蘇倩 李小麗 鄺學(xué)軍

摘 要 目的：探討案例教學(xué)法在“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)中的應(yīng)用效果，為臨床醫(yī)學(xué)生本科教育開展新教學(xué)模式提供依據(jù)。方法：選取我校2018級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)兩個班的學(xué)生作為研究對象，共97人，在“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)中分別采用案例教學(xué)法（n=49）和傳統(tǒng)教學(xué)法（n=48），通過期末理論考試成績和問卷調(diào)查結(jié)果評價兩組的教學(xué)效果。結(jié)果：實驗組期末考試?yán)碚摮煽儍?yōu)于對照組（P<0.05）;在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動性、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及培養(yǎng)臨床思維方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 在傳統(tǒng)課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上輔以案例教學(xué)，能夠更好地促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程，提升學(xué)生的課程學(xué)習(xí)能力。

關(guān)鍵詞 案例教學(xué) 教學(xué)模式 臨床思維

中圖分類號：G424? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.10.045

Abstract Objective To explore the application effect of case teaching method in the teaching of introduction to clinical medicine， and to provide the basis for the new teaching mode of undergraduate education of clinical medicine. Methods A total of 97 students from two classes of clinical medicine in our university in 2018 were selected as the research objects. Case teaching method （n = 49） and traditional teaching method （n = 48） were used in the teaching of introduction to clinical medicine. The teaching effects of the two groups were evaluated through the final theoretical examination results and questionnaire survey results. Results The theoretical score of the experimental group was better than that of the control group （P < 0.05）; it was significantly better than that of the control group in stimulating students' interest in learning， improving learning initiative， consolidating basic medical knowledge and cultivating clinical thinking （P < 0.05）. Conclusion On the basis of traditional classroom teaching supplemented by case teaching， it can better promote clinical medical students to correctly understand the course of introduction to clinical medicine， and improve students' learning ability.

Keywords case teaching; teaching mode; clinical thinking

“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”是一門臨床醫(yī)學(xué)教育必修課，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分。“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程作為高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要突破口，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的入門課程，讓醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)概貌，知道醫(yī)生角色和職業(yè)素質(zhì)，學(xué)習(xí)臨床疾病癥狀學(xué)等專業(yè)知識等，對早期接觸臨床具有重要意義。案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）是通過一些具體案例引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行分析，掌握一般分析原理，培養(yǎng)其獨立分析問題和解決問題的教學(xué)方法。[1]目前，已有一些學(xué)者將案例教學(xué)法應(yīng)用于病理生理學(xué)、[2]病理學(xué)、[3]全科醫(yī)學(xué)[4]及臨床藥理學(xué)[5]等課程教學(xué)中，且證實案例教學(xué)法在臨床教學(xué)中具有良好的教學(xué)效果。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論的教學(xué)目標(biāo)旨在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)、醫(yī)生角色的認(rèn)識和理解、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德品質(zhì)及提升綜合能力，但該課程涉及醫(yī)學(xué)、醫(yī)生和臨床三篇，內(nèi)容跨度較大，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)作用十分有限。為此，本研究嘗試將案例式教學(xué)法應(yīng)用于“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)，并對教學(xué)反饋情況進(jìn)行了初步的研究與分析，旨在為今后“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)模式的進(jìn)一步探索提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取我校2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班級，研究人數(shù)共計97人。兩個班級隨機(jī)進(jìn)行分組。1班為實驗組，共49人，采用在常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合案例教學(xué)法。2班為對照組，共48人，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組學(xué)生在性別、年齡、入學(xué)成績等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

實驗組和對照組教學(xué)均由同一名教師參考“十二五”國家規(guī)劃教材中孫寶志主編的第4版“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”，按照教學(xué)大綱要求臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)共計16學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容相同。因教學(xué)學(xué)時限制，在實驗組教學(xué)中采用傳統(tǒng)講授法與案例教學(xué)法相結(jié)合的授課形式，在教學(xué)設(shè)計時根據(jù)教學(xué)大綱要求，選擇臨床篇疾病的常見癥狀、疾病診斷的基本技術(shù)內(nèi)容實施案例教學(xué)。這部分內(nèi)容層次清晰、臨床實用性強(qiáng)，且學(xué)生興趣較大。案例教學(xué)過程大體分為三個階段，包括課前準(zhǔn)備階段、課堂實施階段和課后評價階段。對照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法，整個課堂以教師講授為主。

1.3 教學(xué)活動

1.3.1 課前準(zhǔn)備階段

教師的課前準(zhǔn)備主要包括撰寫案例、組織教學(xué)內(nèi)容及提前將案例資料發(fā)放給學(xué)生等。案例選擇時要有針對性，案例的難易程度要適中。為了增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，案例選擇均來源于臨床中的經(jīng)典病例。學(xué)生準(zhǔn)備工作主要包含預(yù)習(xí)教材相關(guān)內(nèi)容、學(xué)生分組及了解案例資料。

1.3.2 課堂實施階段

在臨床篇中，重點學(xué)習(xí)臨床上常見癥狀，這原本也屬于診斷學(xué)中的一部分。以疾病常見癥狀與診斷為例進(jìn)行實踐應(yīng)用。在課堂中，用少量的時間簡要介紹相關(guān)章節(jié)的基本概念和基本理論知識。接著以PPT課件形式展示案例，案例要點如下：患者，男，20歲，因咳嗽、發(fā)熱1月入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽，偶痰中帶血絲，伴低熱，午后明顯，體溫波動在37.3～38.4℃。曾自服頭孢類藥物治療半月，無明顯療效。發(fā)病以來，精神、睡眠不佳，食欲差，夜間盜汗，大小便無明顯異常，體重下降約3.5kg。無吸煙史。查體：T37.8 ℃，P80 次/分，R16 次/分，BP110/70mmHg。雙側(cè)頸部及腋窩可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，無破潰。查血常規(guī)：WBC8.5？09/L，N0.64;胸片示雙肺均勻彌散分布直徑1～2mm的小結(jié)節(jié)影。緊接著讓學(xué)生思考以下問題。（1）根據(jù)案例內(nèi)容總結(jié)患者癥狀、體征等醫(yī)學(xué)資料。（2）從癥狀入手，在收集患者病史資料時問診要點主要有哪些？（3）總結(jié)歸納一下患者發(fā)熱、咳嗽的原因，最可能的診斷是什么？（4）患者還需要進(jìn)一步完善哪些檢查？圍繞案例信息，要求學(xué)生以小組為單位，對病歷中的主要癥狀特點、問診要點、診斷和處理流程依次進(jìn)行討論。在案例討論中，教師給予適當(dāng)引導(dǎo)逐步幫助學(xué)生了解臨床疾病的相關(guān)診療思維過程和培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維能力，為學(xué)生早期接觸臨床奠定基礎(chǔ)。每組選定一人作為代表進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。討論完成之后，教師對案例討論進(jìn)行總結(jié)點評。

1.3.3 課后評價階段

課后評價主要包含對所選案例質(zhì)量的分析、整體課堂的學(xué)生參與積極性進(jìn)行課后反思總結(jié)。教師在撰寫案例和設(shè)計問題時所采用的案例與課堂教學(xué)所涉及的理論觀點應(yīng)突出關(guān)聯(lián)度，使案例真正為教學(xué)服務(wù)，利于學(xué)生掌握所學(xué)知識。此外，教師還發(fā)布一些其他與案例相關(guān)的問題，以供學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)與討論，拓展知識面，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力。

1.4 教學(xué)效果評價

評價包括學(xué)生期末理論考試成績和問卷調(diào)查兩部分。理論考試是針對考核大綱要求和教學(xué)內(nèi)容統(tǒng)一命題，對兩組學(xué)生進(jìn)行筆試考核，主要考查學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握情況以及通過病例分析題評估學(xué)生分析、解決問題的能力。考試成績由同一教師根據(jù)評分細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)評判，滿分為100分。課程結(jié)束后，由授課教師發(fā)放調(diào)查問卷并當(dāng)場回收，問卷內(nèi)容包括：（1）有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;（2）有助于提高學(xué)習(xí)主動性;（3）有助于幫助鞏固基礎(chǔ)知識;（4）有助于培養(yǎng)臨床思維;（5）有助于培養(yǎng)臨床實踐及解決問題的能力。每個問題后設(shè)置選項：①好;②一般;③無幫助。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（x ？s）表示，組間資料對比采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料組間對比采用檢驗。檢驗水準(zhǔn)為= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 期末考試成績

課程結(jié)束后對照組期末理論成績?yōu)椋?5.98 ？7.57）分，實驗組理論成績?yōu)椋?1.06 ？4.82）分，兩組成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.936，P<0.001）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在課程結(jié)束后發(fā)放學(xué)生教學(xué)效果評價調(diào)查問卷共97份，回收有效問卷97份，問卷有效回收率100%。問卷結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、培養(yǎng)臨床思維方面這四個方面明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），但兩組在培養(yǎng)臨床實踐及解決問題能力方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1） 。

3 討論

“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課之一，其教學(xué)內(nèi)容中分為醫(yī)學(xué)篇、醫(yī)生篇和臨床篇，主要介紹了醫(yī)學(xué)發(fā)展史、醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)生角色與職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)療中的人際溝通、疾病概論與病因以及疾病癥狀學(xué)和疾病診斷等內(nèi)容。重在引導(dǎo)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)歷史與現(xiàn)狀、病人與醫(yī)生角色，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識疾病癥狀，初步了解診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防方面的知識。從某種意義上而言，臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)使醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、接觸病人、早期進(jìn)入醫(yī)生角色，樹立終生為病人服務(wù)思想，對今后的臨床生涯具有深遠(yuǎn)的影響。與其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程相輔相成，為學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程奠定扎實的基礎(chǔ)。目前本課程常規(guī)采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，教師在講授及學(xué)生學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生普遍覺得這門課程知識點太多，內(nèi)容枯燥、乏味，缺乏學(xué)習(xí)興趣，且理論性強(qiáng)，理解容易，運用確有一定難度，學(xué)習(xí)效果欠理想。而案例教學(xué)法可將抽象、枯燥的醫(yī)學(xué)導(dǎo)論知識轉(zhuǎn)化為具體、生動的情境，便于學(xué)生理解。因此，本課題組圍繞教學(xué)大綱要求在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合案例式教學(xué)，對“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程的教學(xué)進(jìn)行了初步探索。

在臨床篇中，主要學(xué)習(xí)了臨床上的幾種常見癥狀，這個篇章可以說最吸引學(xué)生的地方。在低年級課程中講授，讓學(xué)生初步了解臨床常見癥狀，初步體驗醫(yī)生角色，掌握正確臨床思維的方法。本研究中在臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)實踐中推行部分章節(jié)案例教學(xué)法。在案例設(shè)計時總結(jié)典型臨床病例，在臨床篇中疾病常見癥狀與診斷教學(xué)時，結(jié)合案例信息引導(dǎo)學(xué)生分析歸納總結(jié)患者其主要癥狀和體征，圍繞主要癥狀這一核心讓學(xué)生討論在采集病史時的問診注意事項、要點和癥狀的臨床意義，循序漸進(jìn)地進(jìn)行誘導(dǎo)，幫助學(xué)生在學(xué)會解決問題的過程中科學(xué)臨床思維方式和多方面能力的培養(yǎng)。在案例教學(xué)教學(xué)中，以討論的方式讓學(xué)生對案例中的問題進(jìn)行研究，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，不斷提高認(rèn)識問題、解決問題的能力。

課程結(jié)束后，在期末理論考核結(jié)果顯示，實驗組成績明顯高于對照組（P<0.05），提示應(yīng)用案例式教學(xué)能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及期末考核成績。通過調(diào)查問卷可以看出，實驗組學(xué)生對案例式教學(xué)模式的評價較好，普遍認(rèn)為案例教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動性和積極性，幫助鞏固基礎(chǔ)知識以及培養(yǎng)臨床思維。說明案例教學(xué)法符合臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)知和學(xué)習(xí)規(guī)律，可以使學(xué)生受益更多。通過教學(xué)改革，有利于體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，讓學(xué)生積極參與課堂，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣， 更好地理解和掌握基礎(chǔ)知識;在案例分析過程中，讓學(xué)生早期感受醫(yī)生的角色和責(zé)任，有助于端正學(xué)習(xí)動機(jī)，實現(xiàn)人文與醫(yī)學(xué)交叉與融合;同時，引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行思考，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生既可掌握所學(xué)理論知識又可培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力， 培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床奠定了基礎(chǔ);最后，案例教學(xué)使枯燥的課堂變得生動，教師順利完成教學(xué)任務(wù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的全面提高。少部分同學(xué)認(rèn)為較傳統(tǒng)教學(xué)模式下的課堂教學(xué)效果差別不大，無明顯幫助，可能與學(xué)生的個性特征、參與程度和案例教學(xué)模式適應(yīng)程度等有關(guān)。問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組在培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐及解決問題方面無明顯差別，這有待進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)方案，加強(qiáng)案例中教材知識與臨床實踐生活的聯(lián)系程度以凸顯案例教學(xué)的優(yōu)勢。綜合上述結(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，案例教學(xué)法在“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程中運用仍具有重要的意義。因此，案例教學(xué)法在“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)中的應(yīng)用具有可行性。

案例教學(xué)法作為一種行之有效的創(chuàng)新性教學(xué)方法，在“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”教學(xué)過程中，在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合案例教學(xué)法，兩者互相補(bǔ)充，能更好地促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識和學(xué)習(xí)這門課程，提升課程學(xué)習(xí)能力。同時，本教研室在今后的教學(xué)研究過程中仍需不斷改進(jìn)和完善，以進(jìn)一步提高及優(yōu)化教學(xué)效果。如對于重點和難點的教學(xué)可突破常規(guī)，采取靈活多變的教學(xué)模式;加強(qiáng)學(xué)生對自身課堂主體地位定位的認(rèn)知;提前了解學(xué)生的學(xué)習(xí)特點和個性特征;教學(xué)設(shè)計中加強(qiáng)知識點的連貫性、邏輯性;合理篩選臨床案例，應(yīng)與實際工作相關(guān)，難易程度應(yīng)考慮學(xué)生實際學(xué)情和所學(xué)知識等。

基金項目：湘南學(xué)院教學(xué)改革項目（湘南學(xué)院校發(fā)[2017]40號-51）課題名：以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論教學(xué)中的應(yīng)用與評估

參考文獻(xiàn)

[1] 張靜艷，帥智峰.案例教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（3）：85.

[2] 李堅，陽帆，鄧華菲，等.以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，29（16）：168-169.

[3] 錢尤雯.案例教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（27）：5-7.

[4] 趙文杰，李敏，吳迪，等.“以病例為中心”的教學(xué)模式在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013，34 （20）： 3064-3065.

[5] 劉憲軍，陳世才，趙桂宏.案例教學(xué)法用于臨床藥理學(xué)教學(xué)的效果評價[J].中國藥業(yè)，2015，24（14）：11-12.