腹膜透析1年內(nèi)患者肺動脈高壓的危險因素分析

俞盛　何飛名

[關(guān)鍵詞] 肺動脈高壓;腹膜透析;收縮壓;慢性腎臟病

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0041-04

Analysis of risk factors of pulmonary hypertension in patients with peritoneal dialysis within one year

YU Sheng? ?HE Feiming

Department of Nephrology， the First Hospital of Sanming City in Fujian Province， Sanming? ?365000， China

[Abstract] Objective To investigate the occurrence and risk factors of pulmonary hypertension （PH） in patients with peritoneal dialysis within one year. Methods The peritoneal dialysis patients in our hospital who met the requirements from January 31， 2014 to December 31， 2017 were selected. Their general data， laboratory and echocardiographic examination results were collected. The pulmonary artery pressure>35 mmHg was diagnosed as PH. The incidence and risk factors of PH were statistically analyzed. Results Among 111 peritoneal dialysis patients， the incidence of PH was 20.72%. Patients in the PH group had significant high systolic blood pressure， high iPTH， increased left atrium， right ventricle， and right ventricular diameter. The proportion of combined heart failure also increased， while hemoglobin and serum protein levels were reduced. Logistic regression analysis showed that high systolic blood pressure and increased right ventricular diameter were risk factors for pulmonary hypertension. Conclusion PH has a higher incidence in early peritoneal dialysis patients. Poor systolic blood pressure control and increased right ventricular diameter are the main risk factors affecting PH.

[Key words] Pulmonary hypertension; Peritoneal dialysis; Systolic blood pressure; Chronic kidney disease

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是臨床上的常見病，有數(shù)據(jù)顯示，2017年全球CKD患病率為9.1%[1]，而在稍早的國內(nèi)研究中CKD的發(fā)病率達(dá)10.8%[2]，住院患者合并CKD達(dá)4.8%[3]。影響CKD患者生活質(zhì)量和預(yù)后因素很多，如蛋白尿、高血糖、貧血、鈣磷代謝紊亂及心血管疾病等[4-5]。肺動脈高壓是常見的心血管疾病之一，國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)PH的患病率隨著腎功能的惡化而增加[6]。國外也有研究認(rèn)為，PH不僅僅與慢性腎臟病和終末性腎病患者心血管事件的風(fēng)險顯著增加相關(guān)，而且增加了患者住院率和死亡率[7-8]。但國內(nèi)對于慢性腎臟病患者中PH的進(jìn)一步研究較少，尤其對于腹膜透析早期（1年內(nèi)）患者中肺動脈高壓的發(fā)病率及相關(guān)危險因素缺少認(rèn)識。本研究旨在通過我院腹膜透析1年內(nèi)患者出現(xiàn)肺動脈高壓的發(fā)病情況進(jìn)行分析，從而為了解CKD發(fā)生PH的機(jī)制提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月31日至2017年12月31日我科住院符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者111例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[9-11]? ①臨床確診的慢性腎臟病5期行腹膜透析者（2012年KDIGO標(biāo)準(zhǔn)）;②年齡>18歲者;③接受腹膜透析治療12個月內(nèi)者;④采集數(shù)據(jù)時未合并感染者;⑤實驗室檢查和超聲心動圖結(jié)果的完整臨床數(shù)據(jù)者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)[9-14]? ①年齡<18歲者;②確診先天性心臟病、瓣膜性心臟病者;③確診阻塞性肺部、限制性肺部疾病者;④慢性肝病者;⑤結(jié)締組織病者;⑥HIV感染者;⑦甲狀腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集? 包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、有無糖尿?。―iabetes mellitus，DM）史，有無慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CRF）病史（符合NYHA分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]）。

1.2.2 實驗室指標(biāo)? 包括血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（Coefficient of variation of red blood cell distribution width，RDW-CV）、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation of red blood cell distribution width，RDW-SD）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、鐵蛋白（Serum ferritin，SF）、血肌酐（Creatinine，Cr）、清蛋白（Albumin，Alb）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、膽固醇（Cholesterol，CHO）、血鈣（Calcium，Ca）、血磷（Phosphorus，P）、甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）。

1.2.3心臟彩超測量? 采用菲利普EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩超檢查，檢查頻率為 2～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，自胸骨旁3～4 肋間開始，對肺動脈內(nèi)徑及各房室大小進(jìn)行測量。房、室間隔回聲和室壁運動通過四腔心切面進(jìn)行觀察，采用大動脈短軸切面測量肺動脈內(nèi)徑。并分別記錄患者的左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、室間隔、左室后壁、肺動脈、右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑數(shù)據(jù)[16]。

1.2.4 肺動脈壓測定? 通過超聲心動圖測定三尖瓣流速，根據(jù)改良Bernoulli公式計算肺動脈壓，肺動脈壓=4×三尖瓣最大返流速度2+右心房壓（5/10/15 mmHg），將肺動脈壓>35 mmHg定義為肺動脈高壓[11，17-19]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析影響肺動脈壓的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較

共納入患者111例，男72例，女39例;PH組23例，非PH組88例，PH的發(fā)生率為20.72%。兩組間性別、年齡、身高、體重、BMI、舒張壓及合并糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者的收縮壓及慢性心力衰竭比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較

兩組RDW-CV、RDW-SD、CRP、SF、Cr、TG、CHO、血鈣、血磷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而兩組HGB、Alb、PTH比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的心臟彩超數(shù)據(jù)比較

兩組患者左室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、室間隔、左室后壁、肺動脈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組左房內(nèi)徑、右房內(nèi)徑及右室內(nèi)徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 PH相關(guān)危險因素分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，收縮壓、血紅蛋白、清蛋白、PTH合并心衰及超聲心動圖相關(guān)參數(shù)等作為自變量納入多因素Logistic回歸中;無心衰賦值為0，有心衰賦值為1，其余自變量以連續(xù)變量納入回歸;以肺動脈壓為因變量，將肺動脈壓正常賦值為0，肺動脈壓增高賦值為1。結(jié)果顯示，收縮壓的增高及右室內(nèi)徑的增加是腹膜透析1年內(nèi)患者發(fā)生PH的主要危險因素。見表4。

3 討論

肺動脈高壓的國際診斷金標(biāo)準(zhǔn)[17-18]：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓≥25 mmHg。正常平均肺動脈壓（14±3）mmHg，高限20 mmHg。但因費用及危險性等因素，臨床上大部分采用經(jīng)胸超聲心動圖來篩選PH患者，一般認(rèn)為平均收縮期肺動脈壓>35 mmHg，是肺動脈高壓的篩選標(biāo)準(zhǔn)[11，18-20]。因為腹膜透析患者接受心血管侵入性操作風(fēng)險大，且結(jié)合本中心實際，本研究選取后者作為PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者中肺動脈高壓發(fā)病率可達(dá)19.60%～57.63%，尤其以終末性腎病患者顯著[6-11]。有研究者證實，在慢性腎臟病1～5期的患者中，PH患病率分別為14.29%、33.33%、38.89%、40.91%和64.47%，呈增高趨勢[6]。甚至O′Leary[16]在對4635 名進(jìn)行右心室導(dǎo)管檢查的患者進(jìn)行分析，在CKD3～5期PH的發(fā)病率高達(dá)68%，且肺動脈高壓是CKD患者死亡的獨立危險因素，同時CKD也是引起PH出現(xiàn)的病因之一。本研究結(jié)果顯示，111例腹膜透析1年內(nèi)的患者PH發(fā)生率達(dá)20.72%，符合國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)[21]。2019年的一項對多個數(shù)據(jù)庫的1483例腹膜透析患者的Meta分析也指出，PH的合并患病率為21%[22]，提示PH在腹膜透析患者中有較高的患病率，因此在臨床工作中應(yīng)更加重視PH的發(fā)生和治療。

CKD患者發(fā)生PH的具體機(jī)制尚不完全明確，但有多項研究均證實，肺動脈高壓患者糾正貧血和缺氧，可以緩解肺動脈高壓的發(fā)生，并改善患者生存率[23-25]。本研究進(jìn)一步的統(tǒng)計分析未能顯示貧血是CKD患者發(fā)生PH的危險因素，但PH組和非PH組在血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與其他學(xué)者的研究相吻合[6，12，26]。

本研究結(jié)果顯示，PH組患者的甲狀旁腺素水平高于非PH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而有研究者在對705例CKD患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是終末性腎病患者發(fā)生PH的重要原因之一[6]。早期的動物試驗研究也證實，慢性腎衰竭犬在切除甲狀旁腺后，增高的肺動脈壓可以獲得糾正[27]。稍后的研究證實，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能是CKD1～4期患者肺平均動脈壓升高的原因[28]。一般認(rèn)為，甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致肺血管鈣化是CKD患者發(fā)生PH的原因之一[6，27-29]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，對于維持性血液透析患者，甲狀旁腺素水平高低、肺血管鈣化的有無及輕重，均與PH的發(fā)生無關(guān)[30]。本研究也未能在進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析中證實，IPTH是慢性腎臟病患者發(fā)生肺動脈高壓的危險因素，因此甲狀旁腺素在這一類患者中的具體作用，還需要進(jìn)一步的研究證實。

國內(nèi)早有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者清蛋白水平與腹膜透析患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)[13]。有研究認(rèn)為，腹膜透析患者低清蛋白水平還可能與肺動脈壓的增高有關(guān)[11，14]，也有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，低清蛋白可以解釋合并PH的血液透析患者死亡率的增高[31]。盡管本研究結(jié)果也顯示，PH組和非PH組的清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但Logistic回歸分析顯示，這種差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與截點時間、研究方法等方面的差異有關(guān)。

國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14]，收縮壓增高可以導(dǎo)致腹膜透析患者更容易發(fā)生PH，稍早的研究也發(fā)現(xiàn)，血液透析患者收縮壓控制不良對肺動脈高壓的形成起重要作用[32]。本研究不僅證實了PH組較非PH組收縮壓控制不良，而且這種差異在進(jìn)一步的分析中顯示，收縮壓的增高是腹膜透析患者肺動脈壓增高的獨立危險因素。在REVEAL研究中，收縮壓低于110 mmHg反而增加了肺動脈高壓患者的預(yù)后風(fēng)險[33]，說明收縮壓在CKD患者肺動脈高壓的形成、發(fā)展及預(yù)后中的作用較為復(fù)雜，需要更嚴(yán)密的實驗證實。

本研究結(jié)果顯示，右心室內(nèi)徑的增加也是肺動脈高壓的獨立危險因素，可能與肺動脈壓增高過程中血流動力學(xué)變化有關(guān)，而不是慢性腎臟病患者發(fā)生PH的原因[10]，具體的機(jī)制有賴于進(jìn)一步的研究設(shè)計。

綜上所述，早期腹膜透析患者肺動脈高壓的患病率達(dá)20.72%，肺動脈高壓的危險因素包括收縮壓的增高和右室內(nèi)徑的擴(kuò)大。其中涉及多種代謝、血流動力學(xué)等因素異常，可能通過直接或間接作用導(dǎo)致肺動脈高壓的發(fā)生，進(jìn)一步的詳細(xì)機(jī)制有賴于更完善的試驗設(shè)計觀察證實。臨床上應(yīng)重視檢查肺動脈壓力變化，及時糾正可能的危險因素，預(yù)防PH的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-02-19）