蘇芝琪陳淑玲楊旭希夏爽唐擷宇陳海芬
(廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學科學院·心血管病研究所,廣東 廣州510080)
埃布斯坦(Ebstein)畸形即三尖瓣下移畸形,是指部分或整個有效的三尖瓣環(huán)向下移至右心室,同時伴有三尖瓣膜的畸形和右心室結構的改變[1]。占先天性心臟病的0.5%-1.0%[2],男女發(fā)病率基本相等,家族遺傳性極為少見[3]。靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結,阻塞管腔,導致靜脈血液回流障礙,包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PE)。目前全球每年約有100萬人發(fā)生VTE,是僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[4-5]。2020年6月8日我院收治了一例埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓的患者,經(jīng)過醫(yī)護人員的治療及護理之后患者病情明顯好轉出院,現(xiàn)將患者的護理體會報道如下。
患者,女,58歲,因“反復胸悶心悸、氣促10余年,再發(fā)伴右上肢腫脹3天”入院。查體:T:36.1℃,P:121次/min,R:20次/min,BP:122/92mmHg,雙下肢及右上肢浮腫。入院后我院心臟彩超示:EF24%,先天性心臟病,三尖瓣下移畸形(隔瓣和后瓣),重度三尖瓣返流(面積20cm2),左室收縮功能明顯減退,中度二尖瓣返流(面積5.0cm2),卵圓孔開放,少量心包積液,右側頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈血栓。頸動脈彩超示:右側頸內(nèi)靜脈血栓。四肢動靜脈彩超示:右側肱靜脈、貴要靜脈血栓形成;雙側股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈斑塊形成(硬斑)。心電圖示:心房顫動(心室率快),完全性左束支阻滯。胸片正側位示:心影增大。檢驗結果示:凝血指標,D-二聚體:活化部分凝血活酶時間:29.3sec↓,D-二聚體:1690ng/mL↑;游離甲狀腺三項(發(fā)光法):促甲狀腺素:9.591μIU/mL↑;心肌二項:腦利鈉肽前體:11749.0pg/mL↑,高敏肌鈣蛋白T:28.1pg/mL↑;肝功酶類2,肝代謝組合,血脂八項:總蛋白:59.8g/L↓,膽堿酯酶:4710U/L↓,乳酸脫氫酶:464U/L↑,總膽固醇:4.40mmol/L,高密度脂蛋白:0.66mmol/L↓,低密度脂蛋白:3.02mmol/L,載脂蛋白AI:0.69g/L↓,載脂蛋白B100:1.08g/L↑,脂蛋白a:438mg/L↑,游離脂肪酸:1.16mmol/L↑,白蛋白:29.11g/L↓,總膽紅素:32.9umol/L↑,γ-谷氨酰轉肽酶:114U/L↑。入院診斷:埃布斯坦畸形;心臟瓣膜?。ㄖ囟热獍攴盗鳎恢卸榷獍攴盗鳎?;冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;上肢靜脈血栓形成。既往有冠心病10余年,有甲狀腺功能減退癥、房顫、完全性左束支傳導阻滯、高尿酸血癥等病史?;颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查,右上肢浮腫原因仍不能確定,請各??芃DT會診,經(jīng)討論考慮右上肢血栓可能性大,同患者及家屬溝通病情后,其拒絕介入治療及外科手術治療,選擇保守治療,遂予抗凝、強心利尿、調脂穩(wěn)斑、護胃、優(yōu)甲樂等治療。經(jīng)治療,患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退,無訴胸悶、心悸、氣促等不適,予辦理帶藥出院。
2.1抗凝期間護理(1)皮下注射低分子肝素q12h,癥狀好轉后改為華法林口服。抗凝治療期間嚴密監(jiān)測患者的凝血功能及血常規(guī),及時調整藥物劑量。(2)抗凝治療期間注意牙齦、皮膚、黏膜、顱內(nèi)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等有無出血征象,密切監(jiān)測生命體征、意識等[6],該患者抗凝治療期間藥物劑量合適,未發(fā)生出血等癥狀。如發(fā)生出血,及時報告醫(yī)師,遵醫(yī)囑減量或暫時停用。
2.2血栓的預防及護理(1)囑患者臥床休息,右上肢抬高至20-30°,以促進靜脈血液回流,防止患肢腫脹及血栓脫落[7]。(2)患側肢體保暖,禁止按摩患側肢體,以防血栓脫落,導致PE。密切監(jiān)測患者的皮膚溫度、皮膚顏色、雙側肢體血運、腫脹程度和壓痛等情況;注意患者的病情變化,有無出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶和咯血等PE表現(xiàn);(3)每日定時測量患側肢體的周徑并與健側比較做記錄[8]。(4)B超結果顯示未出現(xiàn)血栓的下肢,經(jīng)評估無禁忌證后指導患者穿梯度壓力襪和床上做踝泵運動,預防下肢深靜脈血栓形成[9]。(5)積極保護患肢靜脈血管,避免在患肢穿刺及留置靜脈留置針,防止靜脈炎發(fā)生及新發(fā)血栓[10-12]。
2.3容量管理(1)遵醫(yī)囑予呋塞米片20mg、螺內(nèi)酯片20mg口服bid;另外根據(jù)患者的病情需要使用呋塞米靜脈注射。(2)根據(jù)患者病情對患者及家屬進行個性化容量管理指導,指導患者準確記錄并控制出入量,護士每班查看患者出入量情況,及時調整出入量控制方案[13]。(3)指導患者每日晨起排空大小便后空腹測體重并記錄,該患者住院期間體重由73.2kg降至66.9kg,右上肢及雙下肢浮腫明顯消退。(4)使用利尿劑期間,密切監(jiān)測患者的電解質情況,保持電解質平衡。
2.4用藥護理(1)向患者詳細說明所用藥物的作用及副作用,指導患者按時服藥,提高患者服藥依從性。(2)遵醫(yī)囑予地高辛0.125mg口服qd,每次服藥前測脈搏,如脈搏<60次/min應停藥;服用地高辛期間密切監(jiān)測地高辛濃度、電解質及腎功能,以防地高辛中毒[14]。
2.5皮膚護理(1)保持床褥清潔、柔軟、平整,定時協(xié)助或指導患者變換體位,膝部、踝部及足跟處可墊軟枕以減輕局部壓力。(2)保持患者皮膚清潔干燥,護理操作時動作輕柔,防止擦傷皮膚。(3)患者無明顯呼吸困難時可適當抬高雙下肢,促進靜脈回流,減輕水腫[15]。
2.6飲食護理指導患者進食低鹽、低脂、富含纖維素食物,避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜脈壓升高的因素,防止影響靜脈血液回流和造成血栓脫落[9]。
2.7心理護理(1)Ebstein畸形是一種罕見的先天性心臟病,應詳細向患者介紹該疾病的相關知識及注意事項,及時解答患者的疑問。(2)鼓勵患者樹立信心,做好長期與疾病作斗爭以控制病情進展的思想準備。
2.8出院指導(1)指導患者定期門診隨訪,病情加重時及時就診。(2)告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性,教患者掌握自我病情監(jiān)測的方法。(3)教會患者及家屬掌握該疾病的護理要點,告知患者出院后要繼續(xù)做好疾病管理。
Ebstein畸形是一種較為罕見的先天性心臟病[16],該患者是埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓形成,入院后選擇保守治療,遂予抗凝、強心利尿、調脂穩(wěn)斑、護胃等治療。護理方面主要以抗凝護理、血栓的預防及護理、容量管理、用藥護理及皮膚護理為主,經(jīng)治療及護理后,患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退,無訴胸悶、心悸、氣促等不適,保守治療效果較好,遂將治療護理經(jīng)驗總結如上,為臨床埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓形成患者的護理提供經(jīng)驗借鑒。