蔣可，韋翠萍，牛亞男，武松

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038）

0 引言

吐血即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的上消化道出血,系臨床較為常見的危急重癥。此病證名最早見于漢代張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》[1]。引起吐血的病因復(fù)雜，且大量的吐血會導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭等急危重癥表現(xiàn)，現(xiàn)代臨床多采用西醫(yī)治療為主，中醫(yī)藥輔助以提高臨床療效。通過對古代名醫(yī)治療吐血的醫(yī)案的研讀，發(fā)現(xiàn)新安醫(yī)家葉天士對于吐血的辨治有較高水平的認(rèn)識。今人對葉天士治療吐血的探究雖有論述，但缺乏對其用藥規(guī)律的研究。因此，應(yīng)用Excel軟件和IBM SPSS Modeler處理技術(shù)對葉天士辨治吐血的用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)整理和分析有重要的意義。以期為現(xiàn)代臨床上治療吐血提供用藥思路。

1 數(shù)據(jù)來源

筆者在整理《臨證指南醫(yī)案》時剔除非吐血類的處方（咳血等)，共收集處方98首。

2 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

藥物名稱規(guī)范依據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》及人民衛(wèi)生出版社出版的第三版《中藥書》記載的中藥正名。分別由2名同學(xué)將《臨證指南醫(yī)案》中卷“吐血”章節(jié)中醫(yī)案方劑錄入Excel表格，中藥名稱使用2020年版《中華人民共和國藥典》進(jìn)行規(guī)范，如“山梔”統(tǒng)一為“梔子”；“桂圓”統(tǒng)一為“龍眼肉”；“白茯苓”統(tǒng)一為“茯苓”等，如存在藥典未收錄的藥物，則以第三版《中藥書》為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 常用中藥頻次分析

處方中出現(xiàn)頻次較高的中藥為甘草、茯苓、人參等，頻次大于 10次的中藥見表1。

2.2 常用中藥藥性、藥味及歸經(jīng)分析

在98例處方中共有114味中藥，統(tǒng)計其性味及歸經(jīng)。

藥性方面，平性藥，溫性藥的運用最為頻繁。藥味方面味甘藥和味苦藥運用最為頻繁。歸經(jīng)方面，心、脾經(jīng)運用最為頻繁。見表2，表3，表4。

2.3 高頻用藥聚類分析

取使用頻次居前10位的藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖5，以距離>5為界，可聚為五類。聚一類：茯神、茯苓、人參；聚二類：甘草，熟地；聚三類：生地，麥冬；聚四類：五味子，白芍；聚五類：大棗。

圖5 98首治療吐血處方高頻藥物聚類分析圖

2.4 關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析

運用關(guān)聯(lián)規(guī)則對吐血處方中的藥物進(jìn)行分析，對治療吐血的常用藥物進(jìn)行中藥關(guān)系“網(wǎng)絡(luò)化”展示。（見圖6）

圖1 98首治療吐血處方高頻藥物（頻次≥10）

圖2 98首治療吐血處方的四性頻次統(tǒng)計

圖3 治療吐血98首處方五味頻次統(tǒng)計

圖4 治療吐血98首處方歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

圖6 98首治療吐血處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

經(jīng)筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[2]中提出了吐血的原因不外乎有三，一者為外因類，此類病案共有5例 。這些患者多為感受了風(fēng)溫、暑熱、溫?zé)嵋约昂疅醾胺?。二者為?nèi)因類，筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)陰虛類病案最多37例，其次為血瘀類病案16例，然后是勞傷中氣虛類共有病案14例，其他原因的吐血病案共有26例。三者為不內(nèi)外因類，病案有一個。由此可以看出在葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)吐血的病因多是由于內(nèi)因所引起的或郁勃日久而傷及肝陰，木火內(nèi)燃陽絡(luò)，血溢脈外；或縱欲而劫其腎真，下焦真陰虧損，陰虛陽亢，血隨火升；或有精竭?？眨瑲夥貉康萚3]。究其臟腑，無外乎心、脾（胃）、肝、腎。

通過對醫(yī)案的分析整理發(fā)現(xiàn)，葉天士認(rèn)為吐血的病機(jī)是陰虛陽亢，血溢脈外，虛實夾雜，同時不離瘀血，治療時應(yīng)遵循治火、治氣、治血的基本原則[4]。在藥物的使用上葉氏繼承前人治療吐血的基本思想，認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣血之間關(guān)系密切。筆者結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療吐血的高頻藥物中除了血分藥，熟地，生地，白芍，亦可見甘草、人參，茯苓等補(bǔ)氣藥。葉氏認(rèn)為陰虛陽亢是導(dǎo)致吐血的主要病因，故在醫(yī)案中，常用生地，丹皮等清血分之熱，麥冬，熟地等滋臟腑之陰，共奏清熱涼血，養(yǎng)陰生津之效。葉天士認(rèn)為血溢脈外，血瘀出血也是吐血的常見病機(jī)，因此高頻藥物除了前述的涼血養(yǎng)陰藥和益氣固脫藥之外，還有牛膝、郁金、當(dāng)歸、丹參等活血通經(jīng)祛淤藥[5]。再通過對本次研究中治療吐血的用藥規(guī)律分析，所選藥物中四性中以寒藥，溫藥，平藥最多，寒能清熱瀉火，滋陰降火。溫能助陽升氣。寒溫并用的配伍特點體現(xiàn)葉天士治療吐血的整體思路，藥物的五味中以甘、辛、苦為主，甘能補(bǔ)，能緩，能和，甘緩以補(bǔ)氣，滋陰生津，辛味通行血脈，調(diào)節(jié)氣機(jī)的運行；苦能瀉熱，降逆。

《仁齋直指》云：一切血癥，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收功。結(jié)合血之所生化者，莫如陽明胃腑，可見胃為血癥之要道，胃有不和，當(dāng)先治胃。葉天士在繼承東垣脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)上，指出：“東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳……脾胃當(dāng)分析而論”，闡發(fā)脾胃分治之理，創(chuàng)立胃陰辨治之說。多用甘涼清潤之品以濟(jì)之，使津液來復(fù)。甘涼清潤宜用麥冬、沙參、天花粉等；酸甘化陰投以生地、白芍、五味子、阿膠等；甘平養(yǎng)胃常用茯苓、扁豆、山藥、茯神等[6]。這也正印證了其提出的“脾喜剛燥, 胃喜柔潤”的脾胃生理觀。

歸經(jīng)反映藥物作用的位置，與疾病的治療密不可分。熟悉歸經(jīng)有助于提高用藥的準(zhǔn)確性和高效性。正如醫(yī)家徐靈胎所說：“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛?！苯?jīng)筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，葉天士所用的藥物主要歸入肝、腎、肺、心、脾、胃經(jīng)。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識分析吐血的產(chǎn)生與五臟六腑的關(guān)系?！鹅`樞·本神》提到:“肝藏血，血舍魂?！币饧锤文苜A藏血液，調(diào)節(jié)血量，防止出血。腎者主蟄，封藏之本。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，縱欲勞傷過度，陰精耗損，則陰虛陽亢，血隨火升。肺朝百脈，全身血液通過肺脈流注于肺，繼而輸布全身?！端貑枴ゐ粽摗?“心主身之血脈。”心氣推動和調(diào)節(jié)血液循行于脈中，周流全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用?！捌⒅鹘y(tǒng)血”即脾能將血液控制在脈管中流行，而不致逸出于脈外。胃能腐熟水谷，其作用的發(fā)揮依賴于脾的運化，脾胃同為后天之本。肝不藏血，脾不統(tǒng)血，氣不攝血，心氣推動無力，則體內(nèi)血液離經(jīng)，肆意妄行，引起吐血。

高頻次藥物排前三的是甘草，茯苓，人參。《名醫(yī)別錄》記載茯苓可以“保神守中”；《藥性論》提到其“善安心神”。茯神為茯苓的菌核中夾有松根的部分，《本草經(jīng)疏》：“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”。《別錄》謂茯神平，雖，其氣味與性應(yīng)是茯苓一體，但茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多。吐血過多則血虛,又“血為氣之母”,氣隨血脫則氣虛,氣虛固攝失職則血溢出更甚。結(jié)合“有形之血不能速生，無形之氣需當(dāng)速固”。再根據(jù)整理結(jié)果來看，當(dāng)吐血急危重癥時葉天士大量運用補(bǔ)氣藥，如人參，黃芪等，以增強(qiáng)氣的固攝，通利脈道，使血循經(jīng)。明醫(yī)繆希雍就有“宜行血,不宜止血；行血令循經(jīng)絡(luò)，不止自止?！钡恼撌鯷7]。聯(lián)系頻數(shù)分析結(jié)果可以看到，使用頻數(shù)最多的藥物是甘草，具有補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，清熱解毒的功效；使用最廣泛的藥類為補(bǔ)虛藥，而非止血類藥物，這也印證了中醫(yī)治療吐血與西醫(yī)治療的差別，即中醫(yī)治療吐血并非一味地止血，而是挖掘疾病的本質(zhì)，辨證施治。吐血系臨床較為常見的危急重癥，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，治療時止血藥也必不可少，葉天士在醫(yī)案中較多使用如生地類具有清熱涼血，止血，養(yǎng)陰生津功效的藥物。關(guān)于生地的止血運用《醫(yī)心方》單方中也有相應(yīng)的記載。

聚類分析結(jié)果顯示：聚一類為茯神、茯苓、人參，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣需當(dāng)速固”，當(dāng)治療吐血的危急重癥時，葉天士遵循治氣的原則，運用補(bǔ)氣藥以增強(qiáng)氣的固攝，人參可以大補(bǔ)元氣，復(fù)脈固脫，茯苓，茯神能健脾益氣?！鹅`樞 營衛(wèi)生會》云“血者，神氣也”，大量失血時會出現(xiàn)一些神志失常的表現(xiàn)，茯苓，茯神寧心安神，可緩解患者煩躁、恍惚、昏迷等情況；聚二類為甘草，熟地，甘草補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)心復(fù)脈，亦可調(diào)和諸藥，熟地補(bǔ)血滋陰，能生心血，與甘草同用可緩其滋膩之性；聚四類為五味子，白芍，五味子益氣生津，寧心安神，白芍養(yǎng)血斂陰，二者均為酸味藥，酸性能收，具斂液之用；聚二類和聚三類均有益氣養(yǎng)血之效，可輔以聚五類補(bǔ)肝腎養(yǎng)精血的大棗共奏扶正固本之功。聚三類為生地，麥冬；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺養(yǎng)心，二者合用可滋陰降火生津。

本研究采用Excel軟件及IBM SPSS Clementine 12.0軟件對葉天士《臨證指南醫(yī)案》所載治療吐血的方劑進(jìn)行系統(tǒng)分析，初步得出其治療吐血的用藥規(guī)律和基本治法。但數(shù)據(jù)挖掘主要針對高頻藥物，未計算組方的權(quán)重，有一定的局限性，所得結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床驗證。