邴淼 汪建勝

【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的有效 性及安全性 。方法 擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例 ，A S A分級(jí) I-Ⅲ 級(jí) ，隨機(jī)分為 2 組 （ n = 20 ）：連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛（ F） 組 和靜脈鎮(zhèn)痛 （ I ） 組 。記錄2組患者術(shù)后靜態(tài) 和運(yùn)動(dòng) V A S 評(píng)分 ;記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況;患者對(duì)麻醉的總體滿意度 。結(jié)果 與I組比較，F(xiàn)組 在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均低于I組 （ P<0.0 5 ） ， 兩組 不 良反應(yīng) 發(fā)生率 差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P>0.0 5 ），F(xiàn)組患者滿意度高于I組 。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者超聲引導(dǎo)下 髂 筋 膜 腔 隙 阻 滯 的 鎮(zhèn) 痛 效 果 好 ，安全性良好 。

【關(guān)鍵詞】 髂筋膜間隙阻滯 ;髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ;超聲引導(dǎo) ; 鎮(zhèn)痛

隨著社會(huì)老齡化，髖關(guān)節(jié)置換患者增多，且多為老年人，伴有不同程度的合并癥，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)給患者機(jī)體帶來多方面的不良反應(yīng)， 直接影響術(shù)后康復(fù) 。選擇安全有效，對(duì)老年人生理干擾小，患者滿意度高的鎮(zhèn)痛模式顯的尤為重要。本研究旨在評(píng)價(jià)連續(xù)髂筋膜阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

通過 醫(yī)院倫 理 委員 會(huì) 批 準(zhǔn) 并取 得患 者及 家 屬 知 情 同 意后 ， 選擇在骨科需行全髖置換術(shù)或半髖置換術(shù)患者40 例 ， ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí) ， 神志清楚 ，無復(fù)合傷 ，既往無阿片類藥物過敏史或長(zhǎng)期服藥史 。隨機(jī)分為 2 組 ： 連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛組（ F 組） 和靜脈鎮(zhèn)痛組 （ I組 ） ，每組20例。

1.2方法

患者入室后，首先開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、呼吸及血氧飽和度。取患肢在上側(cè)臥位 ， 于 L 3-4 間隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 ， 蛛網(wǎng)膜下 腔給予 0.5 %布比卡因重比重液 （ 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ） 3ml，置入硬膜外導(dǎo)管3cm ， 通過患者平臥后調(diào)整體位，將阻滯平面控制在T8以下 ，控制維護(hù)2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小于10%，適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外側(cè) 入 路髖 關(guān)節(jié) 置換 術(shù) 。，F(xiàn)組術(shù)后平臥， 在腹 股溝 韌帶 中點(diǎn)下1 ～2c m ，平行腹股溝韌帶處放置M.T u r b o型便攜式彩色二維超聲儀的探頭，頻率為6 ～1 3 M H z，采用1 6G套管針，在超聲監(jiān)視下針尖到達(dá)髂筋膜腔隙位置后， 回抽確認(rèn) 無血 無氣 ， 注入少量生理鹽水，確定針尖在此間隙且觀察生理鹽水?dāng)U散良好后 ，注人0.2%羅哌卡因25ml，置管4cm，超聲圖像確定導(dǎo)管在髂筋膜腔隙內(nèi)后固定。阻滯完成后接PCA，藥物配方為0.2%羅哌卡因300ml，參數(shù)設(shè)置為背景量5ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛3ml，鎖定時(shí)間為15min。I組術(shù)后接PICA，藥物配方為1.5ug/kg舒芬太尼100ml，持續(xù)背景劑量2 ml/h，單次注入劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15min。2組患者均在術(shù)前15min給予鹽酸雷莫思瓊5mg預(yù)防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分 隨訪并記錄患者術(shù)后4 h （T1）、 8 h（T2） 、12 h（T3） 、24 h（T4）、36h（T5）、 48 h（T6） 時(shí)的 靜態(tài) V A S 評(píng)分 ; 記錄術(shù)后 8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36h（T5）、48 h（T6） 時(shí)的運(yùn)動(dòng) V A S 評(píng)分 ，0分為無痛，10分為劇痛。

（2）記錄患者術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

（3） 記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的總體滿意度：鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時(shí)，由患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)和性價(jià)比作綜合評(píng)定，1分為很滿意.2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì) 學(xué) 處 理 采 用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 ±s 表示 ， 組間比較采用 配 對(duì) t 檢 驗(yàn) 。 P<0.05 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 。

2 結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P> 0.05 ）見表1。

與 I組 比較 ， F組 T3 ～T6 時(shí)靜態(tài) V A S評(píng) 分;T2～ T6時(shí)運(yùn) 動(dòng) V A S 評(píng) 分均 降低 （ P< 0 . 0 1） ， 見表 2 。I 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，分別是：嘔吐 3例 、尿潴留 1 例，F(xiàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，分別是： 嘔吐 1 例 、尿潴留 1 例; 兩 組均未見呼吸頻率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮膚瘙癢 等不 良反 應(yīng) ，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。F組有16例患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意，總體滿意率為80%;I有10例患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意，總體滿意率為50%;F組滿意度高于I組（P <0.05） 。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，多為老年人，生理特點(diǎn)為多個(gè)臟器功能的減退，除了生理性退行性改變外，還常并發(fā)多種慢性疾病，進(jìn)而限制其機(jī)體的代償能力，且術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后選擇可控的，安全有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法顯得尤為重要。既往常用連續(xù)硬膜外進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果較為滿意，但為雙下肢阻滯可影響健側(cè)肢體的肌力，尿潴留發(fā)生率高，且關(guān)節(jié)置換術(shù)后，常使用的低分子肝素等抗凝劑預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，有形成椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床使用 。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（CPNB）是 目前骨科四肢手術(shù)麻醉的重要技術(shù)，也是最理想的鎮(zhèn)痛方式，該方法適用范圍廣，效果好，不良反應(yīng)和并發(fā)癥少。

髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng) 。有研究表明，髂筋膜 腔隙阻滯可對(duì)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)提供較長(zhǎng)時(shí)間的感覺阻滯，已經(jīng)應(yīng)用于股骨頸骨折、髖部骨折和膝部手術(shù)患者的鎮(zhèn) 痛。借助超聲引導(dǎo)，有效減少神經(jīng)血管損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥，提高骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滯 需要 的局麻藥量 較大，因此本研究選用了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟 毒性均較小的酰 胺類局麻藥羅哌卡因，Scott等研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用和濃度呈正相關(guān)，0.2 %羅哌卡因可達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛和最小的運(yùn)動(dòng)阻滯的平衡。術(shù)后患者可早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，有利于康復(fù)鍛煉。

舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，臨床效價(jià)為芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)較少，在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吳安石等對(duì)舒芬太尼PCIA多中心研究表明，給予舒芬太尼2ug/h的劑量可提供安全有效的鎮(zhèn)痛。張麗等、劉華程等的跟進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)1.5ug/kg劑量的舒芬太尼用于老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

本研究結(jié)果表明，I組術(shù)后鎮(zhèn)痛總體效果并未達(dá)到預(yù)計(jì)的滿意程度，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的VAS評(píng)分，和術(shù)后8小時(shí)后靜態(tài)VSA評(píng)分，均明顯高于F組（P <0.01）。雖然術(shù)后4 h （T1）、 8 h（T2）的 靜態(tài) V A S 評(píng)分2組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），筆者考慮術(shù)中腰麻的殘余作用為主要干擾因素，如果改為連續(xù)硬膜外麻醉，可以更加真實(shí)反映客觀數(shù)據(jù)。F組的術(shù)后不良發(fā)生率（10%）低于I組（20%），而F組患者滿意度（80%）高于I組（50%）。F組中無一例因髂筋膜間隙阻滯而發(fā)生穿刺部位血腫，局麻藥中毒等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全，可靠，是較為理想的鎮(zhèn)痛方法，但對(duì)局麻藥的神經(jīng)毒性，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期功能的影響有待跟蹤隨訪，進(jìn)一步探索。

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作者簡(jiǎn)介： 邴淼，（1980-） ，男 ，副主任醫(yī)師

通訊作者： 汪建勝 ，副主任醫(yī)師 ，E-mail：56314004@qq.com