楊東東

(惠東縣人民醫(yī)院外三區(qū)—骨科1區(qū)，廣東 惠州 516300)

股骨粗隆間骨折是老年人較為常見的一種疾病，現(xiàn)階段，針對(duì)該病的治療往往以手術(shù)為主，而常用內(nèi)固定是防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)[1]。其在預(yù)防骨折斷端塌陷及旋轉(zhuǎn)預(yù)防中具有重要作用，但是隨著PFNA使用范圍的增加，骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折PFNA固定術(shù)后很容易出現(xiàn)肢體短縮、骨折移位及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高、術(shù)后功能的恢復(fù)有著嚴(yán)重影響[2-3]?；诖?，本文針對(duì)骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折PFNA固定術(shù)后失敗因素進(jìn)行分析，并探討預(yù)防對(duì)策。詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本試驗(yàn)200例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者均為2018年1月-2019年12月本院接收，其中，有105例男，95例女；年齡分布區(qū)間：63-86歲，均齡值數(shù)(72.65±3.14)歲。學(xué)歷水平：小學(xué)、初中、高中、大專及以上分別有43例、78例、62例和17例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備正常溝通、表達(dá)、理解能力；(2)神志意識(shí)清楚；(3)了解試驗(yàn)內(nèi)容并簽署有關(guān)文件；(4)具備完整臨床資料；(5)與手術(shù)指征相符；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有精神疾病史、心理障礙；(2)合并腎臟、肝臟、心臟器官功能不全；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)合并嚴(yán)重凝血功能障礙；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；(6)因個(gè)人因素拒絕參與本試驗(yàn)或者中途選擇退出；(7)神志意識(shí)模糊；⑧臨床資料不全。

2 方法：PFNA內(nèi)固定術(shù)。采取氣管插管全身麻醉或者腰麻，在骨科牽引床更換患者體位至仰臥體位，牽引復(fù)位，于C型臂X線機(jī)輔助下對(duì)復(fù)位狀況觀察，在滿意后進(jìn)行常規(guī)消毒并鋪放消毒濕巾。在股骨大粗隆間近端作一切口(從髂前上棘垂直于股骨長(zhǎng)軸為最低點(diǎn)，向近端縱向延長(zhǎng)，長(zhǎng)度3-5cm)，將導(dǎo)針放置其中央部位或者稍前外側(cè)，C臂透視下，導(dǎo)針在髓腔內(nèi)部正中，通過空心鉆頭沿著導(dǎo)針將股骨皮質(zhì)鉆開并進(jìn)行全面擴(kuò)髓，PFNA主動(dòng)緩慢旋入，以主釘置入螺旋刀片的部位為依據(jù)對(duì)主釘部位調(diào)整，螺旋刀片應(yīng)在股骨頸中下大約1/3位置，側(cè)位在股骨頸中央。主釘盡量填滿髓腔，在主釘位置滿意后，與側(cè)方瞄準(zhǔn)器連接，放置保護(hù)套筒，通過保護(hù)套筒將股骨頸導(dǎo)針插入到關(guān)節(jié)面下方5mm位置，檢測(cè)深度，標(biāo)記處于解鎖狀態(tài)下的確定長(zhǎng)度的螺旋刀片深度，螺旋刀片鎖定后，以實(shí)際狀況為依據(jù)對(duì)動(dòng)態(tài)狀態(tài)下或者靜態(tài)下遠(yuǎn)端鎖孔鎖定，并旋緊尾帽，逐層切口縫合。術(shù)后，叮囑患者臥床休息，并進(jìn)行預(yù)防感染/常規(guī)消腫、鎮(zhèn)痛、護(hù)胃等治療，術(shù)后12小時(shí)，皮下注射4000U低分子肝素，總計(jì)進(jìn)行14天治療，日用1次。術(shù)后48小時(shí)對(duì)患側(cè)股骨正側(cè)位和骨盆前、后位片再次檢查。根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位及骨折支撐情況骨折制定康復(fù)計(jì)劃，若復(fù)位固定滿意，術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者在床上行股四頭肌功能鍛煉，在無顯著疼痛后，對(duì)于穩(wěn)定性骨折患者，可在家屬協(xié)助下扶助行器患側(cè)肢體部分負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)200例患者治療效果及內(nèi)固定失敗狀況進(jìn)行分析。療效判定[4]：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在90分以上；良：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在80-89分；一般：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在70-79分；差：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分在70分以下。(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%=治療優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)試驗(yàn)結(jié)果分析，率(%)代表計(jì)數(shù)資料，以x2檢驗(yàn)；P用于2組對(duì)比檢驗(yàn)，P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：通過隨訪200例患者，結(jié)果顯示，10例內(nèi)固定失敗，內(nèi)固定失敗率是5.00%。治療后，優(yōu)、良、一般、差分別有157例、20例、9例和14例，優(yōu)良率是88.50%。

討 論

股骨粗隆間骨折是臨床常見疾病，特別是老年人，大部分伴有骨質(zhì)疏松。保守治療過程中很容易出現(xiàn)深靜脈血栓，導(dǎo)致治療失敗，有些甚至造成患者殘疾或者死亡[5]，所以，逐漸被手術(shù)方式替代?，F(xiàn)階段，PFNA內(nèi)固定是常用治療股骨粗隆間骨折的方法，其屬于新型治療股骨近端骨折方法，結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)及加壓等作用，可以獲取顯著固定支撐效果，使治療失敗率降低，但是因?yàn)獒t(yī)生治療期間失誤和患者自身因素等[6]，PFNA固定術(shù)依舊存在一定不足，本文主要針對(duì)失敗因素和預(yù)防方法進(jìn)行分析，具體如下。

治療失敗因素分析：據(jù)有關(guān)資料顯示，PFNA內(nèi)固定手術(shù)失敗和并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)3%-10%[7]，原因是包括2點(diǎn)，分別是醫(yī)生手術(shù)操作因素和患者自身因素。首先，老年患者往往合并心血管疾病和骨質(zhì)疏松，而這些疾病均從一定程度上影響著術(shù)后恢復(fù)[8]。與此同時(shí)，骨折粉碎程度與手術(shù)治療效果存在緊密聯(lián)系，骨折粉碎程度越高，那么其骨質(zhì)下降速度越快，對(duì)于髓腔骨質(zhì)而言，無法有效把控PFNA，進(jìn)而提高了松動(dòng)概率。手術(shù)操作方面，首先，醫(yī)生自身手術(shù)技術(shù)具有重要作用，包括導(dǎo)針位置是否偏移、螺旋刀片位置是否正確、主釘選擇合理性等[9]。與此同時(shí)，如果患者骨折復(fù)位不理想，或者不穩(wěn)定骨折類型、粉碎性骨折，則會(huì)降低PFNA支撐力，對(duì)固定效果造成影響[10]。內(nèi)固定失敗預(yù)防方法：(1)圍術(shù)期強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病治療。對(duì)老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行檢查與記錄，準(zhǔn)確評(píng)估其身體狀況，從而明確手術(shù)最佳時(shí)間。術(shù)后，對(duì)患者病情變化密切監(jiān)測(cè)，盡量減少固定失敗因素[11]。(2)利用藥物方式干預(yù)骨質(zhì)疏松。藥物干預(yù)可對(duì)骨質(zhì)疏松控制，避免骨質(zhì)營養(yǎng)大量流失，促進(jìn)骨骼強(qiáng)度提高。支撐力度的提高，有助于并發(fā)癥發(fā)生率降低?，F(xiàn)階段，主要通過二磷酸鹽類或者降鈣素等治療骨質(zhì)疏松。本試驗(yàn)中，在進(jìn)行有效治療的同時(shí)予以抗骨質(zhì)疏松治療，由專業(yè)人員檢測(cè)患者骨質(zhì)質(zhì)量，一旦產(chǎn)生骨密度降低狀況，則需要為患者提供相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策[12]。除此之外，該方法可促進(jìn)PFNA內(nèi)固定成功率提高。(3)要點(diǎn)明確，保證操作正確。術(shù)中，利用牽引床復(fù)位骨折位置，確保骨折與骨折間復(fù)位良好、盡量確保陽性支撐。針對(duì)橫行骨折、粗隆嚴(yán)重性粉碎骨折、反粗隆間骨折等患者，可借助點(diǎn)狀復(fù)位鉗、斯氏針等輔助，以便獲得更好的復(fù)位。對(duì)于主治醫(yī)師而言，需對(duì)導(dǎo)針開口部位準(zhǔn)確處理，確保開口部位處于大粗隆前方光滑的斜坡位置前中1/3交界位置。術(shù)中正位、軸位透視期間，導(dǎo)針應(yīng)在股骨骨干中心。醫(yī)師需要按照要求推進(jìn)電鉆，按照慢推進(jìn)、高轉(zhuǎn)速原則進(jìn)行，避免擠壓骨折位置。同時(shí)對(duì)螺旋刀片部位擺正，使其在股骨頸中下大約1/3位置。螺旋刀片與患者股骨頸軟骨下距離在10mm以上且骨質(zhì)不理想者，需實(shí)施螺旋刀片鎖定處理。術(shù)后1周-2周，對(duì)患者消腫狀況進(jìn)行檢測(cè)，針對(duì)消腫效果明顯者，指導(dǎo)患者開展股四頭肌等長(zhǎng)收縮，然后逐漸向日間關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)過渡，以便患者及早恢復(fù)健康[13]。(4)下肢負(fù)重時(shí)間問題的解決。據(jù)有關(guān)資料顯示，下肢負(fù)重時(shí)間與PFNA固定效果有關(guān)，站在生物學(xué)角度來看，在結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)方面，股骨近端與PFNA設(shè)計(jì)相似度較高，早期負(fù)重可及早恢復(fù)下肢功能，但是同時(shí)具有較高的骨折復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)。這就需要醫(yī)生在治療前，對(duì)患者骨骼密度值準(zhǔn)確測(cè)量，同時(shí)根據(jù)患者病情狀況制定科學(xué)、規(guī)范的負(fù)重方法。其中，骨密度T值在-3.0以上者，負(fù)重鍛煉往往在術(shù)后1個(gè)月后，同時(shí)需要借助助行器進(jìn)行。針對(duì)一般患者，可于術(shù)后情況穩(wěn)定后開始部分負(fù)重，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折和骨質(zhì)疏松明顯者，需延緩負(fù)重訓(xùn)練。對(duì)患者PFNA內(nèi)固定松動(dòng)、切出和斷裂等問題密切監(jiān)測(cè)，針對(duì)以上現(xiàn)象進(jìn)行鋼板鎖定處理。Intertan髓內(nèi)釘需進(jìn)行翻修并進(jìn)行內(nèi)固定，或者開展挽救性的髖關(guān)節(jié)置換方法。如果患者經(jīng)髖關(guān)節(jié)檢查未見明顯損傷，且骨密度高，則根據(jù)要求正常負(fù)重，治療效果明顯。因?yàn)閮?nèi)固定自身所需固定條件作用，所以能夠?qū)嵤┰俅蝺?nèi)固定[14]。除此之外，劃分患者年齡，針對(duì)高年齡段患者而言，其可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，特別是2次手術(shù)者。本試驗(yàn)中，通過隨訪200例患者，結(jié)果顯示，10例內(nèi)固定失敗，內(nèi)固定失敗率是5.00%。治療后，優(yōu)、良、一般、差分別有157例、20例、9例和14例，優(yōu)良率是88.50%。針對(duì)股骨大粗隆粉碎嚴(yán)重者，PFNA無法對(duì)大粗隆位置進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確掌握，進(jìn)針點(diǎn)處于大粗隆位置具有向外側(cè)偏移致使骨折固定不穩(wěn)的可能性，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇特別重要，而且髓內(nèi)釘插入前，需與骨折復(fù)位要求相符，髓內(nèi)釘插入式避免分離骨折，遠(yuǎn)端鎖定禁止進(jìn)行動(dòng)力鎖定，由于髓內(nèi)釘具有一定的滑動(dòng)性，很容易造成近端外移，導(dǎo)致骨折固定穩(wěn)定性偏差，對(duì)小粗隆骨折累及，損壞粗隆內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，尤其是PFNA進(jìn)針時(shí)要求患者患側(cè)肢體內(nèi)收，很容易損壞股骨內(nèi)側(cè)支撐，加深骨折移位程度，誘發(fā)髖內(nèi)翻及內(nèi)固定衰竭等。根據(jù)臨床敬仰，患肢往往內(nèi)收10°-15°，內(nèi)旋19°，肢體復(fù)位效果理想，若復(fù)位不滿意，則切開復(fù)位頂棒。

總之，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者采取PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗因素有患者自身因素、骨折類型及手術(shù)技術(shù)等，所以，治療前應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員共同探討，并對(duì)內(nèi)固定方法選擇，從而達(dá)到手術(shù)失敗率降低目的。