DOI：10.3969/j.issn.1674-9391.2021.04.005

[摘要]突如其來的新冠肺炎疫情讓我們繼2003年非典之后再次與傳染性疾病正面遭遇，也讓我們反思當(dāng)下的公共衛(wèi)生體系，尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)相對薄弱卻面臨更大的境外輸入風(fēng)險(xiǎn)的民族地區(qū)，需要如何提升才能應(yīng)對此次疫情和日后可能出現(xiàn)的其他公共衛(wèi)生突發(fā)事件的沖擊。少數(shù)民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、地處邊境或邊疆地區(qū)等獨(dú)特的自然地理環(huán)境和社會(huì)景觀、惡劣的氣候和不方便的交通運(yùn)輸，給大流行防控帶來了較大的壓力，也在一定程度上影響了公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。少數(shù)民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系與其他地區(qū)相比仍然相對薄弱，城鄉(xiāng)不平衡仍然存在?；仡?949年中華人民共和國成立以來公共衛(wèi)生體系的發(fā)展歷程，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，我們積累了預(yù)防為主的政策等寶貴經(jīng)驗(yàn)，也走過了過度市場化的彎路。因此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，結(jié)合少數(shù)民族地區(qū)的實(shí)際，明確政府、社會(huì)和公民在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中各自的定位、作用和責(zé)任，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，加強(qiáng)國際合作，都是完善少數(shù)民族地區(qū)公共衛(wèi)生體系的重要內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]民族地區(qū);公共衛(wèi)生;疾病譜;預(yù)防為主

中圖分類號：C957文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1674-9391（2021）04-0033-08

基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金（青年項(xiàng)目）“產(chǎn)痛和癌痛的社會(huì)性與文化意義研究”（19CSH055）階段性成果。

作者簡介：方靜文（1985-），女，浙江淳安人，中國社會(huì)科學(xué)院民族學(xué)與人類學(xué)研究所鑄牢中華民族共同體意識研究基地助理研究員，博士，研究方向：醫(yī)學(xué)人類學(xué)、民族社會(huì)。北京 100081突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情（以下簡稱“新冠肺炎疫情”）讓大家不得不正視傳染病可能造成的巨大危機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)，也讓我們重新審視當(dāng)下的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。作為保障國民健康的公共事業(yè)，公共衛(wèi)生的意義不言而喻。對于民族地區(qū)而言，提升公共衛(wèi)生服務(wù)除了保障居民健康，更有促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)和民族共同發(fā)展繁榮的特殊意義。

何謂“公共衛(wèi)生”？現(xiàn)代意義上的“公共衛(wèi)生”是一個(gè)相對較新的概念，其出現(xiàn)不過短短200年。有鑒于公共衛(wèi)生本身是一個(gè)復(fù)雜的概念，且人們對于其認(rèn)知仍在增進(jìn)，公共衛(wèi)生的定義也就難有定論。曾光和黃建始在發(fā)表于2010年的《公共衛(wèi)生的定義和宗旨》一文中發(fā)現(xiàn)既有文獻(xiàn)中至少能梳理出18種公共衛(wèi)生定義，并且對其中具有代表性的定義進(jìn)行了詳細(xì)地解讀。比如早在1920年就已經(jīng)提出，1952年被世界衛(wèi)生組織采納，并沿用至今的經(jīng)典的溫思絡(luò)（Charles-Edward A. Winslow）定義。該定義認(rèn)為：“公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康和提高效益的科學(xué)和藝術(shù)。這些努力包括：改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們注意個(gè)人衛(wèi)生，組織醫(yī)護(hù)人員提供疾病早期診斷和預(yù)防性治療的服務(wù)，以及建立社會(huì)機(jī)制來保證每個(gè)人都達(dá)到足以維護(hù)健康的生活標(biāo)準(zhǔn)。以這樣的形式來組織這些效益的目的是使每個(gè)公民都能實(shí)現(xiàn)其與生俱來的健康和長壽權(quán)利?！庇秩?003年的非典危機(jī)催生了公共衛(wèi)生的中國定義：“公共衛(wèi)生就是組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的?！痹谏鲜鼋缍ǖ幕A(chǔ)上，兩位作者給出了自己的定義，即：“公共衛(wèi)生是以保障和促進(jìn)公眾健康為宗旨的公共事業(yè)。通過國家和社會(huì)共同努力，預(yù)防和控制疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會(huì)環(huán)境，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的社會(huì)?！?[1]該定義強(qiáng)調(diào)了公共衛(wèi)生的公共屬性，也對其宗旨、目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行了闡述。

在實(shí)踐中，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)的主要包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、急救、采供血、綜合監(jiān)督執(zhí)法、食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估與標(biāo)準(zhǔn)管理、計(jì)劃生育、出生缺陷防治等內(nèi)容。專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)由專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，主要包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)、急救中心（站）、血站等，原則上由政府舉辦。[2]

自中華人民共和國成立以來，民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)走過了怎樣的歷程？具有怎樣的特征？面臨什么樣的挑戰(zhàn)？又將如何完善呢？本文將從當(dāng)下疾病譜的轉(zhuǎn)變與公共衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)著眼，回顧民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)歷程，呈現(xiàn)此過程中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并思考完善和提升的可能性。

一、疾病譜的轉(zhuǎn)變與公共衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，疾病譜（disease pattern）是一個(gè)常常被提及的概念，指的是將疾病按照其危害程度而作出的排序。若以疾病譜的轉(zhuǎn)變來劃分，人類歷史可以劃分為傳染病時(shí)代、慢性病時(shí)代和退化性疾病時(shí)代。在傳染病時(shí)代，天花、霍亂等疾病嚴(yán)重威脅人們的健康，奪走了許多生命;進(jìn)入慢性病時(shí)代，癌癥、心腦血管疾病等成為城鄉(xiāng)居民的主要致殘、致死因素;而在部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)進(jìn)入的退化性疾病時(shí)代，人們又與阿茲海默癥等不期而遇。[3]

疫病是曾經(jīng)最突出的公共衛(wèi)生問題。在人類社會(huì)發(fā)展史上，疫病從未缺席，可以說，人類社會(huì)的發(fā)展史就是與疫病相抗?fàn)幍臍v史。中國自然也不能幸免，疫病曾經(jīng)一度是國人面臨的首要的衛(wèi)生問題。

新中國成立之初，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)極為薄弱，可資利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源很少。1950年全國衛(wèi)生會(huì)議的報(bào)告中對當(dāng)時(shí)的狀況有所介紹：“保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡陋，分布不平衡，有的徒有其名，脫離實(shí)際，中西醫(yī)間，西醫(yī)之間形成了派別分歧，互相傾軋，只為少數(shù)人服務(wù)，廣大農(nóng)村普遍缺乏醫(yī)藥，農(nóng)民只有求神拜佛，遇有疾病流行，只有聽天由命，而我國全人口的發(fā)病數(shù)累積每年約一億四千萬人，死亡率在千分之三十以上，其中半數(shù)以上是死于可以預(yù)防的傳染病上，如鼠疫，霍亂、麻疹、天花、傷寒、痢疾、斑疹傷寒、回歸熱等為害最大的疾病，而黑熱病、日本住血吸蟲病、瘧疾、麻風(fēng)、性病等，也大大侵害著人民的健康，婦女生育絕大多數(shù)尚操之于舊接生婆之手，造成了百分之四十左右的嬰兒死亡率。”[4]

全國的狀況如此，囿于自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r等的少數(shù)民族地區(qū)面臨的衛(wèi)生問題更為嚴(yán)峻。根據(jù)新中國成立后的調(diào)查，當(dāng)時(shí)少數(shù)民族地區(qū)危害最大的疾病有三種：性病、瘧疾和其他傳染病以及產(chǎn)科和小兒科疾病，[5]對這類疾病的應(yīng)對均屬于現(xiàn)代公共衛(wèi)生的范疇。為此，1951年第一次全國少數(shù)民族衛(wèi)生工作會(huì)議制定了《防治少數(shù)民族地區(qū)性病、瘧疾與推行少數(shù)民族地區(qū)婦幼衛(wèi)生工作方案》，開始“集中力量在蒙古族、藏族地區(qū)開展消滅性病，在西南、中南民族地區(qū)開展消滅瘧疾和婦幼疾病的工作。至50年代末，我國基本消滅了嚴(yán)重威脅少數(shù)民族群眾生命安全的鼠疫、性病、天花、瘧疾和布魯氏菌病等傳染病”，“80年代，地甲病、結(jié)核病和地氪病等地方病也基本得到控制?！盵6]

隨著傳染性疾病逐漸得到控制，慢性非傳染性疾病的危害卻日漸凸顯。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報(bào)告指出：20世紀(jì)的衛(wèi)生革命以及隨之發(fā)生的人口轉(zhuǎn)型帶來了不可逆轉(zhuǎn)的疾病譜的變化：非傳染性疾病取代傳染性疾病成為最主要的致殘致死因素。[7]在中國，類似的疾病譜轉(zhuǎn)變始于20世紀(jì)70年代。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》：2012年，全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。[8]就區(qū)域而言，慢性病死亡率呈現(xiàn)出農(nóng)村高于城市，西部高于中部，中部高于東部的特征[9]。一項(xiàng)針對滇西少數(shù)民族地區(qū)的調(diào)查顯示，當(dāng)?shù)芈圆』疾÷矢?，與居民的飲食結(jié)構(gòu)、吸煙、飲酒的生活方式等密切相關(guān)，不僅影響居民健康，在經(jīng)濟(jì)上也造成極大的疾病負(fù)擔(dān)。但目前的慢性病管理仍然多局限于醫(yī)療干預(yù)，缺少政策法規(guī)、環(huán)境整治等預(yù)防性措施，因此效果不佳。[10]

特別需要指出的是，疾病譜的轉(zhuǎn)變并非前后相繼的更替，而往往呈交疊之勢，無論是慢性病時(shí)代還是退化性疾病時(shí)代，傳染病的威脅從未走遠(yuǎn)。[2]以冠狀病毒為例，新世紀(jì)以來已經(jīng)發(fā)生過3次大的流行，包括2003年的非典、2012年的中東呼吸綜合征以及2019年的新冠肺炎。其中，尤以此次新冠肺炎疫情影響范圍最廣，是1918年大流感以來全球最嚴(yán)重的傳染病大流行，也是第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以來最嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

單就報(bào)告的病例數(shù)和治愈率來看（見表1），此次疫情對于民族地區(qū)的影響不算嚴(yán)重。但疫情的影響從來不局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，而往往影響到國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人們?nèi)粘Ｉa(chǎn)生活的方方面面。首當(dāng)其沖的是民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)，表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)增速顯著下降、主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)明顯下滑、消費(fèi)需求負(fù)增長、三大產(chǎn)業(yè)發(fā)展失速等問題，而且這種失速可能是結(jié)構(gòu)性的，會(huì)持續(xù)很長一段時(shí)間。[11]這種影響在服務(wù)業(yè)表現(xiàn)得尤為明顯，比如近年來，民族地區(qū)的旅游業(yè)發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，成為多地的優(yōu)勢主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，但在疫情影響下，旅游全產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)艿街貏?chuàng)。[12]此次疫情也因?yàn)橛绊懾毨丝谠鍪?、扶貧產(chǎn)品銷售、扶貧項(xiàng)目建設(shè)等而對民族地區(qū)的脫貧攻堅(jiān)構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。[13]此外，疫情也給民族地區(qū)的特定人群如大學(xué)生的就業(yè)、創(chuàng)業(yè)造成了影響。[14]

表1民族地區(qū)疫情分布

地區(qū)確診死亡治愈境外輸入內(nèi)蒙古3031270226廣西26022588貴州14721451云南214220840西藏1010青海180180寧夏750750新疆98039030全國86184463481131數(shù)據(jù)來源：國家及各省、區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站;新型冠狀病毒2019-nCoV疫情實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)省市地圖（截止2020年11月7日）。

與此同時(shí)，民族地區(qū)的自然地理和生態(tài)環(huán)境等還為疫情防控帶來了更多困難。如今，疫情在國內(nèi)雖偶有病例出現(xiàn)，但得到了較好的控制。反觀世界其他地區(qū)，疫情依舊肆虐。因此，當(dāng)下疫情防控的重點(diǎn)變成了“外防輸入、內(nèi)防反彈”。與其他地區(qū)相比，民族地區(qū)面臨境外輸入的風(fēng)險(xiǎn)更大，防控壓力也更大。因?yàn)樵谖覈s2.28萬公里的陸地邊境線和140個(gè)邊境縣（市、區(qū)）中，有1.9萬公里邊境線、111個(gè)邊境縣（市、區(qū)）在民族地區(qū)。[15]以云南為例，2010-2015年，云南全省共有3種8000余例傳染病通過境外輸入，引發(fā)多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件。[16]因此，從國際機(jī)場到邊檢站再到口岸的出入境海關(guān)，民族地區(qū)的軍警民齊心協(xié)力護(hù)邊防疫。另外，一些特殊的氣候狀況也會(huì)影響到疫情的傳播，比如一項(xiàng)對中國高海拔民族地區(qū)即青藏、川藏等高原地區(qū)疫情的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這些地區(qū)面臨高海拔和氧氣稀薄;氣候寒冷，病毒存活時(shí)間長;與多國接壤，邊境傳播風(fēng)險(xiǎn)大等不利于防控的因素。[17]

從疾病譜的角度，人類正在從瘟疫流行的傳染病時(shí)代進(jìn)入到慢性病時(shí)代。然而疾病譜的轉(zhuǎn)變并非前后相繼的更替，此次新冠肺炎疫情在全球的爆發(fā)和蔓延即是明證。因此，當(dāng)下公共衛(wèi)生體系所面臨的是新舊疾病、傳染病和慢性病的疊加，而民族地區(qū)特殊的地理、生態(tài)、氣候等則在一定程度上增加了應(yīng)對這些疾病的難度。

二、民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)

近代城市化的過程常常伴隨著人口聚集和公共衛(wèi)生狀況的惡化，城市由此成為疫病的溫床。但也因?yàn)橐卟〉耐{，城市成為了中國近代公共衛(wèi)生事業(yè)起步最早的地方，出現(xiàn)了公共衛(wèi)生的上海模式、北平模式等。[18]甚至有的學(xué)者指出，“公共衛(wèi)生作為世界性問題，主要是城市問題”[19]。與之形成鮮明對比的是，近代農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)非常滯后，除卻陳志潛等在河北定縣實(shí)驗(yàn)中的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生實(shí)踐（1937年因?yàn)槿哲娗秩A而中斷），幾乎再難找到其他例子。所以就廣大農(nóng)村地區(qū)而言，基本上仍處于如下境地：“既無良好醫(yī)療之設(shè)備， 民眾又無衛(wèi)生常識之可言，偶遇疾病流行，死亡載道，無法制止，往往委之天命?！盵20]這種每逢大疫只能聽天由命的狀況一直持續(xù)至1949年中華人民共和國成立。此后中國公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)與發(fā)展大致經(jīng)歷了三個(gè)階段。

第一階段，1949年-20世紀(jì)80年代：預(yù)防為主與“中國模式”。如前所述，傳染病肆虐和婦幼保健水平低是中華人民共和國成立初期少數(shù)民族地區(qū)面臨的主要公共衛(wèi)生問題。雪上加霜的是當(dāng)時(shí)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件十分惡劣，“可用‘缺‘空‘少來概括，即醫(yī)務(wù)人員奇缺，醫(yī)療點(diǎn)大量空白，衛(wèi)生、防疫、保健、婦幼等事業(yè)太少。”[5]以貴州省為例，1949年，全省僅有醫(yī)院71個(gè)、診療所336個(gè)， 床位737張， 衛(wèi)生人員1191人，且多集中于省會(huì)貴陽。[21]為此，1950年第一次全國衛(wèi)生會(huì)議的總結(jié)報(bào)告特別指出：“中國是多民族的國家。少數(shù)民族地區(qū)，衛(wèi)生環(huán)境更為惡劣，幫助他們發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，也應(yīng)該作為我們一個(gè)重要的任務(wù)?！盵22]1951年召開的第一屆少數(shù)民族衛(wèi)生工作會(huì)議確定了少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生工作的方針和任務(wù)，以掃除性病、防治瘧疾以及婦幼保健等公共衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)楣ぷ髦攸c(diǎn)。[5]此后，針對少數(shù)民族地區(qū)的特點(diǎn)，政府陸續(xù)推出了一系列政策和措施。除了在中央衛(wèi)生部設(shè)立民族衛(wèi)生處，并在各級設(shè)立民族衛(wèi)生科以主管民族地區(qū)衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上，有鑒于民族地區(qū)原有的基礎(chǔ)太過薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立采取了比較變通的辦法，即爭取建立固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但在條件尚未成熟的地方，輔以機(jī)動(dòng)的巡回醫(yī)療隊(duì)和疫病防治隊(duì)，以解燃眉之急。突出的例子如中央民族衛(wèi)生大隊(duì)深入民族地區(qū)，開展巡回醫(yī)療、疫病防治、婦幼保健和人員培訓(xùn)等，效果顯著，影響廣泛。[5]

第一次全國衛(wèi)生會(huì)議還確定了我國衛(wèi)生工作的方針，即“以預(yù)防為主”，并對其內(nèi)涵進(jìn)行了闡述：“醫(yī)藥是人類與疾病做斗爭的科學(xué)，參加這一斗爭的是人民全體。衛(wèi)生工作者是這一斗爭的先鋒，是這一斗爭的組織者與領(lǐng)導(dǎo)者。衛(wèi)生工作者如果不把這種科學(xué)，這種斗爭的方法教給人民，使人民懂得怎樣做，自己也動(dòng)手來做，單靠少數(shù)衛(wèi)生工作者是不能真正解決問題的。過去，衛(wèi)生工作者一般地是與廣大群眾隔絕的，因而往往只能作一些治療工作，衛(wèi)生工作人員中也往往產(chǎn)生對于衛(wèi)生工作的單純治療觀點(diǎn)?，F(xiàn)在，既然以服務(wù)人民大眾為前提，就不但要勤勤懇懇地努力為人民治好病，而且要不等人民有了病再給治，要主動(dòng)的發(fā)動(dòng)群眾與疾病作斗爭。這種主動(dòng)的斗爭就是預(yù)防?！蓖瑫r(shí)，會(huì)議也指出，“以預(yù)防為主，并不是忽視治療工作，那是行不通的。預(yù)防是反對沒有發(fā)生的疾病，治療是反對已經(jīng)發(fā)生的疾病，只有兩者互相結(jié)合，才能達(dá)到戰(zhàn)勝疾病的總目的?！盵22]

正是依靠預(yù)防為主的方針，輔以低成本的醫(yī)療，中國得以在很短的時(shí)間內(nèi)就在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面取得了重要進(jìn)展。在預(yù)防和消除傳染病方面，如前文所述，至50年代末，我國基本消滅了嚴(yán)重威脅少數(shù)民族群眾生命安全傳染病，至80年代，許多地方病也基本得到了控制。同時(shí)，基本衛(wèi)生保健服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了城鄉(xiāng)居民的健康，[23]從國際通用的衡量人群健康水平的兩大指標(biāo)人均預(yù)期壽命和嬰兒死亡率來看，至1981年，中國人口的預(yù)期壽命已經(jīng)從新中國成立以前的35歲左右增加至67.9歲，嬰兒死亡率則從200‰左右降至34.7‰。[24]由此，中國創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織所推崇的“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。[25]

第二階段，20世紀(jì)90年代-2003年：重醫(yī)輕防與非典危機(jī)。在《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》一文中，王紹光系統(tǒng)考察了中國公共衛(wèi)生的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)：自改革開放之后，中國經(jīng)濟(jì)高速增長，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入也在逐年增加，人均衛(wèi)生費(fèi)用大幅提升，但這樣的投入?yún)s未能如期帶來公共衛(wèi)生狀況的相應(yīng)改善，反倒一度出現(xiàn)了舉足不前甚至倒退的現(xiàn)象。比如傳染病發(fā)病率在經(jīng)歷了急速下降之后，于1995年以后降幅放緩;有的疾病如肺結(jié)核甚至有回升的跡象;有的已經(jīng)被消滅的性病、地方病如血吸蟲病等也有死灰復(fù)燃之勢。同時(shí)，新的公共衛(wèi)生問題如職業(yè)病、艾滋病、精神病、自殺等也對當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系造成沖擊。究其原因，王紹光將之歸咎于衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)τ诮?jīng)濟(jì)增長和市場的迷信，并且認(rèn)為有鑒于公共衛(wèi)生的信息不對稱以及尤為強(qiáng)調(diào)公平性等特點(diǎn)，這種迷信不僅導(dǎo)致公共衛(wèi)生領(lǐng)域政府失職和市場失靈的雙重困局，也影響到了公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，致使地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的差距越來越大。[23]

經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后又多分布于西部和鄉(xiāng)村的民族地區(qū)在此浪潮中受到的沖擊相對更大。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與地方財(cái)政掛鉤的政策導(dǎo)致了民族地區(qū)衛(wèi)生投入不足;市場化之下的人才自由流動(dòng)使得條件艱苦的民族地區(qū)缺乏對于公共衛(wèi)生專業(yè)人才的吸引力，專業(yè)人才匱乏也因此成為許多民族地區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層機(jī)構(gòu)面臨的共同問題。[26]

事實(shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化也侵蝕了中國衛(wèi)生工作“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的基本方針。至20世紀(jì)90年代多年的公共衛(wèi)生努力取得了明顯的效果，許多傳染病得到了控制甚至完全消滅，疾病譜由傳染病到慢性病的轉(zhuǎn)變也在無形中轉(zhuǎn)移了公共衛(wèi)生服務(wù)體系的焦點(diǎn)。在此背景下，政府又逐漸減少對于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的干涉，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在市場競爭中為了逐利，越來越忽視低回報(bào)的預(yù)防，而將目光集中于顯然更有利可圖的治療，以至于逐漸形成了“重治療而輕預(yù)防”的局面，也割裂了醫(yī)防互動(dòng)或防治結(jié)合的傳統(tǒng)，嚴(yán)重削弱了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)防和保健職能。上述困局很快在2003年到來的非典危機(jī)中釀成了苦果。[23]

第三階段，2003年至今：化危機(jī)為轉(zhuǎn)機(jī)，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系。好在危機(jī)中也醞釀著轉(zhuǎn)機(jī)，自那時(shí)以來，中國公共衛(wèi)生取得了進(jìn)一步的發(fā)展。首先，非典危機(jī)使得公共衛(wèi)生事業(yè)重新得到重視，直接促進(jìn)了相關(guān)法律法規(guī)的出臺和疾病防控技術(shù)與制度的更新。2003年5月，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（2003年5月9日中華人民共和國國務(wù)院令第376號）公布實(shí)施，應(yīng)對突發(fā)事件開始進(jìn)入法制化的軌道; 2004年1月1日，中國傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)（簡稱網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)）上線，4月1日，在全國范圍內(nèi)正式啟用，對各類傳染性疾病展開監(jiān)測，該系統(tǒng)縱向納入了全國所有鄉(xiāng)級以上的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，橫向則覆蓋全國所有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療、監(jiān)督、疾病預(yù)防控制的機(jī)構(gòu)，并且取代以往逐級上報(bào)的方式而采取直報(bào)，即各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均可以直接報(bào)告到中國疾控中心。其次，針對非典危機(jī)中暴露出來的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的問題，中國于2009年啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）中提出“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。根據(jù)此意見，衛(wèi)生部等三部委共同發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號），旨在“通過實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確政府責(zé)任，對城鄉(xiāng)居民健康問題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

經(jīng)過多年的摸索，如今民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系更為完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷豐富，成功防范和應(yīng)對了甲型H1N1流感、H7N9等突發(fā)疫情和其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件。民族地區(qū)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、人員數(shù)和床位數(shù)得以增長（見表2），居民健康水平進(jìn)一步提升（見表3）。

局部地區(qū)的個(gè)案作為縮影也可管窺民族地區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成效。以大理為例，解放前的大理衛(wèi)生狀況差，瘟疫橫行，但中西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，且費(fèi)用高昂，非普通大眾所能負(fù)擔(dān)，致使人們有病只能求助于土醫(yī)草藥或求神拜佛。[27]因此，1942年，當(dāng)霍亂沿著滇緬公路蔓延至大理的時(shí)候，并未能即刻得到識別和重視。直至肆虐一周之后，大多數(shù)人才意識到災(zāi)難的降臨，但現(xiàn)代意義上的公共衛(wèi)生對策僅限于一個(gè)教會(huì)學(xué)校、一家僅擁有20張病床的醫(yī)院、以及其他幾所當(dāng)?shù)貙W(xué)校提供的疫苗注射。有限的公共衛(wèi)生資源顯然無法應(yīng)對疫情，所謂病急亂投醫(yī)，人們不得不求助于打醮、土藥方、道德規(guī)勸等其他手段。[28]

反觀如今的大理，公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，公共衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高。疾病監(jiān)測、報(bào)告網(wǎng)絡(luò)不斷健全，傳染病發(fā)病率得到很好的控制，不僅做好了結(jié)核病、血吸蟲病等舊傳染病的防控，面對艾滋病、手足口病等新的流行病以及越來越凸顯的慢性病等也均建立了相應(yīng)的防控機(jī)制。[29]

從民族8省區(qū)的數(shù)據(jù)到個(gè)案，從中可以發(fā)現(xiàn)新中國成立以來民族地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但同時(shí)也應(yīng)看到，民族地區(qū)與全國其他地區(qū)之間的差距依然存在。從上述表格看，廣西是民族八省區(qū)中，唯一一個(gè)在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、人員數(shù)和床位數(shù)等三個(gè)指標(biāo)上均超過全國平均水平的地區(qū)。此外，新疆的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)高于全國平均水平，云南的公共衛(wèi)生人員數(shù)多于全國平均數(shù)，而其余幾個(gè)省區(qū)的專業(yè)公共衛(wèi)生資源均落后于全國平均水平。人均預(yù)期壽命的情況也相似，雖然民族地區(qū)的人均預(yù)期壽命逐年增長，但除了廣西，其他省區(qū)與全國平均水平相比仍有差距。簡言之，公共衛(wèi)生領(lǐng)域地區(qū)不平衡的問題依然存在。

三、完善民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系

回顧歷史可以發(fā)現(xiàn)新中國成立以來民族地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)雖然幾經(jīng)波折，也曾在世紀(jì)初面臨巨大危機(jī)，最終發(fā)展到當(dāng)下的程度，成就有目共睹。但新問題隨之出現(xiàn)，突出的是急性傳染病與慢性病的疊加之勢對當(dāng)下公共衛(wèi)生體系的沖擊。因此，當(dāng)下民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系需要從兩個(gè)方面著力，即一方面加強(qiáng)對可能出現(xiàn)的疫情的監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急反應(yīng)能力和醫(yī)療救治體系建設(shè);另一方面，加強(qiáng)對慢性病的管理。在上述研究的基礎(chǔ)上，筆者對民族地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)有如下思考：

第一，政府主導(dǎo)和社會(huì)動(dòng)員。公共衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，決定了政府角色的不可或缺?！肮残l(wèi)生具有公有、公益、公平、公開和公信五個(gè)特點(diǎn)，這“五公”也構(gòu)成了不可突破的公共衛(wèi)生紅線。[30]公共衛(wèi)生作為公共服務(wù)的定位、服務(wù)的公平性和均等化以及面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的聯(lián)防聯(lián)控、對口支援、國際合作等均需要國家的在場和調(diào)控。文章開頭引用的公共衛(wèi)生的中國定義，就對政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任進(jìn)行了明確和具體的界定。此次疫情發(fā)生后，在政府的組織下，全國其他省份紛紛馳援湖北，其中不乏來自內(nèi)蒙古、廣西、云南、貴州、寧夏等民族地區(qū)的醫(yī)療隊(duì)。346支醫(yī)療隊(duì)、4.2萬余名醫(yī)務(wù)人員，再次展示了對口支援的制度優(yōu)勢，也是民族交往交流交融在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的生動(dòng)詮釋。在政府主導(dǎo)的同時(shí)，也應(yīng)重視個(gè)體和社會(huì)在公共衛(wèi)生體系中的角色。正如1950年全國第一次衛(wèi)生會(huì)議所指出的，對抗疾病的應(yīng)該是“人民全體”。通過愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)改善環(huán)境衛(wèi)生，通過個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變預(yù)防慢性病以及疫情期間的社區(qū)治理和服務(wù)都是社會(huì)動(dòng)員的突出表現(xiàn)。

第二，預(yù)防為主和醫(yī)防互動(dòng)。預(yù)防為主不僅是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一貫堅(jiān)持的原則，也是現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生制度的基石。預(yù)防由三級預(yù)防構(gòu)成：“一級預(yù)防又稱病因預(yù)防，是在疾病或傷害尚未發(fā)生之前采取預(yù)防措施，目的在于回避或降低風(fēng)險(xiǎn)，具體做法是一方面通過健康教育改變有害健康的觀念和行為，另一方面采用免疫手段預(yù)防疾病的發(fā)生，同時(shí)還要改善影響人類健康的生活或工作環(huán)境以及自然環(huán)境。二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，包括疾病監(jiān)測、體檢、專項(xiàng)篩查、實(shí)驗(yàn)室檢測，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病。三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，目的是通過診療手段防止患者的病情惡化，同時(shí)防止患者人群的擴(kuò)大?！盵31]在慢性病成為居民健康的主要影響因素，但傳染性疾病的威脅仍需要時(shí)時(shí)警惕的當(dāng)下，民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系面臨雙重壓力。所幸，無論是慢性病還是傳染病，“可以預(yù)防”是其共同點(diǎn)，這也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相結(jié)合的契機(jī)和出發(fā)點(diǎn)。[32]。從健康教育入手，改變不良的生活方式，提高健康意識;改善人居環(huán)境;推廣定期體檢;實(shí)施慢性病監(jiān)測等均是值得重視的常規(guī)手段。

第三，加強(qiáng)國際合作。病毒不分國界，隨著人口的大規(guī)模流動(dòng)和物流的四通八達(dá)，病毒的傳播速度更為迅速，傳播范圍更廣，就像《血疫——埃博拉的故事》一書中所寫到的， “來自熱帶雨林的危險(xiǎn)病毒，可在24小時(shí)內(nèi)乘飛機(jī)抵達(dá)地球上的任何城市。航空線路連接了全世界的所有城市，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)?！盵33]換言之，局部的公共衛(wèi)生問題很有可能發(fā)展成為全國乃至全球性的公共衛(wèi)生問題，而不斷累積的境外輸入病例和云南邊境地區(qū)的偶發(fā)疫情，無不在提醒我們，對于地處邊疆的民族地區(qū)而言，疾病防控領(lǐng)域的國際合作不可或缺。

疾病譜的變化使得當(dāng)下民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系需要面臨慢性病和傳染性疾病的雙重威脅，而民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，地處邊疆、氣候惡劣、交通不便等獨(dú)特的自然地理和社會(huì)環(huán)境則帶來了更大的防控壓力，也在一定程度上影響公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，致使民族地區(qū)的公共衛(wèi)生體系與其他地區(qū)相比仍然相對薄弱，地區(qū)、城鄉(xiāng)不平衡的問題依然存在。回顧新中國成立以來公共衛(wèi)生體系的發(fā)展歷程可以發(fā)現(xiàn)，我們積累了預(yù)防為主等優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，也走過過度市場化的彎路。為此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，并結(jié)合民族地區(qū)的實(shí)際，明確政府、社會(huì)和個(gè)體等在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色定位和分工、堅(jiān)持預(yù)防為主的衛(wèi)生工作原則以及加強(qiáng)國際合作等就成為完善民族地區(qū)公共衛(wèi)生體系的重要內(nèi)容。

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收稿日期：2021-03-02責(zé)任編輯：王玨