xué)觀察經(jīng)18周期音樂(lè)治療的顱腦損傷患者，其腦功能呈持續(xù)性改變，抑郁焦慮情緒明顯減少[17]。

2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（repetitive transcranial magnetic stimulation，RTMS） 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在原來(lái)的TMS上新近研發(fā)的一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用、簡(jiǎn)單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術(shù)，其可促進(jìn)和抑制大腦皮質(zhì)的興奮性，進(jìn)而最終目的是通過(guò)調(diào)節(jié)腦血流和皮質(zhì)代謝以達(dá)到診治疾病。近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療情緒障礙已被積極推廣使用[18]。周玉嘉等[19]對(duì)顱腦損傷患者行rTMS結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用rTMS聯(lián)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療，對(duì)照組僅應(yīng)用rTMS治療，經(jīng)過(guò)干預(yù)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分為（13.43±2.35）、（15.16±3.02）分，比干預(yù)前（31.90±3.72）、（30.27±3.86）分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 心理治療 心理治療作用于顱腦損傷患者常應(yīng)用心理支持治療和認(rèn)知行為療法。心理支持治療是使用傾聽、指導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰疏導(dǎo)的方式治療患者的方法，其適用于腦外傷情緒不穩(wěn)定、缺乏自信心的患者，心理支持治療可促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定、增強(qiáng)自信心、破解防備心境，使患者積極回歸到社會(huì)中[20]。認(rèn)知行為療法是指對(duì)無(wú)明顯智能障礙患者的思維、認(rèn)知過(guò)程實(shí)施治療，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知以期改善異常情緒與行為的治療技術(shù)，顱腦損傷患者的腦組織受損，原有的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)遭受破壞，此時(shí)認(rèn)知行為治療的強(qiáng)化、行為塑造可促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善患者的情緒控制能力，現(xiàn)階段已廣泛使用于顱腦損傷治療中[21]。黃曉暉等[22]對(duì)125位腦外傷患者進(jìn)行了心理支持治療和認(rèn)知行為療法治療，總有效率為92.18%，經(jīng)治療漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的分?jǐn)?shù)都有明顯的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 高壓氧治療 高壓氧療法可提升病患血腦屏障的通透性，使腦組織血液運(yùn)送氧氣能力增加，血氧含量升高，減少低氧血癥發(fā)生[23]。高壓氧治療腦外傷可改善腦脊液吸收和循環(huán)、抗腦水腫，促進(jìn)微血管血流通暢，提高血液流速，加速細(xì)胞能量代謝，降低顱內(nèi)壓，有效預(yù)防腦組織發(fā)生缺血缺氧，使患者功能得以改善，進(jìn)而促進(jìn)顱腦損傷情緒的恢復(fù)[24]。李佩云等[25]對(duì)顱腦損傷情緒障礙患者行高壓氧治療，經(jīng)治療觀察組患者的抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分由（60.28±3.51）、（52.93±3.76）下降為（41.67±1.12）（39.14±1.21），且均低于對(duì)照組（P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 中醫(yī)康復(fù)治療

顱腦損傷情緒障礙屬于中醫(yī)學(xué)“癔證”“郁證”的范疇，中醫(yī)擅長(zhǎng)求本、辨證論治、整體調(diào)節(jié)以診治腦外傷情緒障礙[26]。中醫(yī)康復(fù)治療方法主要有針刺療法、按摩推拿、中藥治療等。

3.1 針刺療法 針刺療法具有安全可靠、見效快、副作用小，價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，治療情緒療效顯著，常規(guī)選擇具有安定心神、醒腦開竅、健脾疏肝的腧穴，包括四神聰、神庭、印堂、百會(huì)等頭部穴位;內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴、心俞、厥陰俞等肢體末端及軀干穴位，主要采用體針和電針[27]。周玉嘉[28]對(duì)顱腦損傷患者行電針治療患者情緒，經(jīng)治療2組患者HAMD評(píng)分顯著下降（P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭凱云[29]對(duì)腦外傷情緒障礙患者行針刺八脈交會(huì)穴治療，經(jīng)干預(yù)治療組HAMD得分較常規(guī)對(duì)照組明顯降低（P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 推拿按摩 推拿頭皮及其經(jīng)絡(luò)穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，加速新陳代謝，提高血管彈性，降低血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，調(diào)解顱腦損傷患者情緒[30]。研究顯示，對(duì)顱腦損傷患者運(yùn)用王不留行籽貼于神門、交感、心、枕、皮質(zhì)下等耳穴進(jìn)行按摩，2次/日，5～10 min/次，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、交通心腎、調(diào)節(jié)情緒[31]。秦殊等[32]研究表明穴位按摩顱腦損傷患者兩側(cè)風(fēng)池、廉泉、風(fēng)府、夾廉泉配合音樂(lè)治療能有效減輕情緒障礙，改善患者生存質(zhì)量。

3.3 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為腦外傷患者情緒障礙為人體臟腑因情志的改變導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝疏泄的能力受抑制，臟腑的氣機(jī)失調(diào)。中醫(yī)辨證施治可調(diào)節(jié)臟腑，改善微循環(huán)，提高腦供血和人體內(nèi)環(huán)境?？诜兴幱行涯X開竅、活血化瘀、豁痰開竅的特點(diǎn)，進(jìn)而有效治療顱腦損傷患者的情緒行為障礙[33-34]。研究表明，對(duì)顱腦損傷情緒障礙患者進(jìn)行逐瘀生新益智湯治療，患者的情緒障礙明顯改善[35]。李燕敏等[36]對(duì)顱腦損傷患者使用甘麥大棗湯、百合地黃湯聯(lián)合治療使患者達(dá)到鎮(zhèn)心安神、解郁平肝、開竅醒腦，顱腦損傷后情緒障礙效果明顯。胡書志[37]運(yùn)用逍遙散調(diào)節(jié)腦外傷后情緒障礙，經(jīng)干預(yù)患者生活質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分結(jié)果顯示，精神健康的子項(xiàng)目中生命活力、社交功能、情感職能、心理健康的四個(gè)維度均差異（P<0.05）都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

顱腦損傷后情緒障礙將使患者遭受軀體和精神的雙重痛楚，負(fù)面情緒會(huì)阻礙患者康復(fù)的療效，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，使患者及其家庭承受著嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)及精神重?fù)?dān)，乃至導(dǎo)致死亡率提高。目前TBI后情緒障礙西藥治療副作用大，常使病患導(dǎo)致嚴(yán)重的陰性特征，如認(rèn)知能力的降低、自知力差、言語(yǔ)障礙、社交退縮等。中西醫(yī)康復(fù)治療對(duì)于TBI情緒障礙雖有一定的作用，但顱腦損傷情緒障礙是一個(gè)長(zhǎng)期且漫長(zhǎng)的過(guò)程，治療方案仍有待進(jìn)一步完善，因此，探索中西醫(yī)相結(jié)合的康復(fù)治療方法顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈龍彬，歐陽(yáng)輝，楊承佑，等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙的促醒療效[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（12）：1411-1417.

[2]楊文.家屬健康教育對(duì)顱腦外傷后精神障礙患者治療康復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2018，27（6）：472-473.

[3]Ahmed S，Venigalla H，Mekala H，et al.Traumatic brain injury and neuropsychiatric complications[J].Indian J Psychol Med，2017，39（2）：114-121.

[4]楊敏，張錦繡，張艷平，等.車禍顱腦損傷患者康復(fù)治療抑郁心理發(fā)生的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2019，27（3）：321-324.

[5]凌江紅，黃李平，黃熙，等.顱腦損傷中醫(yī)診療方案[J].中醫(yī)雜志，2015，56（10）：836-840.

[6]Holmes EA，Blackwell SE，Burnett Heyes S，et al.Mental imagery in depression：phenomenology，potential mechanisms and treatment implications[J].Annu Rev Clin Psychol，2016，12（1）：249-280.

[7]Association AP.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition：DSM-5[J].Int J Offender Ther Comp Criminol，2013，57（12）：1546-1548.

[8]Lim L，Chan HN，Chew PH，et al.Ministry of Health Clinical Practice Guidelines：Anxiety Disorders[J].Singapore Med J，2015，56（6）：310-316.

[9]武翠鳳.作業(yè)療法對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁癥療效的觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（4）：36-37.

[10]Elena loana lconaru.Similarities and differences between evaluation protocols in physical therapy and occupational therapy-a case study[J].Procedia-Social and Behavioral Sciences，2014（116）：3142-3146.

[11]馬亮.作業(yè)治療對(duì)穩(wěn)定精神病患情緒的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（9）：1656-1657.

[12]王璐，單守勤.作業(yè)療法對(duì)顱腦損傷患者日常活動(dòng)能力及焦慮情緒的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，24（7）：683-685.

[13]凌澤莎，薛雪，李蓓，等.音樂(lè)治療對(duì)顱腦損傷的康復(fù)進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2018，20（1）：45-47.

[14]KOELSCHS，F(xiàn)UERMETZJ，SACKU，et al，Effects of music listening on cortisol levels and propofol consumption during spinal an aesthesia[J].Front Psychol，2011，2：58.

[15]ZATORRE RJ.Musical pleasure and reward：mechanisms and dysfunctions[J].Annals of the New York Academy of Sciences，2015，1337（1）：202-211.

[16]VUILLEUMIER，P AND TROST，W.Music and emotion：from enchantment to entrainment[J].Annals of the New York Academy of Sciences，2015，1337（1）：212-222.

[17]FACHNER J，GOLD C，ERKKILA J.Music therapy modu-lates fronto-temporal activity in rest –EEG in depressed clients[J].Brain Topogr，2013，26，338-354.

[18]廖力維，王繼軍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神障礙作用機(jī)制[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（9）：573-576.

[19]周玉嘉，韋鵬翔，劉佳霖.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合經(jīng)絡(luò)電刺激治療顱腦損傷性抑郁癥的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（15）：53-56.

[20]田偉.顱腦損傷后精神障礙48例治療與分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（12）：1631-1632.

[21]劉金梅.認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)在重型顱腦損傷患兒中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：955-957.

[22]黃曉暉，羅澤君，林育敏.心理干預(yù)對(duì)顱腦損傷康復(fù)期患者焦慮和抑郁情緒的影響[J].中國(guó)校醫(yī)，2014，28（8）：564-567.

[23]馮慧，胡子丹，王強(qiáng).高壓氧治療重度顱腦損傷療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（10）：1167-1168.

[24]吳波.52例高壓氧配合中藥治療顱腦損傷后慢性精神障礙[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（10）：72-73.

[25]李佩云，李春芳，孫力.高壓氧療法對(duì)顱腦損傷患者BI指數(shù)、GCS、SAS、SDS的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（16）：2289-2291.

[26]王景春，王啟華，田佳新.中西醫(yī)結(jié)合治療腦外傷所致精神障礙患者的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（8）：50-52.

[27]郜明月，趙宏，韓明娟.針灸治療焦慮的國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2018，38（6）：679-683.

[28]周玉嘉.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合電針治療顱腦損傷后抑郁癥的臨床觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[29]郭凱云.針刺八脈交會(huì)穴治療腦外傷后抑郁的臨床研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[30]梅小龍，張春陽(yáng).中西醫(yī)結(jié)合治療顱腦損傷康復(fù)期患者的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（9）：1073-1074.

[31]宋勰.穴位按摩在顱腦損傷康復(fù)期睡眠倒置中的正向作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（15）：196-197.

[32]秦殊，顧宇丹，徐希德，等.音樂(lè)干預(yù)結(jié)合家屬按摩對(duì)腦外傷患者情緒障礙及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（1）：93-96.

[33]撒蘭梅，唐安平，庚娟，等.腦外傷所致精神障礙司法鑒定400例分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（5）：485-487.

[34]王志廣，王曉楓，沈秀梅，等.顱腦損傷所致精神障礙多因素分析及早期干預(yù)研究[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2014，36（1）：66-69.

[35]何辰軍.逐瘀生新益智湯治療腦外傷后精神障礙47例效果觀察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2012，19（18）：54-55.

[36]李燕敏，王新玲，孫西周，等.高壓氧配合中藥治療顱腦損傷后慢性精神功能障礙66例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（3）：452-453.

[37]胡書志.逍遙散治療腦外傷后綜合征臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

（收稿日期：2020-09-29）