呂菲菲，魏曉玉，李艷芬，徐強(qiáng)

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，北京 100048；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250

清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士，不僅是溫病學(xué)派的奠基人，而且精通內(nèi)、外、婦、兒及五官科。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域建樹頗多，史書稱其“貫徹古今醫(yī)術(shù)”?！杜R證指南醫(yī)案》由華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案，加以分類編輯而成，是反映葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的代表作之一。積聚一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》則對積聚進(jìn)行了發(fā)揮并提出癥瘕。《臨證指南醫(yī)案》中癥瘕、積聚卷共記載醫(yī)案34篇，對癥瘕積聚的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治則治法及遣方用藥都有著詳細(xì)的記載。因其醫(yī)案為弟子匯編，并無療效評價，但通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)葉天士在治療腫瘤方面有其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，例如：清代醫(yī)家俞震在《古今醫(yī)案按·積塊》中記載稱：“予曾親見葉先生治一婦，產(chǎn)后著惱，左邊小腹結(jié)一塊，每發(fā)時小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍醫(yī)不效。先用炒黑小茴香一錢，桂酒炒當(dāng)歸二錢，自制鹿角霜一錢五分，生楂肉三錢，川芎八分，菟絲子一錢五分，水煎送阿魏丸七分，八劑而愈，次用烏雞煎丸原方半料，永不復(fù)發(fā)。又一人瘧疾補(bǔ)早，左脅成痞，連于胃脘，按之痛甚，用炒桃仁為君，佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香，丸服，全消。”這兩個醫(yī)案較《臨證指南醫(yī)案》敘述更為詳細(xì)，且達(dá)到了治愈的標(biāo)準(zhǔn)。因是作者親眼目睹，更為可靠。又如徐玉錦等[1]采用葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療積聚的思路運(yùn)用于臨床，取得了較好的療效。此外王三虎等[2]依據(jù)潘華信、朱偉常主編的《葉天士醫(yī)案大全》進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤醫(yī)案共有149則，其中癥瘕51則，積聚24則，腫瘤醫(yī)案的復(fù)診率為19%，較《臨證指南醫(yī)案》其他疾病16.96%的復(fù)診率略高。腫瘤患者復(fù)診有效率為37.5%，較其他醫(yī)案復(fù)診有效率為23.55%高出14%。本文試圖通過對《臨證指南醫(yī)案》癥瘕積聚卷醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)，分析葉氏治療癥瘕積聚的用藥規(guī)律，探討其用藥特點(diǎn)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《臨證指南醫(yī)案》癥瘕、積聚卷中收錄的所有醫(yī)案處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)選擇《臨證指南醫(yī)案》中記載治療癥瘕積聚的醫(yī)案處方；(2)治療處方中有明確的藥物組成或明確方劑者，包括復(fù)診的醫(yī)案處方；(3)丸、散、膏劑(蔥白丸、回生丹、八珍丸、小溫中丸、杞圓膏、白花益母膏、澤蘭膏)排除在外；(4)青蔥管、羊肉、稆豆皮、老韭根、韭白歸屬藥食同源類，其功效及歸經(jīng)未統(tǒng)一，予以剔除；新絳經(jīng)考證，有茜草之說，有紅花或蘇木所染之絲帛之說，有降香之說[3]，無法明確，予以剔除。故剔除青蔥管、羊肉、新絳、稆豆皮、老韭根、韭白這6味中藥。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

中藥處方的名稱根據(jù)《中藥學(xué)》、《中華人民共和國藥典》統(tǒng)一藥物名稱，如：“雞肫皮”統(tǒng)一為“雞內(nèi)金”，“廣皮”、“新會皮”統(tǒng)一為“陳皮”，“生於術(shù)”、“焦術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”，“川連”統(tǒng)一為“黃連”，“南山楂”、“炒楂肉”統(tǒng)一為“山楂”，“當(dāng)歸須”、“歸尾”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”，“官桂”統(tǒng)一為“肉桂”，“小胡麻”統(tǒng)一為“茺蔚子”，“山甲片”統(tǒng)一為“穿山甲”。

1.4 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計

運(yùn)用Microsoft Excel 2003對符合要求的中藥進(jìn)行頻次、性味、歸經(jīng)及功效的統(tǒng)計，采用二分類的量化方法處理，將每味中藥按“無=0，有=1”進(jìn)行賦值，從而建立原始數(shù)據(jù)庫。

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行中藥錄入，對納入的中藥按照設(shè)計表格(中藥名稱、四氣、五味、歸經(jīng)、功效)逐個登記錄入，執(zhí)行雙人錄入核對。若出現(xiàn)兩人錄入不一致，對照原文核實(shí)并修改。

2 結(jié)果

《臨證指南醫(yī)案》中共篩選出癥瘕積聚類醫(yī)案34篇，涉及方劑43首，其中癥瘕類醫(yī)案25篇，包含復(fù)診方劑共32首；積聚類醫(yī)案9篇，包含復(fù)診方劑共11首。共統(tǒng)計中藥78味，使用總頻次275次。

2.1 中藥頻次分析

由表1可見，在43首治療癥瘕積聚的醫(yī)案處方中，使用頻次≥5次的藥物共有21味，排名前10味的藥物依次為茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子、生姜、延胡索、桃仁、白芍、吳茱萸。通過對前21味藥物功效及組方特點(diǎn)分析，可見葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚時多用補(bǔ)法，其次為理氣法和化瘀法。

表1 中藥使用頻數(shù)≥5次的藥物分布結(jié)果

2.2 中藥藥味分布

由圖1可見，《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚的34首醫(yī)案處方中用藥以辛味最多，占32.76%(152次)，其次為苦味占27.80%(129次)，甘味占25.86%(120次)，淡味占4.96%(23次)，酸味占4.53%(21次)，咸味占3.66%(17次)，澀味占0.43%(2次)。

圖1 處方中藥藥味分布圖

2.3 中藥藥性分布

由圖2可見，78味中藥中，使用溫性藥頻次最多，占49.09%(135次)，其次平性藥占22.22%(64次)，寒性藥占21.03%(60次)，熱性藥占5.95%(15次)，涼性藥占0.40%(1次)。

圖2 處方中藥藥性分布圖

2.4 中藥歸經(jīng)分布

由圖3可見，《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚醫(yī)案處方中中藥歸經(jīng)，十二正經(jīng)皆有涉及，通過對比頻次及頻率，發(fā)現(xiàn)歸屬脾經(jīng)藥物最多，占20.57%(166次)，其次為肝經(jīng)，占18.09%(146次)，胃經(jīng)占14.50%(117次)，心經(jīng)占12.64%(102次)，腎經(jīng)占9.42%(76次)，肺經(jīng)占8.55%(69次)，膽經(jīng)占3.47%(28次)，大腸經(jīng)占4.34%(35次)，膀胱經(jīng)占3.10%(25次)，三焦經(jīng)占2.35%(19次)，小腸經(jīng)占2.23%(18次)，心包經(jīng)占0.74%(6次)。體現(xiàn)葉天士在治療癥瘕積聚時多從脾、肝、心、胃來論治，注重肝、脾、胃在全身氣機(jī)調(diào)節(jié)中的作用，以及注重心、肝在調(diào)節(jié)血脈流通中的作用。

圖3 處方中中藥歸經(jīng)分布圖

2.5 中藥功效分布

由表2可見，從中藥功效分布上來看，以歸屬理氣藥、補(bǔ)血藥、利水消腫藥、溫里藥、活血藥等為主，可以看出葉天士在治療癥瘕積聚時，用藥上以理氣藥為主，重在調(diào)理氣機(jī)，其次或輔以補(bǔ)血、補(bǔ)氣、活血、溫里等藥物。

3 討論

3.1 癥瘕積聚的認(rèn)識

現(xiàn)代認(rèn)為癥瘕積聚是以手觸摸到腹內(nèi)有結(jié)塊為主要臨床表現(xiàn)，伴有或痛或脹的主要臨床癥狀為主的一類病癥。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，部分可歸屬于腹盆腔腫瘤。除以結(jié)塊為主要表現(xiàn)外，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦對癥瘕積聚的兼夾癥做了記錄，如：晝夜劇痛、瘀濁吐出、肢節(jié)寒冷、少腹?jié)M脹、少腹疼痛、右脅脹痛、胃脘心下痛、中脘脹痛、腹痛拒按、嘔吐涎沫、大便不爽、閉經(jīng)、久瀉等，描述細(xì)致，對于臨床具有指導(dǎo)和鑒別意義。34篇醫(yī)案中，據(jù)記載大部分發(fā)病部位在腹盆部，且病變?yōu)橛行钨|(zhì)塊，古稱之為癥瘕積聚，部位及病癥表現(xiàn)類似于現(xiàn)代腹盆腔腫瘤，根據(jù)醫(yī)案中記載的臨床表現(xiàn)，可能但并不局限于有肝癌、大腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及原發(fā)或繼發(fā)的腹壁腫瘤等。

表2 《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚醫(yī)案處方中中藥功效統(tǒng)計結(jié)果

對于癥瘕積聚，考其源流，“癥瘕”一詞最早出現(xiàn)在張仲景的《金匱要略》中，“積聚”一詞最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，因于病因、病位、形狀的不同，發(fā)展出“七癥”“五積”“八瘕”之說[4-5]，后世也多有“癥瘕”“積聚”等專篇論述，至清代時期，對于癥瘕積聚的認(rèn)識已較為豐富、全面，因而對于癥瘕積聚的論治，葉天士多能上承前賢，如醫(yī)案多見“仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗”、“觀東垣五積，必疏補(bǔ)兩施”、“昔潔古東垣輩，當(dāng)仿之”、“自難經(jīng)分出積者陰氣也”、“后巢氏病源”、“仿朱南陽之意”、“用丹溪小溫中丸”、“議用河間法”等論述，其善于集諸家之長，遣方用藥多有淵源可循。

在癥瘕積聚的病因病機(jī)認(rèn)識上，《內(nèi)經(jīng)》主于寒[6]，《傷寒雜病論》主于痰瘀及正虛[7]，《中藏經(jīng)》主于蟲[4]，《景岳全書》主于情志和內(nèi)虛[8]，《濟(jì)陰綱目》主于傷食生痰及瘀血[9]，《婦人大全良方》主于寒與瘀[10]，《李東垣醫(yī)學(xué)全書》主之于正虛和陰火[11]。諸家各有特色，及至當(dāng)代，即是多從寒凝、熱毒、氣滯、痰濁、瘀血、正虛來辨證論治。而《臨證指南醫(yī)案》卻未專篇論述癥瘕積聚之病因病機(jī)，但從其醫(yī)案中可以窺知一二，如“嗔怒強(qiáng)食，肝木犯土”、“陽微，陰濁乃踞”、“瘧邪久留，結(jié)聚成形”、“脾胃受傷，積聚內(nèi)起”、“食物失和，氣滯釀濕，六腑滯濁為之聚”、“濕勝脾胃，向有聚積”，“濁陰氣聚成瘕”、“氣滯血瘀，皆因情志易郁”、“驚憂嗔怒，致動肝木，乘其中土”、“病由肝失暢達(dá)，木必傳土，胃氣受侮”、“肝氣不疏，厥陰滯積”、“惱怒病發(fā)，厥陰肝木郁遏不疏”，但其論總以肝木郁、脾胃被傷字眼為最多，以濁陰濕氣次之。除此之外，在文中亦是常見“久痛入絡(luò)”、“病僅阻在脈”、“陰邪聚絡(luò)”、“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“病在奇脈”、“沖脈為病”、“經(jīng)脈絡(luò)中交病”等，葉天士在繼承前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的首倡絡(luò)病論及奇脈病論的理念[12-13]。

3.2 用藥分析

從以上用藥規(guī)律統(tǒng)計結(jié)果來看，在中藥歸經(jīng)上，十二正經(jīng)皆有涉及，通過對比頻次及頻率，發(fā)現(xiàn)歸屬脾經(jīng)藥物最多，其次分別為肝經(jīng)、胃經(jīng)，與其在癥瘕積聚病因病機(jī)上的認(rèn)識是相一致的。同樣在藥物的運(yùn)用頻次上，排名前5味的藥物依次為茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子，其中茯苓、當(dāng)歸、小茴香安土，香附、川楝子泄木，與醫(yī)案中常提及的安土、泄木之治法交相呼應(yīng)。也可體現(xiàn)出葉天士在治療癥瘕積聚時，用藥上以理氣藥為主，重在調(diào)理氣機(jī)，其次或輔以補(bǔ)血、健脾益氣、活血、溫里等藥物的遣方用藥思路。在中藥藥味運(yùn)用上，辛味和苦味藥物占比居首，藥性上又以溫性藥最多，表明葉天士在治療癥瘕積聚時多選用辛溫藥物，賴其辛通、溫散之功，辛、溫以通絡(luò)，辛、溫為絡(luò)病開通之正治，通過辛潤通絡(luò)、辛開苦降、肝升胃降，調(diào)理氣機(jī)，帶動全身氣血的暢通，達(dá)到消散癥瘕積聚的目的。另外甘味藥物占據(jù)1/4，甘以扶脾，體現(xiàn)了葉天士治療癥瘕積聚時不僅注重理氣以祛邪，而且還注重補(bǔ)虛以扶正，常攻補(bǔ)不離，或是先攻后補(bǔ)，抑或又是攻補(bǔ)兼施，時時注意“顧護(hù)脾胃之氣”。

4 結(jié)語

葉天士治癥瘕積聚多從肝脾調(diào)治，以辛開、溫散，輔以苦降為主，調(diào)暢臟腑氣機(jī)升降；佐以健脾、和血，攻中有補(bǔ)，攻補(bǔ)結(jié)合。

古代醫(yī)籍記載的“癥瘕積聚”，可能包含了一部分腹盆腔惡性腫瘤疾病。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士認(rèn)為其病因多為肝木郁、脾胃被傷，反復(fù)提到情志致瘤，對于情志致瘤的記述，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其載有“若有所大怒……積于脅下，則傷肝”、“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成矣”，且現(xiàn)代諸多研究也表明不良的情緒與腫瘤的發(fā)生及預(yù)后呈正相關(guān)[14]，因而在治療中，葉天士注重疏肝理脾，善用辛開苦降法以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，不專于消積散結(jié)，而結(jié)聚自散。在病機(jī)上多見氣滯血瘀，濁陰痰濕留滯，甚則入絡(luò)，經(jīng)脈絡(luò)中交病等論述，與現(xiàn)代對腫瘤病機(jī)的認(rèn)識是基本一致的。葉天士在用藥上善用辛溫開通藥物為其一大特色，賴絡(luò)脈開通，氣血方得流暢周身。且治療時注重攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，以上這些寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，可能對于現(xiàn)代腹盆腔腫瘤的治療具有一定的參考意義。