張洋 陳榮 明輝遠(yuǎn) 楊俊偉 唐松江

【關(guān)鍵詞】夜間;布托啡諾;鎮(zhèn)痛;產(chǎn)后;疲勞

布托啡諾是阿片受體的激動(dòng)拮抗藥。在體內(nèi)無(wú)阿片μ 受體時(shí)，主要激動(dòng)阿片κ 受體;在與其他μ 受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用時(shí)，拮抗μ 受體和激動(dòng)κ 受體，表現(xiàn)為減輕μ 受體的呼吸抑制等副作用基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)痛作用;同時(shí)，布托啡諾具有一定的鎮(zhèn)靜效果[1-2]。夜間分娩產(chǎn)婦由于休息欠佳，可能引起產(chǎn)后疲勞加劇、舒適度下降，進(jìn)而影響到產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，這也在一定程度上影響著小家庭的和諧幸福，為了更大程度的滿足孕產(chǎn)婦的身心健康，在產(chǎn)后得到更好的休息，基于布托啡諾的藥理學(xué)性質(zhì)，本臨床研究擬觀察應(yīng)用布托啡諾后，對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)后疲勞的影響。本次研究觀察我院臨床中兩種藥物在第二產(chǎn)程停藥后分娩情況及鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019 年3～8 月，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，20～35 歲，BMI<30 kg/m2， 初產(chǎn)單胎頭位，孕周38～41 周孕婦，VAS>6 分，宮口2-5 cm。無(wú)硬膜外穿刺禁忌、酒精和藥物濫用史、試驗(yàn)前正在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及病理產(chǎn)科因素。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。隨機(jī)分為舒芬太尼組30 例（S 組），平均年齡（25.6±2.6） 歲，BMI （26.7±1.8）kg/m2;布托啡諾組30 例（B 組），平均年齡（26.3±2.5） 歲，BMI（26.3±2.2）kg/m2。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡20～35 歲，BMI<30kg/m2;初產(chǎn)單胎頭位，孕周38～41 周孕婦，VAS>6 分，宮口2～5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)硬膜外穿刺禁忌、酒精和藥物濫用史、試驗(yàn)前正在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及病理產(chǎn)科因素;有妊娠期并發(fā)癥，如妊高癥、妊娠糖尿病;有重要臟器損害，肝腎功能不全;術(shù)后因?yàn)楦鞣N原因退出本試驗(yàn)者。

1 . 2 方法 21： 00 后入待產(chǎn)室，常規(guī)檢測(cè)產(chǎn)婦生命體征及胎心監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道。舒芬太尼組（S 組）：硬膜外注射0.1% 羅哌卡因（H20060137）+0.4 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理鹽水→ 150 mL;布托啡諾組（B 組）：硬膜外注射0.1% 羅哌卡因（H2002024）+0.01 mg/mL 布托啡諾（H20020454）+0.2 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理鹽水→ 150 mL。硬膜外穿刺成功后，各取上述混合液5 mL 注入，觀察5 min 后追加各組混合液10 mL，兩組給藥30 min 后連接裝有各自混合液的自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA 泵：愛朋電子脈沖泵），背景劑量5 mL/h，PCA 劑量5 mL，鎖定時(shí)間15 min。宮口10 cm 時(shí)停泵。

記錄鎮(zhèn)痛開始前睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）[3]（ 此表適用于篩選有睡眠問題者，總分 10 分為基本無(wú)睡眠問題，50 分為嚴(yán)重睡眠問題） 評(píng)分;第一、二產(chǎn)程時(shí)間及Apgar 評(píng)分（ 出生后1 min）、新生兒體重。分別記錄鎮(zhèn)痛開始前、開始后60min、宮口10 cm 時(shí)VAS 評(píng)分（0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛）;Ramsay 評(píng)分（1 煩躁不安，2 清醒安靜，3 嗜睡，4 淺睡眠，5入睡，6 深睡） 及入待產(chǎn)室、產(chǎn)后6 h 及12 h 疲勞量表-14 評(píng)分（Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14）[4]（ 軀體疲勞分值最高為8，腦力疲勞分值最高為6，總分值最高為14，分值越高，反映疲勞越嚴(yán)重）。記錄不良反應(yīng)：瘙癢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿儲(chǔ)留、低血壓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由SPSS19.0 軟件包完成。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s 表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用成組t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分相關(guān)指標(biāo) 組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)瘙癢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿儲(chǔ)留、低血壓等不良反應(yīng);Ramsay 評(píng)分B 組明顯高于S 組（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦一般情況、母兒安全相關(guān)指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦一般情況、母兒安全相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦FS-14 評(píng)分 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h、12 h 的疲勞量表-14 評(píng)分B 組明顯低于S 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

3 討論

由于人體正常生物鐘，夜間是睡眠最佳時(shí)間，在疼痛與欠缺睡眠的條件下，疲勞加劇[5-6]。此時(shí)，進(jìn)入第一產(chǎn)程的產(chǎn)婦，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效止痛[7]， 但因睡眠缺乏也可能出現(xiàn)疲勞加劇的情況。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用羅哌卡因+ 布托啡諾復(fù)合舒芬太尼，由于低濃度羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)分離、低心臟毒性及對(duì)母兒影響小等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[8-9];布托啡諾作為阿片受體的激動(dòng)拮抗藥，在與舒芬太尼合用時(shí)，拮抗舒芬太尼（μ2 受體） 不良反應(yīng)（ 如：瘙癢、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿儲(chǔ)留） 和激動(dòng)κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，更好抑制內(nèi)臟痛;其次，布托啡諾具有鎮(zhèn)靜效果，相比傳統(tǒng)方法羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，可能更適合夜間需要休息的產(chǎn)婦。

本研究結(jié)果顯示： 疲勞量表- 1 4 評(píng)分6 h B 組、（5.20±1.42） 分、12 h B 組（3.50±1.14） 分明顯低于S 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;鎮(zhèn)痛后B 組鎮(zhèn)痛60 min 與宮口開10 cm時(shí)Ramsay 評(píng)分（3.33±0.71、2.33±0.52） 分明顯高于S 組。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與黃敏等[10] 研究結(jié)果：布托啡諾組宮口開全Ramsay 評(píng)分（0.87±0.13） 較舒芬太尼組Ramsay 評(píng)分（0.96±0.15） 分更高趨勢(shì)一致，鎮(zhèn)靜效果更好，可能與改善產(chǎn)后疲勞有關(guān)。

除了μ 阿片受體外，κ 阿片受體在脊髓也分布廣泛。κ受體激動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)輕微。大量研究表明，布托啡諾激動(dòng)κ 受體，具有鎮(zhèn)靜作用[11-12]。有資料顯示8 mg 的布托啡諾與12 mg 地西泮的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相當(dāng)[13]，肌注2 mg 的布托啡諾，78% 的病人在90 min 內(nèi)呈現(xiàn)中度到深度的鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，這一特點(diǎn)可能更有利于待產(chǎn)或高危疲勞因素產(chǎn)婦休息，對(duì)降低產(chǎn)后疲勞有幫助。結(jié)合本試驗(yàn)結(jié)果，硬膜外應(yīng)用布托啡諾，不僅劑量較靜脈注射明顯減低，同時(shí)也達(dá)到了鎮(zhèn)靜、改善產(chǎn)婦睡眠的作用。產(chǎn)后6 h、12 h FS-14 評(píng)分B 組明顯低于S 組，也說明了硬膜外應(yīng)用布托啡諾可以達(dá)到靜脈應(yīng)用降低產(chǎn)后疲勞的效果。對(duì)于處理內(nèi)臟痛，κ 受體激動(dòng)劑優(yōu)于μ 受體激動(dòng)劑。分娩時(shí)的宮縮痛屬于內(nèi)臟痛，因此理論上講，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用κ 受體激動(dòng)劑比如布托啡諾替代舒芬太尼應(yīng)該鎮(zhèn)痛更有針對(duì)性、效果會(huì)更好。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用羅哌卡因+ 布托啡諾復(fù)合舒芬太尼可降低夜間產(chǎn)后疲勞的發(fā)生。