吳冬梅

摘要：雙氯芬酸因具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等作用，臨床上已廣泛用于各種骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。盡管雙氯芬酸在臨床的應(yīng)用效果確切，但長期使用所致的不良反應(yīng)也不容忽視，消化道不良反應(yīng)最為常見。雙氯芬酸鈉經(jīng)口服進(jìn)入消化道內(nèi)，可刺激胃腸道黏膜，極易引起胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致惡心嘔吐、輕微出血等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生消化道潰瘍、出血[1]。本文就一例腰椎間盤突出癥患者長期服用雙氯芬酸鈉導(dǎo)致消化道出血的案例，通過查閱文獻(xiàn)和資料，探討非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的臨床特征，分析預(yù)防減少NSAIDS類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的措施。

關(guān)鍵詞：雙氯芬酸鈉;上消化道出血;預(yù)防

【中圖分類號】R318.14 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-157-01

1.病史摘要

1.1病例介紹

患者，女，44歲，因“腹痛1月，解黑便、嘔血1天”于2020年6月8日急診入院?；颊?月前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性，無他處放射或轉(zhuǎn)移，發(fā)作及持續(xù)時間無規(guī)律，自行服用“泮托拉唑”后可緩解。1天前腹痛加重，隨即出現(xiàn)解黑色水樣便8次，量約100ml/次，休息后無明顯緩解，6月8日凌晨5：00左右出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，有拇指大小血凝塊，量約300ml，伴頭暈、乏力、冷汗，無胸悶、心悸、意識障礙等不適，遂至我院急診科就診，急診擬“消化道出血”收住入院，患者發(fā)病以來，精神、食欲和睡眠欠佳，大便如上述，自訴小便減少，體重?zé)o明顯變化。既往因“腰椎間盤突出癥”長期服用“雙氯芬酸鈉膠囊”止痛，無飲酒及吸煙史。

入院查體：T：37.0℃ P：105次/分 R：20次/分 BP：134/93mmHg 身高175cm，臥床。神志清楚，全身皮膚及粘膜無發(fā)紺、黃染、蒼白。腹軟，未觸及腹部腫塊，右下腹部輕壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。（2020-06-08我院急診）：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16.56×10E9/L↑;血紅蛋白144g/L;余未見異常;尿素12.80mmol/L↑。肺部、腹部、盆腔CT平掃未見明顯異常。入院診斷：上消化道出血

1.2診療經(jīng)過

入院后及時給予禁食、補液、艾司奧美拉唑抑酸、硫糖鋁混懸凝膠保護(hù)胃黏膜等治療，并完善相關(guān)檢查，入院第二天行胃鏡示：1.十二指腸球部潰瘍2.慢性非萎縮性胃竇炎;病理提示：（胃竇）慢性胃炎伴糜爛，中度炎癥，活動期，HP（0）。經(jīng)檢查診斷為十二指腸球部潰瘍并出血?；颊呒韧鶡o胃潰瘍病史，根據(jù)患者的癥狀、體征以及實驗室檢查、胃鏡及病理結(jié)果，結(jié)合患者長期服用雙氯芬酸鈉膠囊止痛，本次發(fā)病以解黑色水樣便、嘔鮮紅色血和上腹痛為主，考慮雙氯芬酸鈉導(dǎo)致消化道黏膜損傷引起上消化道出血可能性大，經(jīng)禁食、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后，患者無解黑便、血便、嘔血等消化道癥狀，復(fù)查血紅蛋白144g/L，無繼續(xù)下降，復(fù)查胃鏡提示無明顯活動性出血，康復(fù)良好，于2020.6.12出院。

2.分析與討論：

2.1雙氯芬酸引起消化道出血的原因及機(jī)理

該藥引起消化道出血的可能機(jī)制為：①通過抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1），減少前列腺素的合成，增加胃腸道粘膜的易感性，削弱其保護(hù)作用;由于內(nèi)源性前列腺素合成的減少，從而導(dǎo)致黏膜-碳酸氫鹽屏障功能減低，削弱粘膜屏障作用，損傷胃腸粘膜，產(chǎn)生直接損傷作用;前列腺素減少還使得中性粒細(xì)胞粘附聚集，微循環(huán)障礙，粘膜局部血流減少;干擾生長因子，減少潰瘍邊緣內(nèi)皮細(xì)胞增生，減少血流生成，從而延遲潰瘍的修復(fù)[2]。②誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)皮中性粒細(xì)胞聚集粘附，血管微循環(huán)形成障礙，進(jìn)一步加重粘膜損傷;③ 抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），延遲潰瘍的愈合，增加上消化道出血風(fēng)險。

2.2患者出現(xiàn)上消化道出血的原因分析

2.2.1查病史：經(jīng)詢問，患者之前無胃潰瘍病史，其家屬中也無消化性潰瘍病史，考慮與遺傳無關(guān);近期無手術(shù)史、外傷史，以及全身性感染病史，精神狀態(tài)好，生活、飲食規(guī)律，無喜歡腌、熏、烤、辛辣刺激食物等情況，考慮與應(yīng)激性因素?zé)o關(guān)。

2.2.2查幽門螺桿菌（HP）：患者人院后第二天檢查胃鏡并查HP，結(jié)果示HP（0），考慮非幽門螺桿菌引起的胃潰瘍出血。

2.2.3藥物分析：追溯患者近期只服用過雙氯芬酸鈉和泮托拉唑兩種藥，兩種藥物之間不存在配伍禁忌，合用無相互影響，考慮各自的不良反應(yīng)。泮托拉唑偶有頭暈、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、便秘、皮疹、肌肉疼痛等癥狀;個別病例可出現(xiàn)水腫、發(fā)熱和一過性視力障礙（視物模糊）等藥物不良反應(yīng)。查閱雙氯芬酸鈉說明書，其常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)：主要為胃不適、燒灼感、返酸、納差等，在上述的雙氯芬酸鈉的不良反應(yīng)中提到少數(shù)患者可出現(xiàn)罕見的胃炎、胃腸道潰瘍、出血癥狀。根據(jù)我國衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心推薦的ADR評分法，基本可以明確患者為長期服用非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉引起的胃腸道潰瘍導(dǎo)致的消化道出血。

2.2.4非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的臨床特征：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，雙氯芬酸等NSAIDS相關(guān)的胃、十二指腸等上消化道并發(fā)癥研究眾多[3-5]。該類藥物相關(guān)性上消化出血發(fā)病較隱匿，多無明顯的消化道癥狀，常因消化道出血（嘔血、黑便或隱血陽性）而求診;該類患者的血紅蛋白影響較小，貧血程度輕，及時停藥后并給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科保守治療，出血可很快停止;胃鏡下常表現(xiàn)為伴有發(fā)紅、糜爛的呈表淺、不整齊的多發(fā)性小潰瘍，潰瘍周邊黏膜較光滑平整，充血水腫多不明顯，非甾體抗炎藥對整個消化道黏膜均有損傷作用，但以胃黏膜的病變?yōu)橹鱗6]。

綜上所述，通過排除遺傳、外傷、幽門螺桿菌感染及結(jié)合患者的用藥史，以及所用藥物的不良反應(yīng)等因素分析，本病例患者胃潰瘍出血很可能是由雙氯芬酸鈉的不良反應(yīng)所致。

3.非甾體類抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的預(yù)防措施

盡管非甾體類抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的多數(shù)病人出血程度較輕，愈后好，但其相關(guān)性UGIB起病多隱匿，因而需要引起病人和廣大臨床醫(yī)生的警惕，及時地做好預(yù)防。臨床上在應(yīng)用雙氯芬酸以及其他非甾體抗炎藥時應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，給藥劑量應(yīng)從小劑量開始，飯后用藥，或加用抑制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥，有研究顯示抑酸藥是預(yù)防和治療非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血的主要藥物[7]。抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）和H2受體拮抗劑（H2RAS）。臨床研究表明PPIS的抑酸效果顯著優(yōu)于H2RAS，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率[8]。使用靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）已成為治療上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)療法。至少有三項來自南亞的隨機(jī)試驗表明，無論是否進(jìn)行內(nèi)鏡治療，口服PPI也可降低消化性潰瘍再出血的風(fēng)險[9]。

4.總結(jié)

消化道出血的病因很多，藥物引起的消化道出血應(yīng)引起注意，特別是長期服用非甾體抗炎藥控制癥狀，這類藥有引起胃腸道潰瘍并出血的幾率，長期使用時出血幾率大大增加。藥師在面對消化道出血時，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、檢查結(jié)果及既往病史、用藥史，判斷患者疾病發(fā)生的誘因。在明確疾病誘因后及時停用致上消化道出血藥物，以防進(jìn)一步疾病的加重，并根據(jù)患者情況在藥物選擇方面給予醫(yī)生建設(shè)性的意見，及時有效的調(diào)整用藥方案。對及時要用的抑酸藥種類和機(jī)制、不良反應(yīng)等掌握清楚。因此，藥師在以后的工作中需要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高職業(yè)技能，不斷查閱文獻(xiàn)支撐藥物的使用合理性和精準(zhǔn)性，為臨床提供必要的藥品知識，使藥品最大用處最小不良反應(yīng)地用于患者，為醫(yī)生和患者提供藥品咨詢和服務(wù)。

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