張維義 朱明欣 苑廣超 王 芳 夏 維

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，病死率很高。介入栓塞術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，圍術(shù)期并發(fā)癥少，逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方法。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)對麻醉要求較高，除了常規(guī)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛外，還需要在氣管插管、動脈瘤栓塞和拔出氣管導(dǎo)管等操作時，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。舒更葡糖鈉是一種新型肌肉松弛劑拮抗劑，能夠特異性包裹羅庫溴銨或維庫溴銨，降低肌松劑在血漿中的有效濃度，從而拮抗肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯效果[1]。與新斯的明等傳統(tǒng)肌松劑拮抗劑相比，舒更葡糖鈉能使肌張力迅速恢復(fù)，提高蘇醒速度及減少術(shù)后肌松劑殘余作用發(fā)生率[2]。本文探討舒更葡糖鈉聯(lián)合喉罩在顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準為：年齡18～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；術(shù)前Hunt-Hess 分級3 級及以下；既往無顱腦手術(shù)史。排除標準：術(shù)前存在意識障礙或精神疾??；合并嚴重高血壓、冠心病、肺部疾病或其他嚴重系統(tǒng)性疾病；術(shù)后不能早期拔除氣管導(dǎo)管等。2020 年8 月至2021 年10 月前瞻性收集介入手術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤104 例，根據(jù)麻醉方法分為觀察組和對照組。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。本研究通過武漢市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，向受試者及家屬告知研究具體情況，獲得同意并簽署知情同意書。

表1 兩組病人基線資料

1.2 麻醉方法 病人被送入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，并在局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。兩組麻醉誘導(dǎo)均給予右美托咪定（1～1.5 μg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、羅庫溴銨（1 mg/kg）和丙泊酚（2 mg/kg）。然后，觀察組使用視頻喉鏡引導(dǎo)下置入7號或7.5號氣管導(dǎo)管；對照組使用盲探法置入一次性喉罩。術(shù)中維持使用七氟烷（1.5%～2%）吸入麻醉，靜脈泵注瑞芬太尼、右美托咪定。術(shù)中根據(jù)需要追加羅庫溴銨，每次0.2～0.3 mg/kg。為盡量避免顱內(nèi)血管痙攣，誘導(dǎo)后即開始靜脈泵注尼莫地平（20 μg/kg·h）。

栓塞結(jié)束、停止吸入七氟烷約5 min 后，觀察組給予舒更葡糖鈉2 mg/kg。待病人意識及自主呼吸恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標 記錄入手術(shù)室時（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后5 min（T3）、拔管（罩）即刻（T4）、拔管（罩）后5 min（T5）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arteria pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）等血流動力學(xué)指標；記錄拔管（罩）時間、蘇醒時間；記錄術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛、呼吸抑制等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析；正態(tài)分布計量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標的對比T2～T4，觀察組HR和MAP均明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組T0～T5時刻SpO2、ETCO2均無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組插、拔管時血流動力學(xué)指標的比較

2.2 兩組拔管（罩）時間、蘇醒時間及并發(fā)癥的對比觀察組拔管（罩）時間和蘇醒時間較對照組均明顯縮短（P＜0.05）。兩組術(shù)后傷口疼痛和術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后咳嗽、咽喉疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管（罩）時間、蘇醒時間及并發(fā)癥的對比

3 討論

本文結(jié)果顯示，觀察組置入和拔除喉罩時HR和MAP 明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后咳嗽、咽喉疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組蘇醒時間和拔除喉罩時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中需要保持足夠深度的肌松。麻醉誘導(dǎo)時，深度肌松可以降低氣管插管或喉罩置入時的刺激，避免血壓劇烈波動；術(shù)中深度肌松有利于維持麻醉過程平穩(wěn)和降低顱內(nèi)壓。深度肌松的優(yōu)點還包括，確保手術(shù)過程中無體動反應(yīng)，特別是彈簧圈填塞動脈瘤時。深度肌松的弊端是可能導(dǎo)致蘇醒延遲與增加術(shù)后殘余作用的風(fēng)險。近年來，新型肌松劑拮抗劑舒更葡糖鈉逐漸進入臨床。研究表明，舒更葡糖鈉可以迅速逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨或維庫溴銨的肌松作用，明顯縮短蘇醒時間和降低術(shù)后肌松殘余作用的發(fā)生率[4，5]。也有研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤介入治療中，使用舒更葡糖鈉可以縮短自主呼吸、睜眼和拔管時間[3]。舒更葡糖鈉可以完全逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的肌肉松弛作用，促進術(shù)后蘇醒和恢復(fù)，也利于病人自主配合術(shù)后影像學(xué)檢查[6]。

氣管插管麻醉是早期顱內(nèi)動脈瘤介入治療時常用麻醉方式。氣管插管雖然可以良好控制氣道，但是會在插管和拔管過程中引起明顯應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓劇烈波動。有資料顯示，氣管插管在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中引起顱內(nèi)動脈瘤意外破裂的發(fā)生率在1%～2%。喉罩作為一種聲門上氣道工具，不僅具有良好的氣道密閉性，還可以避免直接刺激氣管和聲門造成的應(yīng)激。研究表明，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中使用喉罩麻醉，不僅可以減少麻醉藥物用量，還能實現(xiàn)良好的麻醉效果和維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[7～9]。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)，應(yīng)用喉罩麻醉聯(lián)合舒更葡糖鈉，安全且效果確切，可以維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，縮短蘇醒和拔除喉罩時間，同時能減少常見不良反應(yīng)。