CBL聯(lián)合PBL在腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的可行性

李微 崔文鵬

摘要：在整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的要求時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)運(yùn)而生。培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主旨。作為內(nèi)科重要組成部分的腎病內(nèi)科，具有?？菩院軓?qiáng)，疾病抽象復(fù)雜的特點(diǎn)，為了讓學(xué)員高質(zhì)量完成腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，提高學(xué)員綜合能力，采用行之有效的教學(xué)模式是我們關(guān)注的重點(diǎn)，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（（Problem-Based Learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）的教學(xué)模式顯示出一定的優(yōu)越性，值得進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué);CBL教學(xué);腎臟病學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R322.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）05-103-02

規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培訓(xùn)高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量，極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要地位，是臨床醫(yī)學(xué)專家的形成過程的關(guān)鍵所在。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變并將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床思維相結(jié)合的關(guān)鍵過程，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)教學(xué)中理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的重要階段。腎病內(nèi)科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地內(nèi)科系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，如何讓學(xué)員在2個(gè)月的腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間更好的掌握腎內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)出合格且較為優(yōu)秀的腎內(nèi)科臨床醫(yī)師，向社會(huì)培養(yǎng)、輸送更多的醫(yī)學(xué)專業(yè)性人才，是我們關(guān)注的重要問題。然而以往采用的傳統(tǒng)的教育模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的需求，再加上腎臟內(nèi)科專科性很強(qiáng)，疾病概念多，內(nèi)容枯燥，采用傳統(tǒng)模式的教學(xué)效果往往達(dá)不到理想中的教學(xué)目的。在醫(yī)學(xué)教育改革的大環(huán)境下，規(guī)范化培訓(xùn)中的教育工作也應(yīng)是與時(shí)俱進(jìn)的，教育方式要具有創(chuàng)新性以提高教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)教育模式主要有傳統(tǒng)教育模式、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）3種，不同的教育模式擁有不同的無法取代的優(yōu)勢(shì)，如何將這些教學(xué)模式有機(jī)地結(jié)合在一起，取其優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)其短板，達(dá)到更好的教學(xué)效果，是十分值得探討的。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）聯(lián)合 “以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）”進(jìn)行帶教，在臨床教學(xué)工作中取得了較好效果[1]。本文旨在探討CBL聯(lián)合PBL在腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的可行性。

1.腎病內(nèi)科教育模式革新的必要性

1.1.腎內(nèi)科的學(xué)科特點(diǎn)：腎臟病的臨床癥狀和體征多無明顯特異性，是一門專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，對(duì)于腎內(nèi)科常見的疾病慢性腎衰竭，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為全身各個(gè)系統(tǒng)的癥狀，各系統(tǒng)表現(xiàn)又均可成為其首發(fā)癥狀，對(duì)于該病的診斷就要求臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉慢性腎衰竭的疾病特點(diǎn)，因此在輪轉(zhuǎn)過程中經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生反映腎臟疾病內(nèi)容抽象，難以掌握并透徹的現(xiàn)象。

1.2.傳統(tǒng)教育模式的弊端：以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)方法，是以教師為中心，由教師在短時(shí)間內(nèi)將大量專業(yè)知識(shí)輸送給學(xué)生，學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位，學(xué)生聽得云里霧里，老師也get不到學(xué)生的問題出現(xiàn)在哪里。這種教學(xué)方法常常會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容不理解，缺乏解決臨床問題的能力，激發(fā)不起學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。這種授課制度的突出弊端在于它培養(yǎng)了學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的壞習(xí)慣，不利于醫(yī)學(xué)終身教育、自主學(xué)習(xí)理念的形成。

2.PBL與CBL的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1.PBL的優(yōu)缺點(diǎn)：PBL教學(xué)方法，是1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows首創(chuàng)的教學(xué)模式，并于上世紀(jì)八十年代被引入到國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作中[2]。PBL的核心即“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為導(dǎo)向，以小組討論為形式”。這種模式的教學(xué)有利于提高學(xué)生探索、思考問題的能力，激發(fā)求知欲[3]，幫助學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高對(duì)學(xué)習(xí)的積極性，提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[4]。PBL的教學(xué)方式使知識(shí)不再局限于課本，拓寬了知識(shí)的寬度、廣度，幫助學(xué)生圍繞問題以發(fā)散性思維去思考、解決問題的能力。同時(shí)以小組討論的形式展開討論，組內(nèi)成員明確分工，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。此外，小組內(nèi)良好的學(xué)習(xí)氛圍會(huì)燃起學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有利于提高學(xué)員的整體水平。但由于學(xué)生水平參差不齊，習(xí)慣于灌輸式的傳統(tǒng)教育模式，作為一種較新的教學(xué)模式，不同學(xué)生思維、觀念不同，接受新事物能力的程度不同，導(dǎo)致學(xué)生參與度也不同。同時(shí)，PBL教學(xué)模式存在比較耗時(shí)的缺點(diǎn)，課堂時(shí)間被擠壓，還占用了學(xué)員較多的課下時(shí)間去查閱資料，學(xué)習(xí)也沒那么系統(tǒng)性。

2.2.CBL的優(yōu)缺點(diǎn)：CBL即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，其精髓在于融匯貫通，學(xué)以致用[5]。理論知識(shí)要應(yīng)用于實(shí)踐才有意義。西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說過“病人是醫(yī)生最好的老師?！贬t(yī)生最好的教材是每一個(gè)實(shí)際接觸的病例。善于運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)知識(shí)有效地解決具體的臨床病例，理論聯(lián)系實(shí)際，這是臨床醫(yī)師必備的基本技能。親身接觸患者可以增加學(xué)生對(duì)患者、疾病的感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)問病史的過程也幫助提高醫(yī)患溝通能力，提高臨床思維。學(xué)員步入臨床之后，身份不僅僅是一個(gè)學(xué)生，更是一名醫(yī)生，要幫助學(xué)生盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換。但CBL也具有相對(duì)不足的地方，對(duì)學(xué)生要求高。規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象多為剛從校園走出來的醫(yī)學(xué)生，即使已經(jīng)在見習(xí)和實(shí)習(xí)階段接觸過臨床，或已經(jīng)輪轉(zhuǎn)過其他科室，但工作經(jīng)驗(yàn)不足，而且不同科室疾病特點(diǎn)也是大不相同的，仍存在對(duì)疾病的診療方面無從下手的情況。

3.CBL聯(lián)合PBL的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與設(shè)想

腎內(nèi)科培訓(xùn)不能讓學(xué)生走馬觀花。為了使得學(xué)生容易掌握所學(xué)內(nèi)容，把抽象復(fù)雜的概念具體化，培養(yǎng)臨床思維，CBL聯(lián)合PBL將問題與病例有效的融合在一起，用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題，顯示出一定的優(yōu)越性。幫助學(xué)生扎實(shí)掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能夠獨(dú)立診治腎病內(nèi)科常見病、多發(fā)病，為其今后成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.1.對(duì)PBL聯(lián)合CBL的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：針對(duì)于以上兩種模式各自存在的優(yōu)勢(shì)與不足，為了使學(xué)員真正的受益于這種教育模式，而不是流于形式，要努力做到取長補(bǔ)短，達(dá)到“1+1>2”的教學(xué)效果。首先由老師提前準(zhǔn)備好臨床中較典型案例，讓同學(xué)提前問病史、查體，關(guān)于診療及鑒別診斷方面讓學(xué)生自己下去查閱資料、閱讀文獻(xiàn)。然后分小組匯報(bào)，以病例討論的形式開展。整個(gè)過程老師要做好引導(dǎo)，既要鼓勵(lì)學(xué)生踴躍發(fā)言，大膽提問，又要把握好一個(gè)度，由于時(shí)間有限，要在有限的時(shí)間內(nèi)抓住重點(diǎn)，余下內(nèi)容可以讓同學(xué)之間課下交流。老師要對(duì)學(xué)生的發(fā)言要給予及時(shí)反饋，對(duì)正確的地方給予肯定，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心與興趣。對(duì)遺漏的地方加以引導(dǎo)，對(duì)錯(cuò)誤的地方給予改正、強(qiáng)調(diào)。根據(jù)學(xué)生討論情況可以從中了解學(xué)生的薄弱之處，從而做到“對(duì)癥下藥”，更有針對(duì)性的解決學(xué)生的問題。

3.2.對(duì)PBL聯(lián)合CBL的實(shí)踐設(shè)想：對(duì)于PBL缺乏系統(tǒng)性的弊端，應(yīng)借鑒傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，最后由老師做最后的總結(jié)，用簡潔的語言梳理整個(gè)診療過程，強(qiáng)調(diào)重、難點(diǎn)，幫助學(xué)生加深理解記憶。針對(duì)不同學(xué)員的知識(shí)水平及接受能力不同，為了提高學(xué)員參與度，在小組談?wù)搮R報(bào)的時(shí)候可以由老師隨機(jī)指定一位，而不是小組自行推選，以督促其積極參與討論過程，避免存在學(xué)生渾水摸魚，教學(xué)效果反而適得其反。這種教學(xué)方法對(duì)教師也提出了更高的要求，要求老師熟悉病例和教學(xué)重點(diǎn)，能夠?qū)W(xué)生思路給予有效的啟發(fā)和引導(dǎo)，總結(jié)要言簡意賅，但這也實(shí)現(xiàn)了教師與學(xué)生共同進(jìn)步。

國內(nèi)目前的研究表明，無論是PBL教學(xué)法還是CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科 [6]、外科[7] 、婦產(chǎn)科[8]的臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)或是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教中均收到良好效果，且同樣適用于腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)工作[1]。CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)方法可以在完成腎內(nèi)科教學(xué)、提升教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，幫助學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)能力，全面提高學(xué)員綜合素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)兼顧“授人以魚”與“授人以漁”。CBL聯(lián)合PBL符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，非常值得推廣使用和進(jìn)一步探索。

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吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科 吉林長春 130041